李詩(shī)陽(yáng)　王日興　呂有凱　林芳崇　馮奇桃

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院急診科，海南　?？凇?70311)

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)急性重癥胰腺炎患者炎性因子水平的影響及臨床意義

李詩(shī)陽(yáng)王日興呂有凱林芳崇馮奇桃

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院急診科，海南?？?70311)

〔摘要〕目的探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)急性重癥胰腺炎患者炎性因子水平、細(xì)胞免疫功能的影響。方法130例重癥胰腺炎患者根據(jù)不同營(yíng)養(yǎng)治療方式分為觀察組74例，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，對(duì)照組56例給予早期腸外營(yíng)養(yǎng)治療，治療7 d后比較兩組炎性因子水平、細(xì)胞免疫功能及臨床癥狀改善情況。結(jié)果觀察組住院時(shí)間、住院費(fèi)用均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；治療后第3、7天，觀察組腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-1β、IL-6、IL-8、IL-10、內(nèi)毒素水平均明顯低于對(duì)照組，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明顯高于對(duì)照組，CD8+明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組急性生理與慢性健康(APACHE-Ⅱ)評(píng)分、腸功能恢復(fù)時(shí)間、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)改善時(shí)間、多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生率和胰腺及胰周感染率均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療有效減少了重癥胰腺炎患者體內(nèi)炎癥細(xì)胞因子的分泌，提高了免疫功能，降低全身炎性反應(yīng)及繼發(fā)感染，改善了患者全身狀況。

〔關(guān)鍵詞〕重癥胰腺炎；早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腸外營(yíng)養(yǎng)；內(nèi)毒素；炎性因子；免疫功能

急性重癥胰腺炎是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)常見(jiàn)的一種急腹癥，既造成胰腺局部嚴(yán)重?fù)p害，而且隨著病情發(fā)展，又會(huì)造成機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)、臟器官發(fā)生病理變化，具有并發(fā)癥多、病情進(jìn)展快、致死率高等特點(diǎn)〔1〕。急性重癥胰腺炎病情兇險(xiǎn)，目前主要以綜合保守治療為主，其中營(yíng)養(yǎng)支持治療是重要環(huán)節(jié)。臨床相關(guān)研究顯示，有效的營(yíng)養(yǎng)支持治療可以顯著改善老年急性重癥胰腺炎患者全身狀況及預(yù)后，降低致死率〔2〕。本研究分析不同營(yíng)養(yǎng)治療方式對(duì)急性重癥胰腺炎患者炎性因子水平、細(xì)胞免疫功能的影響。

1資料與方法

1.1一般資料2010年8月至2013年12月我院130例重癥胰腺炎患者，均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為首次發(fā)病，且發(fā)病48 h內(nèi)入院；②急性生理與慢性健康(APACHE)Ⅱ評(píng)分8～18分；③無(wú)精神或者智力障礙；④均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①自身免疫性、妊娠性、梗阻性膽源性胰腺炎；②合并免疫系統(tǒng)疾病、慢性感染性疾??；③合并其他對(duì)炎性因子、T細(xì)胞亞群有明顯影響的疾病。隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組74例和對(duì)照組56例，兩組性別、年齡、病情差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2方法兩組入院后均給予標(biāo)準(zhǔn)治療，包括胃腸減壓、控制飲食、抑酸、液體復(fù)蘇、補(bǔ)充血容量、胰酶分泌抑制、抗生素、解痙止痛及維持水電解質(zhì)平衡等。病情基本穩(wěn)定后給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。治療前行腹部X線、CT等檢查，確定鼻空腸管放置位置。觀察組給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，在胃鏡輔助下將螺旋型鼻空腸管放置于屈氏韌帶下20～30 cm處空腸內(nèi)，第1天輸注等滲鹽水500 ml，以促進(jìn)腸道蠕動(dòng)和適應(yīng)腸道，第2天輸注等滲鹽水、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，商品名：百普力)各500 ml，并給予L谷氨酰胺呱侖酸鈉顆?？诜?次/d，每次0.67 g，第3天逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液的輸注量，最大不超過(guò)15 000 ml，共治療7～10 d，病情穩(wěn)定后逐漸過(guò)渡至經(jīng)口進(jìn)食。對(duì)照組給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，將微量元素制劑、胰島素、10%氯化鈉、10%氯化鉀、腸溶性維生素、水溶性維生素、脂肪乳劑、氨基酸溶液、葡萄糖等將各種營(yíng)養(yǎng)成分3 L混合液，經(jīng)中心靜脈均勻輸注；同時(shí)L谷氨酰胺呱侖酸鈉顆?？诜?，3次/d，每次0.67 g；治療7～10 d，病情穩(wěn)定后逐漸過(guò)渡至經(jīng)口進(jìn)食。

表1　兩組患者一般資料比較±s)

1.3檢測(cè)方法于治療前、治療后第3、7天抽取患者靜脈血5 ml，離心后待檢。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-1β、IL-6、IL-8、IL-10水平，采用鱟試驗(yàn)基質(zhì)偶氮顯色法檢測(cè)患者內(nèi)毒素水平，試劑盒均購(gòu)于北京百晶生物技術(shù)有限公司，均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作；T細(xì)胞亞群水平采用流式細(xì)胞技術(shù)進(jìn)行檢測(cè)，將懸液置于流式細(xì)胞儀獲取通道,當(dāng)每管獲取1萬(wàn)個(gè)細(xì)胞后采用Cellquset軟件進(jìn)行分析計(jì)算CD3+、CD4+、CD8+的百分率和CD4+/CD8+比值。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：①心率>90次/min；②體溫<36℃或者>38℃；③白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L或>12×109/L；④二氧化碳分壓<32 mmHg；呼吸頻率>20次/min。治療期間監(jiān)測(cè)患者上述指標(biāo)，3項(xiàng)及以上指標(biāo)好轉(zhuǎn)即SIRS改善。多器官功能障礙綜合征(MODS)診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)休克，意識(shí)昏迷或嗜睡，哥斯拉昏迷評(píng)分<9分，血壓<80 mmHg，氧合指數(shù)<300 mmHg，血小板計(jì)數(shù)<120×109/L，血肌酐濃度>106.08 μmol/L，總膽紅素>0.21 μmol/L，腸鳴音消失或減弱，無(wú)自主排便。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較觀察組住院時(shí)間、住院費(fèi)用均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.2兩組治療前后炎性因子和內(nèi)毒素水平比較治療后兩組TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10、內(nèi)毒素水平均低于治療前(P<0.05)；觀察組第3、7天TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10、內(nèi)毒素水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3兩組治療前后細(xì)胞免疫功能比較治療后兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于治療前，CD8+低于治療前(P<0.05)；治療后第3、7天，觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于對(duì)照組，CD8+低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.4兩組臨床癥狀改善情況比較觀察組APACHE-Ⅱ評(píng)分、腸功能恢復(fù)時(shí)間、SIRS改善時(shí)間、MODS發(fā)生率和胰腺及胰周感染率均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表2　兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較±s)

表3　兩組患者治療前后炎性因子和和內(nèi)毒素水平比較±s)

與治療前比較：1)P<0.05；與對(duì)照組比較：2)P<0.05；表4同

表4　兩組治療前后細(xì)胞免疫功能比較±s)

表5　兩組臨床癥狀改善情況比較±s)

3討論

老年患者器代償機(jī)能減退，儲(chǔ)備功能不足，早期臨床表現(xiàn)不典型，早期診斷困難、治療復(fù)雜、預(yù)后多為不良。在重癥急性胰腺炎的治療中，營(yíng)養(yǎng)支持的臨床價(jià)值已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可〔5〕。越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，體外營(yíng)養(yǎng)支持雖然可以滿足重癥急性胰腺炎高代謝的需求，但是對(duì)胰液、胃酸分泌并無(wú)明顯促進(jìn)作用，而且長(zhǎng)時(shí)間禁食造成腸屏障功能受到損害，加快了腸黏膜萎縮，造成內(nèi)毒素或腸源性細(xì)菌發(fā)生移位，既加重或誘發(fā)MODS，還可能會(huì)引起胰腺感染，甚至導(dǎo)致患者死亡〔6〕。

國(guó)外研究顯示〔7〕，在空腸處進(jìn)行要素膳營(yíng)養(yǎng)支持，避免了胰腺十二指腸、胃相、頭相分泌。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明〔8〕，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可減輕重癥急性胰腺炎大鼠模型內(nèi)毒素和細(xì)菌移位，有效維持了腸屏障功能。臨床相關(guān)研究顯示〔9〕，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以維持重癥急性胰腺炎患者腸道內(nèi)膜正常組織結(jié)構(gòu)，使得腸道內(nèi)菌群可以正常生長(zhǎng)，減輕了腸屏障功能受到的損害，促進(jìn)了胃腸道激素、消化液的分泌，腸蠕動(dòng)加快，增強(qiáng)腸道防御能力。本研究表明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療效果優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，顯著改善重癥急性胰腺炎患者全身狀況，減少了患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用；與臨床研究結(jié)果基本一致〔10〕。

臨床研究顯示〔11〕，在重癥急性胰腺炎發(fā)展過(guò)程中炎癥因子起著重要的促進(jìn)作用。毒素或者肺炎病原體通過(guò)不同途徑將單核巨噬細(xì)胞激活，造成內(nèi)毒素大量產(chǎn)生，而內(nèi)毒素又不斷與某些受體結(jié)合，從而將炎性介質(zhì)激活，使得TNF-α、IL-1β、IL-6等大量合成與釋放，造成炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈失控，使得機(jī)體抗炎反應(yīng)和促炎反應(yīng)之間的平衡性失調(diào)，若不及時(shí)控制炎癥反應(yīng)和感染，有可能引起患者出現(xiàn)臟器衰竭〔12〕。本文中早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療顯著減輕重癥急性胰腺炎患者急性期炎癥反應(yīng)，與研究成果較為接近〔13〕。主要原因可能為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持維持了腸屏障功能，有利于減少內(nèi)毒素吸收，從而緩和了重癥急性胰腺炎患者急性期炎癥反應(yīng)；同時(shí)也與內(nèi)毒素和細(xì)菌移位減少有關(guān)，避免了炎性細(xì)胞因子的合成與分泌〔14〕。T細(xì)胞亞群是人體免疫系統(tǒng)重要組成部分，當(dāng)受到手術(shù)、外傷、疾病等應(yīng)激性刺激時(shí)，T細(xì)胞亞群容易出現(xiàn)紊亂，從而導(dǎo)致免疫功能下降。臨床研究顯示〔15〕，當(dāng)機(jī)體CD3+、CD4+百分率和CD4+/CD8+的比值下降時(shí)，表明機(jī)體此時(shí)處于免疫抑制狀態(tài)，而當(dāng)CD3+、CD4+百分率和CD4+/CD8+的比值升高時(shí)，表明機(jī)體免疫功能增強(qiáng)，而且加快了B細(xì)胞的分化與活化，使得體液免疫明顯增強(qiáng)。因此，在重癥急性胰腺炎患者治療期間對(duì)T細(xì)胞亞群水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)患者治療效果及預(yù)后評(píng)價(jià)有重要作用。

綜上，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療有效減少了老年重癥胰腺炎患者體內(nèi)炎癥細(xì)胞因子的分泌，提高了免疫功能，降低全身炎性反應(yīng)及繼發(fā)感染，改善了患者全身狀況。隨后研究應(yīng)當(dāng)對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的配置、支持治療時(shí)機(jī)及方法等進(jìn)行深入探究，從而為改善重癥胰腺炎患者預(yù)后提供更完善營(yíng)養(yǎng)支持治療方案。

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〔2014-12-17修回〕

(編輯苑云杰)

基金項(xiàng)目：海南省科學(xué)技術(shù)廳科技項(xiàng)目(No.20158316)

〔中圖分類號(hào)〕R576

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)10-2429-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.10.054

第一作者：李詩(shī)陽(yáng)(1968-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事消化道疾病研究。