袁鶴鳴　張　妍　夏亞斌　胡明華

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽　蕪湖　241000)

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)治療高齡膽總管結(jié)石的臨床療效及對(duì)血清糖類抗原19-9水平的影響

袁鶴鳴張妍夏亞斌1胡明華2

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽蕪湖241000)

〔摘要〕目的探討經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)治療高齡膽總管結(jié)石的臨床療效及對(duì)血清糖類抗原(CA)19-9水平的影響。方法選取2013年1月至2015年1月來該院消化內(nèi)科及肝膽外科就診的高齡膽總管結(jié)石患者172例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字計(jì)數(shù)法分成觀察組(ERCP術(shù))和對(duì)照組(常規(guī)肝膽外科手術(shù))各86例。比較兩組相關(guān)臨床指標(biāo)、炎癥指標(biāo)、CA19-9水平以及取石成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間、腹痛的緩解時(shí)間、黃疸消退時(shí)間、抗感染治療的時(shí)間以及住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組(均P<0.05)；兩組患者術(shù)后腫瘤壞死因子(TNF)-α、白介素(IL)-1及IL-6水平均顯著上升，CA19-9水平顯著下降，且觀察組以上指標(biāo)變化更明顯(均P<0.05)；兩組患者取石成功率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論ERCP治療高齡膽總管結(jié)石患者的臨床療效顯著，術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥更少，安全性高，且可有效降低血清CA19-9的水平，值得推廣。

〔關(guān)鍵詞〕內(nèi)鏡；ERCP；高齡；膽總管結(jié)石；血清糖類抗原19-9

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)為目前治療膽總管結(jié)石的新型微創(chuàng)手術(shù)方式，操作簡(jiǎn)單且療效確切〔1〕。糖類抗原(CA)19-9作為腫瘤典型標(biāo)志物，常被用作評(píng)估消化道腫瘤臨床診斷和預(yù)后〔2〕。但近期研究發(fā)現(xiàn)，CA19-9同時(shí)還屬于炎性標(biāo)志物，消化系統(tǒng)部分良性疾病同樣表現(xiàn)出CA19-9水平升高，特別是膽總管結(jié)石患者類型疾病〔3〕。本文旨在研究ERCP治療高齡膽總管結(jié)石的臨床療效及對(duì)血清CA19-9水平的影響。

1資料和方法

1.1臨床資料選取2013年1月至2015年1月我院消化內(nèi)科及肝膽外科就診的高齡膽總管結(jié)石患者172例，均符合膽總管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男90例，女82例；年齡62～80〔平均(67.5±6.2)〕歲。以數(shù)字計(jì)數(shù)法隨機(jī)分成觀察組(給予ERCP術(shù)式)和對(duì)照組(常規(guī)肝膽外科手術(shù))，每組86例。其中觀察組男46例，女40例；年齡63～80〔平均(67.8±6.7)〕歲；結(jié)石直徑(2.34±0.12)cm；結(jié)石數(shù)目(2.61±0.45)個(gè)。對(duì)照組男48例，女38例；年齡62～79〔平均(67.1±6.0)〕歲；結(jié)石直徑(2.29±0.13)cm；結(jié)石數(shù)目(2.58±0.37)個(gè)。兩組患者性別、年齡以及臨床癥狀等對(duì)比均無顯著性差異(P>0.05)。

1.2研究方法對(duì)照組給予常規(guī)肝膽外科手術(shù)治療：為患者進(jìn)行全身麻醉，并建立人工氣腹，選定置入點(diǎn)并將套管以及腔鏡手術(shù)相應(yīng)器械置入體內(nèi)。通過手術(shù)器械使膽總管手術(shù)視野得到充分暴露，并根據(jù)穿刺后所抽得膽汁確定該位置為膽總管，再對(duì)膽總管進(jìn)行剪開操作。通過取石鉗或者取石網(wǎng)將結(jié)石取凈，最后放置T管并進(jìn)行縫合操作。留置引流管，并給予抗感染以及止血等相關(guān)治療。觀察組給予ERCP術(shù)治療：術(shù)前常規(guī)注射鹽酸哌替啶50 mg，地西泮10 mg，654～1 110 mg，將十二指腸鏡順患者口腔插入，依次入胃及十二指腸，并在降段內(nèi)側(cè)尋找大乳頭。按照導(dǎo)絲引導(dǎo)，借助拉式切開刀對(duì)膽管進(jìn)行超選插管，并填充造影劑。通過造影技術(shù)確定結(jié)石所在位置、具體大小和數(shù)目等，酌情進(jìn)行乳頭切開。在放射線輔助檢測(cè)條件下，應(yīng)用內(nèi)鏡下放置取石網(wǎng)取出結(jié)石。如存在小顆粒結(jié)石過多情況，則可通過取石球囊進(jìn)行拖取，而結(jié)石過大則可考慮先碎石再取出方法。應(yīng)用內(nèi)鏡下放置鼻膽引流管進(jìn)行引流，術(shù)后24 h內(nèi)需禁食水〔2〕。

1.3觀察指標(biāo)術(shù)前術(shù)后抽取患者外周血10 ml，并采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者腫瘤壞死因子(TNF)-α、白介素(IL)-1、IL-6，采用電化學(xué)發(fā)光發(fā)檢測(cè)CA19-9水平。比較兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)以及取石成功率及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較觀察組手術(shù)時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、黃疸消退時(shí)間、抗感染治療時(shí)間以及住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組(均P<0.05)。見表1。

2.2兩組實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)比較兩組術(shù)前TNF-α、IL-1、IL-6及CA19-9 水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后TNF-α、IL-1及IL-6水平均顯著高于術(shù)前，CA19-9水平顯著低于術(shù)前(P<0.05)。術(shù)后觀察組TNF-α、IL-1、IL-6及CA19-9水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組取石成功率及并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組的取石成功率(97.67%，84例)與對(duì)照組(95.35%，82例)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率(2.33%，感染2例)顯著低于對(duì)照組的25.58%(殘留結(jié)石6例，穿刺口周圍積液10例，感染6例)(P<0.05)。

表1　兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

表2　兩組實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)的比較

與術(shù)前比較：1)P<0.05

3討論

利用ERCP等術(shù)式對(duì)膽總管結(jié)石進(jìn)行治療是臨床重要的治療方案，此種術(shù)式具有創(chuàng)傷較小、取石效率較高以及并發(fā)癥較少等特點(diǎn)。但國內(nèi)外報(bào)道較少涉及關(guān)于高齡患者經(jīng)ERCP治療的療效情況〔4〕。CA19-9最初是自大腸癌組織內(nèi)分離的神經(jīng)節(jié)苷脂類物質(zhì)，其在血清中常以糖蛋白的形式存在。目前已將CA19-9作為腫瘤標(biāo)志物，用于對(duì)消化道腫瘤的臨床診斷與療效評(píng)價(jià)中。研究結(jié)果顯示，在部分消化道的良性病變中，CA19-9亦存在一定程度的水平升高〔5〕。

本研究結(jié)果與Soh等〔6〕的報(bào)道一致，提示兩種手術(shù)方案均可獲得較好的取石結(jié)果。但觀察組應(yīng)用的ERCP方案能夠更好地緩解高齡患者的臨床癥狀，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，并促進(jìn)其快速康復(fù)。分析原因，筆者認(rèn)為這可能是因?yàn)镋RCP術(shù)式由十二指腸鏡通過十二指腸的乳頭開口后再進(jìn)入高齡患者的膽管，只需在乳頭括約肌位置按膽總管結(jié)石大小設(shè)計(jì)對(duì)應(yīng)切口即可將結(jié)石取出，并可解除梗阻，存在微創(chuàng)及高效等優(yōu)點(diǎn)〔7〕。此種手術(shù)方便快速，且取石的成功率較高，可快速緩解高齡患者的臨床癥狀，有效降低各類并發(fā)癥的產(chǎn)生，促進(jìn)其術(shù)后機(jī)體功能的快速恢復(fù)。本研究結(jié)果還符合Lin等〔8〕的報(bào)道結(jié)果，提示ERCP術(shù)式能夠降低高齡患者機(jī)體的炎癥水平，并促進(jìn)CA19-9水平發(fā)生更明顯的下降。原因可能在于TNF-α是機(jī)體發(fā)生創(chuàng)傷后短期內(nèi)即可產(chǎn)生變化的炎癥因子，其不僅能直接介導(dǎo)相應(yīng)的炎癥反應(yīng)，還可參與到炎癥介質(zhì)相應(yīng)的募集作用中，而IL-1及IL-6均為直接參與機(jī)體損傷過程的炎癥因子。由于兩種手術(shù)均會(huì)一定程度地?fù)p傷患者的機(jī)體，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，因此術(shù)后TNF-α、IL-1及IL-6水平均較術(shù)前明顯上升，但ERCP術(shù)式對(duì)高齡患者造成的損傷較小，產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)相對(duì)較弱，因此TNF-α、IL-1及IL-6在接受ERCP術(shù)式的高齡患者機(jī)體中上升的幅度更小，較對(duì)照組明顯更低。而CA19-9術(shù)前水平上升，術(shù)后下降的機(jī)制在于膽總管結(jié)石導(dǎo)致過高膽道壓力不斷刺激高齡患者的膽管細(xì)胞形成CA19-9，同時(shí)膽道炎癥可刺激上皮增生，致使能夠分泌CA19-9的相關(guān)細(xì)胞數(shù)目增多。經(jīng)過手術(shù)后，膽道結(jié)石及炎癥逐漸消退，患者的膽管細(xì)胞得到恢復(fù)，因此CA19-9水平也逐漸下降。但與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后存在的炎癥反應(yīng)更弱，因此CA19-9水平較對(duì)照組更低。此外，Snauwaert等〔9〕亦有類似的報(bào)道結(jié)果可以進(jìn)行佐證。

4參考文獻(xiàn)

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9Snauwaert C，Laukens P，Dillemans B，etal.Laparoscopy-assisted transgastric endoscopic retrograde cholangiopancreatography in bariatric Roux-en-Y gastric bypass patients〔J〕.Endosc Int Open，2015；3(5)：458-63.

〔2015-06-10修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

基金項(xiàng)目：安徽省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科研課題(No.09A085)

〔中圖分類號(hào)〕R575.6+2

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)10-2427-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.10.053

1皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胃腸外科

2皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科

第一作者：袁鶴鳴(1968-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事消化系疾病內(nèi)鏡下診治方面的研究。