吳　宏　孫立娟　呂　斌　趙　彤　李艷華　王　倩

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院內(nèi)分泌科，吉林　長(zhǎng)春　130033)

高血糖高滲狀態(tài)和糖尿病酮癥酸中毒伴血鈉增高時(shí)皮質(zhì)醇的變化

吳宏孫立娟呂斌趙彤1李艷華王倩

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院內(nèi)分泌科，吉林長(zhǎng)春130033)

〔摘要〕目的探討在高血糖高滲狀態(tài)(HHS)和糖尿病酮癥酸中毒(DKA)伴血鈉增高時(shí)血漿皮質(zhì)醇(F)、血鈉、隨機(jī)血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血漿滲透壓的變化。方法分別測(cè)定HHS和DKA伴血鈉增高癥組8時(shí)、16時(shí)、0時(shí)各時(shí)段血F、血鈉、隨機(jī)血糖、HbA1c、血漿滲透壓的濃度變化以及通過治療后各指標(biāo)恢復(fù)情況。結(jié)果兩組隨機(jī)血糖、HbA1c、血鈉、各時(shí)段F均明顯高于正常，但F節(jié)律均正常，高血糖高滲組滲透壓升高，DKA伴血鈉增高組滲透壓正常；治療后各時(shí)段F、血鈉均可恢復(fù)正常，隨機(jī)血糖、HbA1c均較治療前明顯下降，高血糖高滲組滲透壓恢復(fù)正常。結(jié)論高血糖高滲狀態(tài)和DKA伴血鈉增高時(shí)各時(shí)段F、血鈉、隨機(jī)血糖、HbA1c均明顯升高，但F節(jié)律正常，通過治療后各時(shí)段F水平、血鈉均恢復(fù)正常，血糖較前明顯下降，可與F增多癥進(jìn)行鑒別。

〔關(guān)鍵詞〕糖尿病酮癥酸中毒；皮質(zhì)醇；高血糖高滲狀態(tài)

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)和高血糖高滲狀態(tài)(HHS)是糖尿病嚴(yán)重的急性并發(fā)癥〔1〕。皮質(zhì)醇(F)增多癥無典型向心性肥胖、多血質(zhì)、紫紋、痤瘡、多毛、乏力、浮腫、高血壓等臨床癥狀時(shí)，實(shí)驗(yàn)室檢查提示隨機(jī)血糖、血鈉、各時(shí)段F水平升高；而DKA伴血鈉增高和高血糖高滲狀態(tài)時(shí)，隨機(jī)血糖、血鈉、各時(shí)段F水平也升高，易誤診為F增多癥，兩者需鑒別〔2〕。本實(shí)驗(yàn)擬分析HHS和DKA伴高鈉血癥時(shí)各時(shí)段F、血糖、血鈉、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血漿滲透壓的水平變化。

1資料與方法

1.1一般資料所有受試者均在自愿情況下參與本實(shí)驗(yàn)。隨機(jī)收集2013年1～10月就診于我院門診及住院患者38例。其中DKA伴血鈉增高組20例，其中男11例，女9例。平均年齡(40.2±5.49)歲，體重指數(shù)(BMI)(23.89±1.03)kg/m2。HHS組18例，其中男10例，女8例，平均年齡(41.6±7.40)歲，BMI(23.48±1.51)kg/m2。糖尿病符合1999年WHO公布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。DKA符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)血糖>11 mmol/L伴尿酮及酮血癥，血pH<7.3 mmol/L及(或)血碳酸氫根<15 mmol/L，連續(xù)2次測(cè)血鈉>145 mmol/L。高血糖高滲狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)：血糖達(dá)到或超過33.3 mmol/L，有效血漿滲透壓達(dá)到或超過320 mOsm/L〔有效血漿滲透壓=2×(Na++K+)+血糖〕，連續(xù)2次測(cè)血鈉>145 mmol/L。兩組經(jīng)病史、癥狀、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，排除繼發(fā)性糖尿病、原發(fā)性腎上腺疾病、明顯的精神異常，近半年內(nèi)未服用過影響腎上腺的藥物或食物，無酗酒。女性處于非月經(jīng)期、妊娠期、哺乳期。

1.2方法全部對(duì)象入院后于8：00采靜脈血送檢HbA1c、F，16：00、0：00送檢F；入院后即采血糖、血鈉、血鉀，并計(jì)算滲透壓。血F采用EIMA法〔4〕。檢測(cè)儀器為全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光檢測(cè)儀，同時(shí)采用配套的試劑盒。

1.3治療所有受試者入院后均給予補(bǔ)液，小劑量胰島素靜點(diǎn)，監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量。治療2 w后隨機(jī)采血同時(shí)復(fù)查血鈉、血糖、血鉀，并計(jì)算滲透壓。于8：00采靜脈血送檢HbA1c、F，16：00、0：00送檢F。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

兩組各時(shí)段血F均明顯高于正常，但節(jié)律正常。HHS血糖、HbA1c、血鈉、滲透壓均升高，通過治療后各時(shí)段血皮質(zhì)醇、血鈉、滲透壓均恢復(fù)正常，血糖、HbA1c較前明顯下降(P<0.05)。DKA伴血鈉增高組血糖、HbA1c、血鈉均升高，滲透壓正常。通過治療后各時(shí)段血皮質(zhì)醇、血鈉均恢復(fù)正常，血糖、HbA1c較前明顯下降(P<0.05)，見表1。

表1　兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比±s)

3討論

應(yīng)激是機(jī)體對(duì)有害刺激(應(yīng)激原)做出的綜合性反應(yīng)，在應(yīng)激原的刺激下，機(jī)體通過興奮下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)而產(chǎn)生一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，從而使機(jī)體在特殊情況下增強(qiáng)抵抗力，保持和恢復(fù)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定〔1〕。應(yīng)激時(shí)，交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活，大量?jī)翰璺影贰⑴d奮性氨基酸釋放，造成HPA功能亢進(jìn)，血液中F濃度增高〔2〕。過高的F可通過促進(jìn)脂解，促進(jìn)糖原異生，減少細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取而減弱胰島素的作用，造成或加重胰島素抵抗(IR)，引起糖代謝紊亂。當(dāng)應(yīng)激原消除，神經(jīng)內(nèi)分泌功能可恢復(fù)至應(yīng)激前水平，血糖也可恢復(fù)。

正常情況下，血清鈉和血漿滲透壓保持在一個(gè)很窄的范圍內(nèi)。二者的調(diào)節(jié)是通過丘腦下部的滲透壓感受器、渴感中樞、抗利尿激素和腎臟來完成的〔5〕。當(dāng)血鈉升高后，血漿滲透壓也隨之升高，人體就會(huì)通過一系列調(diào)節(jié)功能進(jìn)行調(diào)節(jié)。丘腦下部的滲透壓感受器會(huì)感知。一方面通過垂體后葉增加ADH釋放，減少排尿，增加對(duì)水的重吸收；另一方面通過渴感中樞使人產(chǎn)生渴感，從而大量飲水，因此來達(dá)到二者的動(dòng)態(tài)平衡〔3〕。DKA時(shí)患者尿中大量葡萄糖及酮體所造成的滲透性利尿可帶走大量的水和電解質(zhì)，但失水多于失鈉〔6〕。此外酸中毒時(shí)部分患者有嘔吐、腹瀉，亦造成機(jī)體失水多于失鈉，可出現(xiàn)血鈉增高〔7〕。HHS時(shí)脫水程度較DKA嚴(yán)重，可能與HHS起病緩慢，代謝失代償時(shí)間更長(zhǎng)以及老年患者攝水較少、體內(nèi)缺水時(shí)滲透性渴感調(diào)節(jié)和攝水能力較低等原因有關(guān)〔8〕。更嚴(yán)重的脫水、高血糖、高滲透壓進(jìn)一步導(dǎo)致神志改變，使HHS患者攝水更少，加重高血糖、高滲，形成惡性循環(huán)〔9〕。隨著病情的發(fā)展，脫水時(shí)間的延長(zhǎng)，形成血鈉增高。

F增多癥是機(jī)體組織長(zhǎng)期暴露于異常增高糖皮質(zhì)激素引起的一系列癥狀和體征，也稱庫欣綜合征(CS)〔10〕。由于垂體病變導(dǎo)致ACTH過量分泌致病者稱之為庫欣病〔11〕。由于F分泌的增多，導(dǎo)致促腎上腺作用，臨床患者主要表現(xiàn)為向心性肥胖、高血壓、繼發(fā)性糖尿病、紫紋、滿月臉、骨質(zhì)疏松等癥狀，同時(shí)還伴有高血鈉、低血鉀〔12〕。但有時(shí)臨床癥狀不典型時(shí)，需結(jié)合化驗(yàn)結(jié)果、功能試驗(yàn)及影像學(xué)進(jìn)行診斷。在化驗(yàn)結(jié)果方面有時(shí)與DKA和HHS有很多相似之處，不易區(qū)分〔13，14〕。與DKA和HHS比較，它們的共同點(diǎn)是高血糖、高血鈉、血F均升高，不同點(diǎn)：①DKA及HHS伴高鈉血癥時(shí)隨機(jī)血糖明顯高于正常，有時(shí)可達(dá)>33.3 mmol/L，HbA1c也明顯高于正常，而F增多癥時(shí)隨機(jī)血糖輕度升高或僅為糖耐量異常，HbA1c可正?；蜉p度升高；②HHS和DKA伴血鈉增高時(shí)血F水平明顯高于正常，且節(jié)律正常，而F增多癥各時(shí)段血F雖高于正常，但節(jié)律異常；③從影像學(xué)上看，HHS和DKA伴血鈉增高時(shí)腎上腺或垂體影像學(xué)無明顯改變，而F增多癥時(shí)影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)腎上腺或垂體增生、腺瘤、腺癌等；④HHS和DKA伴血鈉增高時(shí)通過治療后復(fù)查各時(shí)段血F、血鈉水平均可恢復(fù)正常水平，而F增多癥如不使用阻滯腎上腺皮質(zhì)激素合成的藥物或手術(shù)治療，不能恢復(fù)正常水平〔15～17〕。因HHS和DKA伴血鈉增高時(shí)隨機(jī)血糖明顯高于正常，不宜口服小劑量地塞米松試驗(yàn)，故不能通過該實(shí)驗(yàn)進(jìn)行鑒別〔18〕。以上為二者的鑒別點(diǎn)，可通過以上分析加以鑒別，指導(dǎo)臨床工作。

4參考文獻(xiàn)

1陳繼芳.急性糖尿病患者的神經(jīng)內(nèi)分泌改變〔J〕.中國中醫(yī)藥咨訊，2010;5(2)：86-7.

2歐珠美朵.糖皮質(zhì)激素及其受體后在應(yīng)激紊亂中的研究進(jìn)展〔J〕.西藏醫(yī)藥雜志，2010;31(2)：28-30.

3黎冕潔，王遠(yuǎn)方.重癥患者高鈉血癥的可能原因及合理治療護(hù)理〔J〕.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013;4(1)：126-7.

4劉毅君，鄒瓊.ICU內(nèi)高鈉血癥病因及治療效果分析〔J〕.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012;9(35)：128-9.

5畢軍軍.高鈉血癥43例原因分析及治療策略〔J〕.山西醫(yī)藥雜志，2010;8(39)：750-1.

6鄧日遠(yuǎn)，蒙碧輝.危重患者皮質(zhì)醇的變化與應(yīng)用〔J〕.內(nèi)科，2010;2(5):40-3.

7賈亞非.20例糖尿病酮癥酸中毒并高血糖高滲狀態(tài)臨床分析〔J〕.河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)，2011;29(3)：178-9.

8?；矍?，張木勛.糖尿病酮癥酸中毒患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與病情相關(guān)性分析〔J〕.內(nèi)科急危重癥雜志，2013;19(1)：23-5.

9姚曄.糖尿病高血糖高滲狀態(tài)的53例臨床分析〔J〕.河南醫(yī)學(xué)研究，2013;4(22)：256-7.

10王敏.31例高血糖高滲狀態(tài)臨床分析〔J〕.包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015;31(8)：35-6.

11楊敬東.皮質(zhì)醇增多癥的診斷分析〔J〕.吉林醫(yī)學(xué)，2009;8(30):1697-8.

12秦衛(wèi)紅.探討皮質(zhì)醇增多癥的臨床表現(xiàn)和內(nèi)分泌檢查的意義〔J〕.中國醫(yī)藥指南，2011;7(9)：279-80.

13Peeters B，Boonen E，Langouche L，etal.The HPA axis response to critical illness：New study results with diagnostic and therapeutic implications〔J〕.Mol Cell Endocrinol,2015；408(1)：235-40.

14Vicennati V，Garelli S，Rinaldi E，etal.Cross-talk between adipose tissue and the HPA axis in obesity and overt hypercortisolemic states〔J〕.Horm Mol Biol Clin Investig,2014；17(2)：63-77.

15Widmer IE，Puder JJ，K?nig C，etal.Cortisol response in relation to the severity of stress and illness〔J〕.Clin Endocrinol Metab,2005;90(8):4579-86.

16Vermes I，Beishuizen A，Hampsink RM,etal.Dissociation of plasma adrenocorticotropin and cortisol levels in critically ill patients：possible role of endothelin and atrial natriuretic hormone〔J〕.Clin Endocrinol Metab,1995;80(4):1238-42.

17Marik PE，Annane D.Reduced cortisol metabolism during critical illness〔J〕.N Engl J Med,2013;369(5)：480-1.

18Boonen E，Meersseman P，Vervenne H，etal.Reduced nocturnal ACTH-driven cortisol secretion during critical illness〔J〕.Am J Physiol Endocrinol Metab,2014;306(8E)：883-92.

〔2015-06-10修回〕

(編輯李相軍)

通訊作者：孫立娟(1965-)，女，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事糖尿病及其并發(fā)癥方面的研究。

〔中圖分類號(hào)〕R587

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)10-2384-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.10.032

1吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院超聲科

第一作者：吳宏(1978-)，女，主治醫(yī)師，在讀碩士，主要從事糖尿病的臨床研究。