羅國榮　陳　衛(wèi)　陳　箭

(中南大學(xué)職工醫(yī)院鐵道分院內(nèi)科，湖南　長沙　410075)

大劑量纈沙坦治療老年高血壓合并腎病患者的療效及對腎功能相關(guān)指標、電解質(zhì)的影響

羅國榮陳衛(wèi)陳箭1

(中南大學(xué)職工醫(yī)院鐵道分院內(nèi)科，湖南長沙410075)

〔摘要〕目的探討大劑量纈沙坦治療老年高血壓合并腎病患者的療效及對腎功能相關(guān)指標、電解質(zhì)的影響。方法166例老年高血壓合并腎病患者抽簽分為觀察組(86例)和對照組(80例)，所有納入者先采用纈沙坦80 mg/d導(dǎo)入治療，2 w后對照組繼續(xù)纈沙坦80 mg/d治療；觀察組給予大劑量纈沙坦(160 mg/d)治療。治療3個月觀察血壓控制情況，并比較治療前后腎功能指標〔血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、胱抑素(Cys)-C、血清β2微球蛋白(β2-MG)、尿白蛋白排泄率(UAER)〕及電解質(zhì)〔血鉀(K+)、血鈣(Ca2+)、血氯(Cl-)、血磷(P3+)、血鈉(Na+)〕的變化。結(jié)果治療后觀察組收縮壓、舒張壓，顯著低于對照組(P<0.05)；治療后，兩組腎功能相關(guān)指標BUN、Scr、Cys-C、β2-MG 以及UAER均較治療前明顯改善(P<0.05)，且觀察組改善更明顯，與對照組治療后同期比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療前后血清電解質(zhì)變化均不明顯。結(jié)論大劑量纈沙坦治療老年高血壓合并腎病時控制血壓效果更好，能顯著改善腎功能、保護腎組織，且不引起電解質(zhì)紊亂，臨床可嘗試擴大應(yīng)用。

〔關(guān)鍵詞〕高血壓；慢性腎病；纈沙坦；腎功能；電解質(zhì)

對高血壓合并腎病的患者嚴格控制血壓對延緩心血管疾病和腎功能損害的進展均有積極意義，但選擇何種降壓藥物目前仍沒有定論。血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)是臨床常用的降壓藥物，近年來的研究〔1〕顯示，該類藥物如纈沙坦除穩(wěn)定降壓外存在明顯的腎臟保護作用，但對該藥大劑量應(yīng)用于老年人群尚處于探索階段。本研究旨在探討大劑量纈沙坦對老年高血壓合并腎病患者的療效以及對腎功能、電解質(zhì)的影響。

1資料與方法

1.1一般資料收集2012年9月至2014年8月我科門診及住院治療的老年高血壓合并慢性腎病(CKD)患者，分別符合世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年制定的原發(fā)性高血壓診斷標準和美國腎臟病基金會制定的CKD的診斷標準。納入標準：①年齡≥60周歲；②符合高血壓及CKD診斷標準。排除及脫落標準：①腎動脈狹窄、腫瘤、糖尿病、心力衰竭導(dǎo)致的繼發(fā)性高血壓；②合并嚴重心、肝、腦疾病及造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病以及近期存在泌尿系感染者；③存在認知障礙、智力障礙及精神病患者；④血鉀>5.5 mmol/L，肌酐>221 μmol/L者；⑤既往經(jīng)纈沙坦治療不耐受以及降壓效果差者；⑥未按醫(yī)囑用藥，臨床資料不全者；⑦未簽署知情同意書者。共166例納入研究，抽簽隨機分為觀察組和對照組。觀察組86例，男51例，女35例；年齡60～79〔平均(67.23±9.52)〕歲。對照組80例，其中男49例，女31例；年齡〔平均60～77(67.63±9.46)〕歲。兩組性別、年齡比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情同意，并已簽署知情同意書。

1.2治療方法所有病例先給予纈沙坦(商品名：代文，生產(chǎn)商：北京諾華制藥有限公司，國藥準字：H20040217)導(dǎo)入治療，為期2 w，期間停用其他降壓藥物，纈沙坦使用劑量為80 mg/d。導(dǎo)入期結(jié)束后開始臨床研究，對照組繼續(xù)口服纈沙坦，劑量仍為80 mg/d，1次/d口服；觀察組采用大劑量纈沙坦口服治療，劑量為160 mg/d，分兩次口服。連續(xù)治療3個月，治療期間不使用其他有降壓作用的藥物及腎臟保護藥物，包括中藥制劑。

1.3觀察指標①血壓：采用臺式水銀血壓計測量，均采用右上臂，平靜狀態(tài)下連續(xù)測量3次取平均值，每次間隔5 min。治療前后至少各檢測1次。②腎功能相關(guān)指標：血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、胱抑素(Cys)-C、血清β2微球蛋白(β2-MG)以及尿白蛋白排泄率(UAER)。治療前后至少各檢測1次。③電解質(zhì)：包括血鉀(K+)、血鈣(Ca2+)、血氯(Cl-)、血磷(P+)、血鈉(Na+)。治療前后至少各檢測1次。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)的組間比較行t檢驗、χ2檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后血壓比較 治療過程中，觀察組2例因頻繁咳嗽不能耐受退出，對照組1例頻繁咳嗽不能耐受退出，均未出現(xiàn)血壓異常偏低者。治療前，兩患者收縮壓、舒張壓比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；治療后，兩組收縮壓、舒張壓均較治療前明顯下降(P<0.05)，且觀察組下降更明顯，與對照組治療后同期比較差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1　兩組治療前后血壓比較

與本組治療前比較:1)P<0.05；與對照組比較:2)P<0.05；下表同

2.2兩組治療前后腎功能相關(guān)指標比較治療前，兩組BUN、Scr、Cys-C、β2-MG 以及UAER比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組上述各指標均較治療前明顯改善(P<0.05)，且觀察組改善更明顯，與對照組治療后同期比較差異顯著(P<0.05)。見表2。

2.3兩組治療前后電解質(zhì)水平比較治療前，兩組電解質(zhì)指標K+、Cl-、P+、 Ca2+、Na+比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；治療后，兩組上述指標與治療前比較變化不明顯(P>0.05)，治療后比較也無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表2　兩組治療前后腎功能相關(guān)指標比較±s)

表3　兩組治療前后電解質(zhì)變化比較

3討論

在高血壓合并CKD中，控制血壓是主要的治療措施之一，通過血壓的有效控制，不單可以減少高血壓引起的各種并發(fā)癥，同時腎臟壓力也可得以緩解，有助于保護腎單位，延緩腎臟疾病的進展〔2，3〕。ARB是臨床常用的降壓藥，纈沙坦是其中常用的一種，其控制血壓的有效性以為臨床實踐所肯定。近年來的研究〔1〕發(fā)現(xiàn)，該藥除從控制血壓、減輕腎臟壓力起到保護腎臟之外，還通過其他作用機制對腎功能有保護作用，而后者日趨受到臨床醫(yī)師的重視，這也是本課題中大劑量使用纈沙坦治療高血壓合并腎病的研究目的。

纈沙坦控制血壓主要與競爭性結(jié)合血管緊張素Ⅱ受體(AT)有關(guān)，降壓作用對心收縮功能和心率無明顯影響〔4〕，但目前大劑量纈沙坦對血壓控制達標率影響的研究結(jié)果不盡一致。金俊等〔5〕的研究結(jié)果顯示加倍劑量纈沙坦(160 mg/d)對血壓的影響很小，與常用劑量組(80 mg/d)比較，無論是血壓控制達標率還是治療后的血壓均值均無統(tǒng)計學(xué)差異，提示纈沙坦劑量增加到一定程度后并不能持續(xù)產(chǎn)生降壓效果。然而郭風(fēng)玲等〔6〕的研究顯示大劑量纈沙坦使血壓下降的幅度明顯高于常用劑量者，且平均血壓變異度更小，本研究結(jié)果與郭風(fēng)玲等〔6〕的結(jié)果類似。但筆者認為本研究中觀察組控制血壓較好并非只與大劑量纈沙坦AT拮抗作用更強有關(guān)，還應(yīng)與大劑量纈沙坦保護腎功能、改善體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)有關(guān)。

纈沙坦除降壓外的腎臟保護作用以業(yè)界所公認，能夠有效提高腎臟的肌酐清除率和腎小球濾過率，而尤其是在控制蛋白尿(該指標為心血管和腎臟功能的獨立危險因素)方面的作用更為顯著〔7〕。有研究〔8〕在CKD蛋白尿的治療中使用了加倍劑量的纈沙坦，結(jié)果顯示纈沙坦降低蛋白尿的作用隨著劑量的增加而增強，這意味著該藥腎臟保護作用與劑量呈一定程度的正相關(guān)，而本研究與靳芬等〔9〕的研究一致。

控制血壓和保護腎臟是相輔相成的，良好的控制血壓有助于保護腎功能，而腎功能得到更好的保護后也有利于維持血壓的平穩(wěn)。CKD時極易出現(xiàn)電解質(zhì)代謝紊亂〔10〕，尤其是血鉀代謝。除腎臟疾病后期易出現(xiàn)高鉀血癥外，纈沙坦的不良作用之一就是引起血鉀增高，而高血鉀可引起心臟驟停導(dǎo)致猝死，后果嚴重。本研究結(jié)果表明大劑量應(yīng)用纈沙坦是安全的。

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〔2015-05-26修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

通訊作者：陳衛(wèi)(1959-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事內(nèi)科相關(guān)疾病的研究。

〔中圖分類號〕R54

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)10-2381-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.10.030

1益陽市人民醫(yī)院藥劑科

第一作者：羅國榮(1959-)，男，主治醫(yī)師，主要從事內(nèi)科相關(guān)疾病的研究。