李寶田　劉喜燦　梅　偉　潘玉林　張懷拴

1)鄭州市骨科醫(yī)院脊柱二科　鄭州　450000　　2)鄭州市中心醫(yī)院老年神經(jīng)內(nèi)科　鄭州　450007

頸椎手術(shù)后并發(fā)腦梗死的特點(diǎn)分析

李寶田1)劉喜燦2)梅偉1)潘玉林1)張懷拴1)

1)鄭州市骨科醫(yī)院脊柱二科鄭州4500002)鄭州市中心醫(yī)院老年神經(jīng)內(nèi)科鄭州450007

【摘要】目的探討頸椎術(shù)后腦梗死發(fā)生的危險(xiǎn)因素及發(fā)病特點(diǎn)。方法回顧分析2010-01-2014-12鄭州市骨科醫(yī)院頸椎退變性疾病手術(shù)病例566例，術(shù)后并發(fā)腦梗死患者28例。分析年齡、手術(shù)方式及基礎(chǔ)疾病對(duì)其并發(fā)癥發(fā)生率的影響，總結(jié)頸椎病術(shù)后發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)因素、發(fā)病特點(diǎn)。結(jié)果高齡及基礎(chǔ)疾病是頸椎術(shù)后并發(fā)腦梗死的危險(xiǎn)因素，手術(shù)方式的選擇與腦梗死發(fā)生率無(wú)相關(guān)性。結(jié)論高齡、合并基礎(chǔ)疾病的患者行頸椎手術(shù)前后應(yīng)高度關(guān)注腦梗死風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】頸椎手術(shù)；腦梗死；危險(xiǎn)因素

頸椎病術(shù)后并發(fā)腦梗死會(huì)嚴(yán)重影響患者預(yù)后，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加病患及家屬經(jīng)濟(jì)、心理負(fù)擔(dān)，部分患者遺留后遺癥，影響生活質(zhì)量，病情嚴(yán)重可危及生命。我們對(duì)頸椎病術(shù)后并發(fā)腦梗死患者的臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)分析，研究頸椎病術(shù)后發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)因素、發(fā)病特點(diǎn)，為預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)其并發(fā)癥提供理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料回顧分析2010-01-2014-12鄭州市骨科醫(yī)院頸椎退變性疾病手術(shù)病例566例，術(shù)后并發(fā)腦梗死28例。術(shù)后1～7 d發(fā)病，先發(fā)癥狀：腦神經(jīng)癥狀(口眼歪斜、伸舌偏屈、飲水嗆咳等)9例，意識(shí)及精神障礙10例，肢體肌力下降7例，失語(yǔ)2例。均行頭顱CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)新發(fā)腦梗病灶，請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診后診斷為腦梗死。

1.2方法分析年齡、手術(shù)方式及基礎(chǔ)疾病對(duì)其并發(fā)癥發(fā)生率的影響，總結(jié)頸椎病術(shù)后發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)因素、發(fā)病特點(diǎn)。按年齡分為21～40歲、41～60歲、≥61歲3組；手術(shù)方式分為頸前路、頸后路及前后路聯(lián)合3種；基礎(chǔ)疾病包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、既往腦梗死史。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用四格表資料χ2檢驗(yàn)進(jìn)行率的比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1不同年齡組并發(fā)腦梗死情況見(jiàn)表1。42～60歲組與≥61歲組比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.320，P=0.038)。

表1　不同年齡組并發(fā)腦梗死情況　[n(%)]

2.2不同術(shù)式病人并發(fā)腦梗死情況見(jiàn)表2。前路及后路組比較，χ2=0.801，P=0.371；前路與前后路比較，χ2=0.164，P=0.686；后路與前后路比較，χ2=0.003，P=0.953；各組之間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2　不同術(shù)式病人并發(fā)腦梗死情況　[n(%)]

2.3合并基礎(chǔ)疾病病人并發(fā)腦梗死情況見(jiàn)表3。0項(xiàng)組與1項(xiàng)組比較，χ2=5.408，P=0.020；0項(xiàng)組與2項(xiàng)組比較，χ2=14.127，P=0.000；0項(xiàng)組與3項(xiàng)組比較，χ2=16.520，P=0.000；0項(xiàng)組與3項(xiàng)組之間比較，χ2=20.604，P=0.000；1項(xiàng)組與2項(xiàng)組比較，χ2=2.259，P=0.133；1項(xiàng)組與3項(xiàng)組比較，χ2=3.230，P=0.072；1項(xiàng)組與4項(xiàng)組比較，χ2=4.515，P=0.034；2項(xiàng)組與3項(xiàng)組比較，χ2=0.087，P=0.768；2項(xiàng)組與4項(xiàng)組比較，χ2=0.590，P=0.442；3項(xiàng)組與4項(xiàng)組比較，χ2=0.258，P=0.612。

表3　合并基礎(chǔ)疾病病人并發(fā)腦梗死情況　[n(%)]

2.4預(yù)后28例患者確診后均轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科治療，14例腦梗死癥狀完全消失，11例殘留不同程度肢體、語(yǔ)言功能障礙，3例癥狀逐漸加重，最終死亡。

3討論

3.1頸椎手術(shù)后并腦梗死的危害頸椎手術(shù)一度被視為骨科高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及技術(shù)的提高，頸椎手術(shù)開(kāi)展越來(lái)越廣泛，已成為骨科常規(guī)手術(shù)。根據(jù)病情特點(diǎn)，頸椎手術(shù)治療方法為頸椎前路手術(shù)、頸椎后路手術(shù)、頸椎前后路聯(lián)合手術(shù)[1]。手術(shù)可解除神經(jīng)根及脊髓壓迫，改善神經(jīng)功能，預(yù)后較好。頸前路常見(jiàn)的并發(fā)癥有脊髓神經(jīng)根損傷、硬脊膜損傷、椎動(dòng)脈損傷、切口內(nèi)血腫、食管損傷、喉返及喉上神經(jīng)損傷等，頸后路常見(jiàn)并發(fā)癥：脊髓及神經(jīng)根損傷、C5神經(jīng)根麻痹、硬膜外血腫形成等[2]。腦梗死不是頸椎手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，一旦發(fā)生，預(yù)后不佳。

3.2頸椎手術(shù)后并腦梗死的危險(xiǎn)因素分析本研究表明，高齡及基礎(chǔ)疾病是頸椎術(shù)后并發(fā)腦梗死的危險(xiǎn)因素，與多數(shù)相關(guān)研究相同[3-4]。隨年齡增加及基礎(chǔ)疾病的存在，并發(fā)腦梗死發(fā)生率增加。手術(shù)方式的選擇與腦梗死發(fā)生率無(wú)相關(guān)性。故高齡患者，合并基礎(chǔ)疾病的患者選擇頸椎手術(shù)時(shí)，術(shù)前應(yīng)更加詳細(xì)評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)將基礎(chǔ)疾病控制在理想范圍內(nèi)。頸椎退變疾病手術(shù)治療為擇期手術(shù)，按照急性腦梗死1～3個(gè)月后擇期手術(shù)的建議[5]，我們建議既往腦梗死病史至少3個(gè)月以上才可選擇頸椎手術(shù)，血糖的控制建議術(shù)前改胰島素，三餐前短效，睡前應(yīng)用中長(zhǎng)效胰島素，將血糖控制在理想水平即空腹的血糖控制為≤7 mmol/L，餐后血糖≤12 mmol/L[6]。術(shù)前血壓需控制在160/100 mmHg以下。在本研究之前，我們?cè)A(yù)想頸前路手術(shù)腦梗死發(fā)生率可能會(huì)高于頸后路，因頸前路手術(shù)中需向外側(cè)牽拉頸部血管鞘，但研究結(jié)果顯示前后路組并無(wú)顯著差別，分析可能原因是，頸前路手術(shù)入路又血管鞘與內(nèi)臟鞘間隙進(jìn)入，并不損傷血管鞘膜，術(shù)中向外側(cè)牽拉幅度也不大，不至于引起血管大的迂曲變形，損傷血管內(nèi)皮的可能性更??；另外，絕大多數(shù)頸椎退變?yōu)橄骂i椎，該段頸動(dòng)脈管腔粗直，粥樣斑塊發(fā)生率低。

3.3頸椎手術(shù)后并腦梗死的診治難點(diǎn)腦梗死的癥狀與頸椎病本身的癥狀及頸椎術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的癥狀有交叉，給頸椎病術(shù)后腦梗死的早期診斷帶來(lái)困難，如術(shù)后肢體肌力下降，醫(yī)生首先考慮的可能是脊髓損傷，可能是血腫壓迫脊髓，容易忽略腦梗死。我們認(rèn)為，應(yīng)提高對(duì)頸椎病術(shù)后并發(fā)腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)，臨床出現(xiàn)可疑癥狀時(shí)應(yīng)盡早行頭顱CT或MRI檢查，有條件的醫(yī)院應(yīng)以頭顱MRI檢查為首選。請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診也可提高該疾病的早期診斷率。頸椎術(shù)后腦梗死的治療同樣風(fēng)險(xiǎn)較大，治療方法選擇也較困難。按照中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014[7]中推薦的改善腦循環(huán)措施中，溶栓對(duì)于本組病人為禁忌證，抗血小板及抗凝、降纖等治療均有增加傷口內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，頸前路傷口內(nèi)血腫可引起氣管阻塞窒息，后路傷口內(nèi)血腫可能引起脊髓壓迫，均為嚴(yán)重并發(fā)癥，故頸椎病術(shù)后腦梗死治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察患者術(shù)區(qū)情況，需神經(jīng)內(nèi)科及骨科醫(yī)師通力協(xié)作。

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(收稿 2015-06-10)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R619

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)11-0103-02