楊玉濤　紀(jì)　紅　劉　穎

河北保定市蠡縣醫(yī)院　保定　071400

不同麻醉方法對自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響分析

楊玉濤紀(jì)紅劉穎

河北保定市蠡縣醫(yī)院保定071400

【摘要】目的探討兩種不同的麻醉方式對自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響。方法選取80例進(jìn)行子宮切除的患者，隨機(jī)分成2組，分別為甲組(靜脈復(fù)合麻醉40例)、乙組(硬膜外麻醉+靜脈復(fù)合麻醉40例)，所有患者均為ASAⅠ～Ⅱ級。分別在麻醉前(T1)、麻醉誘導(dǎo)后的20 min、(T2)、切皮后的1 min(T3)、子宮牽拉時(T4)、手術(shù)結(jié)束時(T5)心率變異性(HRV)變化。結(jié)果在麻醉前2組各指標(biāo)間比較(P>0.05)；在麻醉后有以下變化：(1)MAP與T1比較，乙組患者在T4時下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，甲組患者在T2時下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，其他各時間點比較(P>0.05)；(2)HRV與T1比較，乙組患者LF/HF比值在T4時有所升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，HF、LF在T5時下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其他時間點LF/HF、HF、LF差異均不明顯(P>0.05)；甲組患者在各時間點(T1除外)時LF/HF、HF、LF均有下降(P<0.05)，LF/HF在T5時升高(P<0.05)，HF、LF仍低于T1(P<0.01)；(3)HR與T1比較，乙組差異不明顯(P>0.05)，甲組在T2時下降(P<0.05)，T5時升高(P<0.05)。結(jié)論使用單純的靜脈復(fù)合麻醉和使用硬膜外麻醉+靜脈復(fù)合麻醉均能抑制HRV，靜脈復(fù)合麻醉對LF、HF的抑制較強，交感/迷走神經(jīng)的張力偏向副交感神經(jīng)優(yōu)勢方向轉(zhuǎn)移，影響自主神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定性；但硬膜外麻醉+靜脈復(fù)合麻醉對HRV的影響相對較小，交感/迷走神經(jīng)的張力偏向交感神經(jīng)優(yōu)勢方向轉(zhuǎn)移。

【關(guān)鍵詞】不同麻醉方法；自主神經(jīng)系統(tǒng)；影響分析

自主神經(jīng)系統(tǒng)在臨床上是一種維持心血管穩(wěn)定的很重要的神經(jīng)調(diào)控系統(tǒng)。研究證明[1-2]，心率變異功率頻譜分析(HRV-PSA)能夠定量、無創(chuàng)傷性反映自主神經(jīng)系統(tǒng)功能[3]。由于麻醉方法的不同，導(dǎo)致自主神經(jīng)張力失去均衡性，心血管系統(tǒng)產(chǎn)生不同的影響結(jié)果。本研究就采用2種不同的麻醉方式分別對80例(各40例)行子宮切除手術(shù)，觀察兩種麻醉方式對心率變異性和自主神經(jīng)系統(tǒng)的穩(wěn)定性影響。

1資料和方法

1.1一般資料選取2014-02—2015-02在我院進(jìn)行治療的80例進(jìn)行子宮切除的患者，隨機(jī)分成2組，分別為甲組(靜脈復(fù)合麻醉)40例、乙組(硬膜外麻醉+靜脈復(fù)合麻醉)40例。所有患者經(jīng)美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級均為ASAⅠ～Ⅱ級。年齡61～83歲，平均(65.2±5.7)歲，體質(zhì)量41～76 kg，平均(53.5±8.3)kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：心血管疾病及自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心電圖異常、肝腎肺功能嚴(yán)重異常、服用過影響心血管系統(tǒng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物患者。本研究均填寫知情通知書。所有患者根據(jù)入院先后的順序隨機(jī)分成2組各40例：甲組(靜脈復(fù)合麻醉)、乙組(硬膜外麻醉+靜脈復(fù)合麻醉)。2組患者在年齡、體質(zhì)量、液體總量、術(shù)中失血總量、尿量及手術(shù)時間方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1　3組術(shù)前一般資料比較±s)

1.2麻醉方法[4-5]所有患者在術(shù)前30 min均給予苯巴比妥0.1 mg和硫酸阿托品0.5 mg肌內(nèi)注射。入室后連接監(jiān)護(hù)儀對ECG、DBP、SBP、MAP、RR及SpO2進(jìn)行檢測。將左側(cè)的肘正中靜脈開發(fā)輸入膠體液或晶體液，然后根據(jù)血壓的波動來調(diào)整輸液的速度。

甲組患者依次給予咪唑安定2 mg、枸櫞酸芬太尼4 μg/kg、異丙酚2.5 μg/mL、順阿曲庫銨7～10 mg靜脈注射，氣管插管后使用機(jī)械來控制通氣，調(diào)整呼吸機(jī)各項指標(biāo)，使呼吸頻率為10～13次/min、吸入氧的濃度為50%～60%，PCO2為35～40 mmHg，麻醉維持用異丙酚1.5～3 μg/mL(效應(yīng)室靶濃度)，根據(jù)患者情況間斷給予0.1 mg芬太尼及2～4 mg的順阿曲庫銨靜脈注射進(jìn)行維持[6-7]；乙組患者首先給予硬膜外麻醉，做硬膜外穿刺并置管(在L2～3或者L3～4間隙)，成功后給予2%的利多卡因3 mL，如果不出現(xiàn)全脊麻并發(fā)癥，就給予0.894%的羅哌卡因進(jìn)行首量麻醉(劑量：6～10 mL)，將平面控制T8～S4水平，每1.5 h追加3～5 mL的0.894%羅哌卡因，然后給予1～2 mg咪唑安定，1/4～1/2 U氟芬合劑、1.0～1.5 μg/mL異丙酚效應(yīng)室靶濃度進(jìn)行鎮(zhèn)靜，以2～3 L/min的氧流量面罩給氧，所有的患者如果出血量>全身血容量25%或者血紅蛋白(Hb)濃度<80 g/L時輸注紅細(xì)胞(濃縮的)。

1.3心率變異性檢測采用Ⅱ?qū)?lián)(ECG標(biāo)準(zhǔn))的QRS波作為原始信號，以毫秒為單位，應(yīng)用傅立葉轉(zhuǎn)換原理和功率頻譜分析技術(shù)，連續(xù)測定正常心跳(每256次)的R-R間期，分析心率變異的幅度和速度，將心率波動的信號分解成為幅度與頻率不同的周期波動成份。高頻段功率(HFa)，頻段為0.15～0.35 Hz，是迷走神經(jīng)活性指標(biāo)，主要由迷走神經(jīng)張力的調(diào)節(jié)；低頻段功率(LFa)，頻段為0.03～0.15 Hz，主要是反映交感神經(jīng)的活性，由交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)雙重調(diào)節(jié)；LFa/HFa是交感神經(jīng)/迷走神經(jīng)平衡狀態(tài)量化指標(biāo)。

1.4觀察指標(biāo)連接HXD-1性的檢測儀(患者要在安靜10 min后進(jìn)行)，在麻醉前(T1)、麻醉誘導(dǎo)后的20 min、(T2)、切皮后的1 min(T3)、子宮牽拉時(T4)、手術(shù)結(jié)束時(T5)分別檢測無創(chuàng)血壓(MAP)、HRV、心電圖(ECG)，比較2組各指標(biāo)的變化。

2結(jié)果

在麻醉前2組各指標(biāo)間比較(P>0.05)；在麻醉后有以下變化：(1)MAP與T1比較，乙組患者在T4時下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，甲組患者在T2時下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，其他各時間點比較(P>0.05)；(2)HRV與T1比較，乙組患者LF/HF比值在T4時有所升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，HF、LF在T5時下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其他時間點LF/HF、HF、LF差異均不明顯(P>0.05)；甲組患者在各時間點(T1除外)時LF/HF、HF、LF均有下降(P<0.05)，LF/HF在T5時升高(P<0.05)，HF、LF仍低于T1(P<0.01)；(3)HR與T1比較，乙組差異不明顯(P>0.05)，甲組在T2時下降(P<0.05)，T5時升高(P<0.05)。見表2。

表2　2組患者麻醉前后MAP、HP及HRV的變化

注：與乙組比較，**P<0.01，*P<0.05；與麻醉前比較，##P<0.01，#P<0.05

3討論

因心率周期性的變化由中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周化學(xué)感受器、壓力感受器反射所介導(dǎo)，因此目前心率變異性功率頻譜分析用于自主神經(jīng)的評價,能夠提供麻醉對中樞神經(jīng)系統(tǒng)及自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響信息。圍術(shù)期的HRV的分析可以定量的反映出藥物、麻醉及手術(shù)的刺激對迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)的張力、均衡性影響。HFa0.15～0.35 Hz，是迷走神經(jīng)活性指標(biāo)，主要受迷走神經(jīng)張力的調(diào)節(jié)，和呼吸節(jié)律有關(guān)；LFa0.03～0.15 Hz，主要是反映交感神經(jīng)的活性，由交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)雙重調(diào)節(jié)，和心臟的自律性、外周的壓力反射相關(guān)；LFa/HFa是交感神經(jīng)/迷走神經(jīng)平衡狀態(tài)量化指標(biāo)。

有研究顯示[8]，施行椎管內(nèi)的麻醉后，如果患者感覺平面阻滯在T3～T4以上時，心交感活性就降低，副交感活性穩(wěn)定了血流動力學(xué)。本研究顯示，乙組患者在麻醉后，LF/HF比值保持平衡；LF、HF和麻醉前比較，雖處于下降趨勢，但差異無意義；HR、MAP與麻醉前比較，變化不顯著。和李群、李繼昌等[9-10]的研究結(jié)果一致。在一般生理狀態(tài)下，一種活性物質(zhì)升高會伴隨另外一種活性物質(zhì)的抑制，當(dāng)阻滯的平面比心交感神經(jīng)高時，阻斷心交感的傳出通路，致使LF、HF同時受到抑制，這就說明了LF、HF能夠反映副交感、交感神經(jīng)共同的作用。在子宮受牽拉時，乙組患者LF/HF比值升高，MAP降低，和麻醉前比較(P<0.05)，這是因為牽拉內(nèi)臟致使迷走神經(jīng)的活性增加，心率和血壓引起反射性的降低，致使交感神經(jīng)興奮，迷走神經(jīng)受到抑制，表現(xiàn)為HF降低，LF升高，再加上硬膜外麻醉使HF、LF均受到抑制，因此這時LF/HF比值升高，HF比LF降低明顯，交感/迷走神經(jīng)的張力偏向交感神經(jīng)優(yōu)勢方向轉(zhuǎn)移。手術(shù)完畢后，HF、LF和麻醉前比較，均有降低(P<0.05)，LF/HF比值不變。這跟麻醉狀態(tài)下的手術(shù)刺激減弱關(guān)系密切，關(guān)于這方面結(jié)論還需要更多的研究。

綜上所述，使用單純的靜脈復(fù)合麻醉和使用硬膜外麻醉+靜脈復(fù)合麻醉均能抑制HRV，靜脈復(fù)合麻醉對LF、HF的抑制較強，交感/迷走神經(jīng)的張力偏向副交感神經(jīng)優(yōu)勢方向轉(zhuǎn)移，影響自主神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定性；但硬膜外麻醉+靜脈復(fù)合麻醉對HRV的影響相對較小，交感/迷走神經(jīng)的張力偏向交感神經(jīng)優(yōu)勢方向轉(zhuǎn)移。

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(收稿2015-04-20)

【中圖分類號】R614.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)09-0101-02