歐陽(yáng)一彬　莫業(yè)和　胡德獻(xiàn)　馮基高　徐鵬翔　馮昌奮　范旭東

海南省農(nóng)墾總醫(yī)院神經(jīng)外科　海口　570311

探討持續(xù)腰大池腦脊液引流并早期動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)的臨床價(jià)值

歐陽(yáng)一彬莫業(yè)和胡德獻(xiàn)馮基高徐鵬翔馮昌奮范旭東

海南省農(nóng)墾總醫(yī)院神經(jīng)外科海口570311

【摘要】目的探討應(yīng)用持續(xù)腰大池腦脊液引流并早期動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)的臨床價(jià)值。方法本文選取2013-06—2015-06來(lái)我院就診的100例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者為研究對(duì)象。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表的方法將其平均分為2組，即試驗(yàn)組和對(duì)照組。分別采取不同的治療方法對(duì)其進(jìn)行治療，對(duì)照組僅接受早期動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療，試驗(yàn)組患者在早期動(dòng)脈瘤夾閉的基礎(chǔ)上，持續(xù)腰大池腦脊液引流治療，評(píng)價(jià)和比較兩種治療方案的臨床治療效果。結(jié)果2組患者經(jīng)過(guò)治療后，觀察組患者住院期間及出院半年后腦積水發(fā)生率(32.00%)明顯高于對(duì)照組(6.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者經(jīng)過(guò)治療后，手術(shù)側(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)血液流速均明顯下降，觀察組患者M(jìn)CA流速(95.10±20.12)cm/s明顯低于對(duì)照組(116.87±29.99)cm/s，觀察組患者腦血管痙攣發(fā)生率(4.00%)明顯低于對(duì)照組(30.00%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論持續(xù)腰大池腦脊液引流并早期動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血，能使患者的神經(jīng)及意識(shí)得到更快恢復(fù)，在防治腦積水方面具有重要價(jià)值，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】腰大池引流術(shù)；動(dòng)脈瘤；夾閉術(shù)；蛛網(wǎng)膜下腔出血；臨床價(jià)值

蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)的常見(jiàn)病因是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，蛛網(wǎng)膜下腔出血容易導(dǎo)致腦積水，從而造成動(dòng)脈瘤破裂，嚴(yán)重影響患者神經(jīng)功能，甚至危及生命[1]。治療蛛網(wǎng)膜下腔出血，傳統(tǒng)采取動(dòng)脈瘤夾閉，近幾年的臨床資料顯示，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用腰大池腦脊液持續(xù)引流具有一定臨床價(jià)值。為進(jìn)一步探討分析應(yīng)用持續(xù)腰大池腦脊液引流并早期動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)的臨床效果，將2013-06—2015-06在我院確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血的100患者為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1臨床資料將2013-06—2015-06在我院確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血的100患者為研究對(duì)象，年齡36～78歲，平均(40.55±15.12)歲；均為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，以蛛網(wǎng)膜下腔出血為臨床癥狀，主要表現(xiàn)為頭疼、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、意識(shí)障礙等。經(jīng)腦CT、全腦數(shù)字減影血管造影確診蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)，并均由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤引起。本組研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，2組患者在入院前3 d內(nèi)未應(yīng)用其他抗生素類藥物或其他藥物，無(wú)本次治療的禁忌證，對(duì)本組治療方案均已詳細(xì)了解，本人及家屬均同意治療并簽署了知情同意書(shū)。采用隨機(jī)數(shù)字表的方法進(jìn)行分組，對(duì)照組50例，男28例，女22例；年齡36～78歲，平均(40.39±15.61)歲；Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)15例，Ⅳ級(jí)1例，Ⅴ級(jí)1例。觀察組50例，男27例，女23例；年齡36～77歲，平均(40.13±15.03)歲；Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)15例，Ⅳ級(jí)2例，Ⅴ級(jí)0例。2組患者在疾病種類、病情嚴(yán)重程度、病程等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對(duì)照組患者僅接受早期動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療，從翼點(diǎn)入路開(kāi)顱，在顯微鏡下進(jìn)行動(dòng)脈瘤的夾閉，對(duì)于幕上腦室明顯增大的患者，進(jìn)行終板造瘺。試驗(yàn)組在早期動(dòng)脈瘤夾閉的基礎(chǔ)上，持續(xù)腰大池腦脊液引流治療，指導(dǎo)患者側(cè)臥于硬板床，背部與床板垂直，選擇L3～L4、L4～L5椎間隙穿刺，應(yīng)用特制穿刺針穿刺腰大池，斜切口向上利于導(dǎo)向，經(jīng)穿刺針置入引流管，應(yīng)用引流管為AS-E/S腰椎穿刺包引流管(生產(chǎn)廠家：深圳易興達(dá)醫(yī)療器械有限公司)，該引流管內(nèi)徑為0.1 cm，所應(yīng)用引流管為SC-NYFr12導(dǎo)管(生產(chǎn)廠家：山東福瑞達(dá)醫(yī)療器械有限公司)，該引流管內(nèi)徑0.3 cm的軟質(zhì)硅膠管，向頭側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔置入導(dǎo)管8～10 cm，引流通暢后，拔出穿刺針，連接尾帽，鎖定尾帽并封閉。最后進(jìn)行軟管固定，再將軟管沿脊柱方向固定于皮膚，直至肩胛以下，并用打圈膠帶固定。進(jìn)行持續(xù)引流，直至引流液清亮?xí)r，方可拔管直至引流液清亮后，方可拔管。在操作過(guò)程中，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，引流袋每日更換一次，保持引流液液面低于頭部。在整個(gè)治療過(guò)程中，密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征變化情況，重點(diǎn)觀察患者意識(shí)狀態(tài)，一旦發(fā)生異常，及時(shí)采取應(yīng)急措施。保證患者營(yíng)養(yǎng)均衡，水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)2組患者住院期間及出院半年后，腦積水發(fā)生情況。應(yīng)用腦CT進(jìn)行腦積水的診斷，腦積水診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)雙側(cè)側(cè)腦室額角尖端相距>45 mm。(2)第三腦室寬度>6 mm，第四腦室寬度>20 mm。(3)雙側(cè)尾狀核內(nèi)側(cè)相距>25 mm。以上三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，只要有一項(xiàng)滿足，即可診斷為腦積水。

在手術(shù)后7 d，比較2組患者應(yīng)用不同治療方法后手術(shù)側(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)血液流速，評(píng)估腦流量，從而判斷腦血管痙攣的發(fā)生情況。手術(shù)側(cè)大腦中動(dòng)脈血液流速應(yīng)用多普勒超聲檢測(cè)儀進(jìn)行診斷，儀器為DIGI-LEFT型多普勒超聲診斷儀(生產(chǎn)廠家：以色列RIMED公司)，探頭頻率為2 MHz，深度為手術(shù)側(cè)大腦中動(dòng)脈50～60 mm。腦血管痙攣的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]為患者蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀好轉(zhuǎn)后又惡化，出現(xiàn)明顯意識(shí)障礙，血液流速>120 cm/s。

2結(jié)果

2.12組患者腦積水發(fā)生情況比較2組患者經(jīng)過(guò)治療后，觀察組患者住院期間及出院半年后腦積水發(fā)生率(32.00%)明顯高于對(duì)照組(6.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見(jiàn)表1。

表1　2組患者采用不同方法治療后腦積水發(fā)生情況　[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.22組患者治療前后手術(shù)側(cè)大腦中動(dòng)脈血液流速改善情況2組患者經(jīng)過(guò)治療后，手術(shù)側(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)血液流速均明顯下降，觀察組患者M(jìn)CA流速(95.10±20.12)cm/s明顯低于對(duì)照組(116.87±29.99)cm/s，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2　2組患者治療前后手術(shù)側(cè)大腦中

注：對(duì)照組比較，*P<0.05

2.32組治療后腦血管痙攣發(fā)生情況比較經(jīng)過(guò)治療后，觀察組2例患者發(fā)生腦血管痙攣，對(duì)照組15例發(fā)生腦血管痙攣，觀察組腦血管痙攣發(fā)生率(4.00%)明顯低于對(duì)照組(30.00%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見(jiàn)病因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是導(dǎo)致腦水腫的主要原因[4]。對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療原則是夾閉動(dòng)脈瘤，清除血性腦脊液，避免腦水腫的進(jìn)一步發(fā)展，形成腦疝，而危及患者生命。血性腦脊液中紅細(xì)胞進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，在3～5 d內(nèi)即可變性、被吞噬，但膠原細(xì)胞的增加，會(huì)導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔纖維化，造成血性腦脊液吸收緩慢，這是蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水發(fā)生率較高的原因[5]。若能將血性腦脊液及時(shí)排出，不僅有效避免血性腦脊液循環(huán)障礙，而且大大阻斷了腦積水的發(fā)生。在治療過(guò)程中，單一進(jìn)行早期動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)可避免血性腦脊液繼續(xù)流入蛛網(wǎng)膜下腔，通過(guò)自行吸收的途徑將顱內(nèi)血性腦脊液吸收，因此吸收較為緩慢，仍有部分血性液體進(jìn)入蛛網(wǎng)膜，使術(shù)后腦積水發(fā)生率大大增加，治療中存在一定危險(xiǎn)性[6]。針對(duì)單一早期動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的不足，本研究合并應(yīng)用腦脊液引流的方式，在腰大池部位進(jìn)行引流，引出血性腦脊液，有效避免顱內(nèi)壓增高，減少腦積水發(fā)生率，從根本上阻斷了腦積水的發(fā)生，保證了患者的治療安全[7]。本研究顯示，觀察組患者腦積水發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，在緩解患者頭疼的同時(shí)，大大避免了出院后腦積水的發(fā)生，減輕再次入院給患者帶來(lái)的痛苦，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

本研究顯示，對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，行早期動(dòng)脈瘤夾閉聯(lián)合腰大池腦脊液持續(xù)引流后，手術(shù)側(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)血液流速均明顯下降，腦血管痙攣發(fā)生率較低。其中腦血管痙攣是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后的嚴(yán)重并發(fā)癥，是蛛網(wǎng)膜下腔出血致死的主要原因[8]。有研究顯示，腦血管痙攣的發(fā)生率與出血量有密切聯(lián)系，由此可見(jiàn)，清除顱內(nèi)血腫可有效降低腦血管痙攣發(fā)生率，降低患者病死率[9]。手術(shù)側(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)血液流速是反應(yīng)顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的重要指標(biāo)，流速越高，腦血管痙攣發(fā)生率越高，二者呈正相關(guān)聯(lián)系。因此，清除顱內(nèi)血性腦脊液是糾正蛛網(wǎng)膜下腔出血、避免腦水腫的關(guān)鍵，在早期夾閉動(dòng)脈瘤后，給予患者腦大池持續(xù)血性腦脊液引流，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值[10]。

綜上所述，持續(xù)腰大池腦脊液引流并早期動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血，能使患者的神經(jīng)以及意識(shí)得到更快的恢復(fù)，在防治腦積水方面具有重要價(jià)值，值得推廣。

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(收稿2015-04-20)

【中圖分類號(hào)】R743.35

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)09-0099-03