李永生

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院　汕頭　515041

去骨瓣減壓術(shù)在動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中的應(yīng)用

李永生

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院汕頭515041

【摘要】目的探討去骨瓣減壓術(shù)在動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中的應(yīng)用效果。方法選擇2013-08—2014-08我院收治的100例動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，按照患者入院順序分為觀察組和對照組各50例。觀察組采用去骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療，對照組采用開顱手術(shù)治療，比較2組患者術(shù)后恢復(fù)情況及手術(shù)效果、并發(fā)癥等。結(jié)果觀察組總有效率88%，對照組56%，2組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后恢復(fù)情況有所改善，病死率低于對照組；觀察組術(shù)后并發(fā)癥率(18%)較對照組(62%)減少，2組患者在術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血患者采用去骨瓣減壓術(shù)可以有效清除動(dòng)脈瘤、減少術(shù)后并發(fā)癥，患者術(shù)后恢復(fù)效果優(yōu)于開顱手術(shù)患者，進(jìn)而有效改善了治療效果。

【關(guān)鍵詞】去骨瓣減壓；動(dòng)脈瘤；蛛網(wǎng)膜下腔出血；開顱手術(shù)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者局部血管出現(xiàn)異常改變而導(dǎo)致其腦動(dòng)脈壁產(chǎn)生瘤樣突起，40～60歲患者為主要的患病人群，患病率為0.3%～8.0%[1]?；颊唢B內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血的重要原因[2-3]。SAH患者具有高病殘率、高病死率的特點(diǎn)，主要原因可能是因出血后患者顱內(nèi)壓升高，進(jìn)而導(dǎo)致了腦疝、腦血管痙攣及腦積水等并發(fā)癥[4-5]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，對SAH患者的治療有了明顯改善，我院對此進(jìn)行了進(jìn)一步的探討，觀察去骨瓣減壓手術(shù)對SAH患者的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013-08—2014-08我院治療的動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血患者100例，并按照患者入院順序分為觀察組和對照組各50例。觀察組男32例，女18例；平均年齡(47.5±10.7)歲；嗜睡9例，昏睡19例，淺昏迷16例，深昏迷6例；Hunt-HessⅡ級15例，Ⅲ級22例，Ⅳ級9例，Ⅴ級4例。對照組男28例，女22例；平均年齡(48.2±11.1)歲；嗜睡7例，昏睡20例，淺昏迷15例，深昏迷8例；Hunt-HessⅡ級14例，Ⅲ級23例，Ⅳ級11例，Ⅴ級2例。2組性別、年齡、入院狀況及Hunt-Hess分級等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

入院時(shí)，所有患者均經(jīng)顱腦CT檢查證實(shí)存在SAH，進(jìn)一步經(jīng)CTA/DSA/MRA檢查后證實(shí)是動(dòng)脈瘤所致。觀察組頸內(nèi)動(dòng)脈16例，后交通動(dòng)脈20例，前交通動(dòng)脈4例，其他10例；對照組頸內(nèi)動(dòng)脈13例，后交通動(dòng)脈19例，前交通動(dòng)脈7例，其他11例。觀察組2例失語，4例動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，偏癱6例，7例認(rèn)識障礙；對照組1例失語，3例動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，偏癱4例，8例認(rèn)識障礙?；颊邿o其他嚴(yán)重的肝腎等功能性疾病、心臟病、肢體殘疾以及精神疾病等。所有患者均在知情且同意的情況下參加此次研究。

1.2方法對照組采用常規(guī)開顱手術(shù)治療。觀察組采用去骨瓣減壓術(shù)治療，擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，將硬膜剪開后，首先將血腫清除，若無血腫則將側(cè)腦室顳角分離打開，充分減壓，并分離側(cè)裂。術(shù)前對患者腦部CT進(jìn)行仔細(xì)分析，存在血腫者，動(dòng)脈瘤一般靠近動(dòng)脈，如側(cè)裂及顳葉血腫常為中動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤。若患者血腫不明顯，對頸動(dòng)脈、前動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈及中動(dòng)脈等依次進(jìn)行排查。術(shù)后去除患者骨瓣，對硬膜進(jìn)行減張縫合，患者術(shù)后需進(jìn)行穿腰取血性腦脊液進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，以觀察患者恢復(fù)情況。術(shù)后注意患者出血量，并進(jìn)行引流，以緩解其刺激腦血管，進(jìn)而減輕痙攣程度。對患者瞳孔變化、神智意識等生命體征進(jìn)行監(jiān)測。術(shù)后對患者進(jìn)行隨訪，以觀察患者術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥情況。

1.3觀察指標(biāo)術(shù)后對患者進(jìn)行GOS評分，并根據(jù)患者GOS評分判斷其術(shù)后恢復(fù)情況[6]。5分：恢復(fù)良好，患者恢復(fù)到正常生活，或存在輕微的缺陷；4分：輕度殘疾，患者雖有殘疾，但不影響正常生活，在保護(hù)下可進(jìn)行工作；3分：重度殘疾，患者清醒殘疾，日常生活需要人照顧；2分：植物狀態(tài)，患者長期昏迷，去大腦或去皮質(zhì)強(qiáng)直狀態(tài)；1分：患者死亡。對手術(shù)效果進(jìn)行比較[7]：基本治愈：患者體征、癥狀完全消失，未留下后遺癥；顯效：癥狀基本消失，患者肌力有2～3級的提高，生活可以自理；有效：癥狀大部分消失，有后遺癥；無效：死亡或癥狀未改變。

2結(jié)果

2.12組手術(shù)治療效果比較觀察組手術(shù)效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組手術(shù)治療效果比較　[n(%)]

2.22組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較2組術(shù)后恢復(fù)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較　[n(%)]

2.32組術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組術(shù)后出血、腦積水及遲發(fā)性血腫患者明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組術(shù)后并發(fā)癥比較　[n(%)]

3討論

80%以上的SAH由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤導(dǎo)致，而SAH同時(shí)也是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的主要并發(fā)癥，會(huì)造成患者在神經(jīng)功能上的缺陷，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致死亡[8]。90%的患者是在蛛網(wǎng)膜下腔出血后就診而發(fā)現(xiàn)病情，主要表現(xiàn)為頭痛，并伴嘔吐、惡心、神經(jīng)功能障礙、肢體癱瘓等，蛛網(wǎng)膜下腔出血的血液刺激腦血管，血管發(fā)生痙攣引發(fā)組織缺氧缺血，嚴(yán)重者甚至昏迷、死亡[9-10]。臨床治療SAH一般有傳統(tǒng)的開顱手術(shù)、去骨瓣減壓手術(shù)以及血管內(nèi)介入栓塞等，這些方法各有所長。

降低患者ICP可以有效減輕繼發(fā)性腦損傷，并對其惡性循環(huán)發(fā)展有抑制作用，有利于患者顱腦損傷良性轉(zhuǎn)歸。研究表明[11]，去骨瓣減壓對患者ICP有顯著的控制作用，特別是對合并高顱壓STBI患者有積極作用，25%～70%的患者術(shù)后可達(dá)到較好的效果。開顱手術(shù)具有可見性強(qiáng)的特點(diǎn)，但缺點(diǎn)也十分明顯，開顱手術(shù)對患者血管及腦組織的損傷較大，創(chuàng)傷較大，對于高齡或者心肺功能不健全的患者風(fēng)險(xiǎn)較大。而去骨瓣減壓手術(shù)對患者的創(chuàng)傷相對有所減少，且手術(shù)的成功率較高，患者術(shù)后恢復(fù)快。本研究結(jié)果顯示，開顱手術(shù)預(yù)后良好率為66%，而去骨瓣減壓患者的預(yù)后良好率為92%。開顱手術(shù)會(huì)使原損傷小血管或者板障出血因失去填塞效應(yīng)而再次出血，并且喪失了自主調(diào)節(jié)的能力，也有可能出現(xiàn)血管因內(nèi)外壓力差的變化而破裂，進(jìn)而出現(xiàn)遲發(fā)性血腫或出血。去骨瓣減壓術(shù)可以對患者的病情進(jìn)行及時(shí)觀察，對遲發(fā)性血腫可進(jìn)行有效的處理，安全性也得到有效證實(shí)。本文觀察組術(shù)后出血患者3例，較開顱手術(shù)的10例有很好的改善；同時(shí)去骨瓣減壓術(shù)患者遲發(fā)性血腫的幾率減少，并發(fā)癥控制效果較好。去骨瓣減壓時(shí)降低顱內(nèi)壓是尋找動(dòng)脈瘤的關(guān)鍵，腦脊液釋放、血腫的清除均會(huì)使腦組織塌陷變軟，還可減少過分牽拉所導(dǎo)致的不必要傷害。去骨瓣減壓術(shù)常用于外傷和高血壓腦出血治療，降低顱內(nèi)壓，腦灌注增加，進(jìn)而增加了患者腦組織的氧含量，這樣有利于減輕患者血管痙攣，去骨瓣減壓提高了手術(shù)的效果。

綜上，去骨瓣減壓術(shù)可有效減少SAH患者術(shù)后的并發(fā)癥，提高患者預(yù)后，手術(shù)效果十分明顯。研究表明，患者年齡、發(fā)病階段等對去骨瓣減壓手術(shù)結(jié)果均會(huì)帶來影響[12]，應(yīng)進(jìn)一步研究。

4參考文獻(xiàn)

[1]馬朝暉，李貴福，黃勝平，等.288例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的發(fā)病時(shí)間特征及意義探討[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2011，17(10)：1 110-1 111.

[2]簡國慶.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血不同時(shí)機(jī)開顱手術(shù)及血管內(nèi)治療的療效及預(yù)后因素分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17(2)：23-25.

[3]Bühler D，Azghandi S，Schüller K，et al.Effect of decompressive craniectomy on outcome following subarachnoid hemorrhage in mice[J].Stroke，2015，46(3)：819-826.

[4]魯軍體，程龍海，湯祥軍，等.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后急性腦積水的臨床特點(diǎn)和手術(shù)治療效果分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17(6)：35-37.

[5]幸文利，曾春.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的診治分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17(21)：10-11.

[6]張品元，侯凱，王樹軍，等.Ⅳ～Ⅴ級動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的超早期綜合治療(附13例報(bào)告)[J].山東醫(yī)藥，2011，51(19)：13-14.

[7]倪琳琳，吳新民.178例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療[J].江蘇醫(yī)藥，2013，39(24)：3 041-3 042.

[8]李貴福，陳發(fā)軍，朱文燕，等.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血合并急性神經(jīng)源性肺水腫臨床分析[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2012，38(6)：363-366.

[9]Hwang US， Shin HS， Lee SH， et al.Decompressive Surgery in Patients with Poor-grade Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage： Clipping with Simultaneous Decompression Versus Coil Embolization Followed by Decompression[J].J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg，2014，16(3)：254-261.

[10]楊傳軍，夏磊.中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血16例分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39(9)：2 346-2 347.

[11]王帥，盧圣奎，耿少梅，等.重癥大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂手術(shù)治療和內(nèi)科治療近期療效分析(34例報(bào)告)[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2013，39(8)：493-496.

[12]李太平，婁平陽.Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級動(dòng)脈瘤手術(shù)治療體會(huì)[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18(3)：27-29.

(收稿2015-04-20)

The application value of decompressive craniectomy in the treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage

LiYongsheng

TheSecondAffiliatedHospitalofShantouUniversity，Shantou515041，China

【Abstract】Objective To investigate the effect of decompressive craniectomy on patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage (ASH). Methods We chose 100 cases in our hospital from August 2013 to August 2014 as study objects and divided them into observation group and control group based on the order of admission， 50 cases in each group. Decompressive craniectomy was applied to observation group and craniotomy operation was used for control group. Then the situation of postoperative recovery， complications and operation effect of two groups were comparatively analyzed. Results The total efficient rate (88%) in observation group was better than that (56%) in control group， and difference was found between two groups (P<0.05). In addition， the situation of postoperative recovery was improved in the observation group， which had lower mortality relative to the control group； Moreover， as for the complication rate， the observation group (18%) showed the lower rate than the control group (62%). In a word， the two groups indicated statistical differences in terms of the situation of postoperative recovery， complications and operation effect (P<0.05). Conclusion Decompressive craniectomy can effectively remove aneurysm and reduce the postoperative complications， which has better recovery compared with craniectomy operation， thereby effectively improving therapeutic effect.

【Key words】Decompressive craniectomy； Aneurysm； Subarachnoid hemorrhage； Craniotomy operation

【中圖分類號】R743.35

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)09-0010-03