高 薇,周曙光,張和平,張 麟,童鑄廷,謝婷婷,高和平,劉 波,陳 果,陳利春
(1.安徽省婦幼保健院,a.婦科,b.病理科,安徽 合肥 230061;2.安徽省醫(yī)學(xué)會,安徽 合肥 230001;3.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療科,安徽 合肥 230022)
4種全子宮切除術(shù)式的術(shù)中及術(shù)后臨床效果觀察
高薇1a,周曙光1a,張和平1b,張麟2,童鑄廷3,謝婷婷1a,高和平1a,劉波1a,陳果1a,陳利春1a
(1.安徽省婦幼保健院,a.婦科,b.病理科,安徽 合肥230061;2.安徽省醫(yī)學(xué)會,安徽 合肥230001;3.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療科,安徽 合肥230022)
摘要:目的探討4種全子宮切除術(shù)式的臨床效果。方法 選擇患有良性子宮性疾病(非脫垂子宮)有手術(shù)指征的患者200例,分別實施4種不同全子宮切除術(shù)式,其中腹腔鏡下全子宮切除術(shù)(LTH)、陰式全子宮切除術(shù)(TVH)、腹腔鏡輔助下的陰式全子宮切除術(shù)(LAVH)和經(jīng)腹全子宮切除術(shù)(TAH)各50例。通過回顧性分析對各組術(shù)中出血、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后疼痛時間、術(shù)后排氣時間、手術(shù)并發(fā)癥以及術(shù)后性生活基本滿意率等指標進行系統(tǒng)地評價。 結(jié)果術(shù)中出血量TVH組多于其他三組,其中LTH組最少;手術(shù)時間LTH組較其他三組最長; LTH組住院時間最短,而TAH組最長;LTH組術(shù)后疼痛時間最短,而TAH組最長; LTH組術(shù)后排氣時間最短,而TAH組最長;四組患者術(shù)后發(fā)熱和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義;四組患者術(shù)后性生活滿意率不同,其中LTH組最高。結(jié)論LTH術(shù)式較其他術(shù)式,具有術(shù)中出血少、住院時間短、術(shù)后疼痛時間短、術(shù)后排氣快和性生活滿意率高的特點。
關(guān)鍵詞:子宮疾?。蛔訉m切除術(shù),陰道式;子宮切除術(shù);腹腔鏡檢查
全子宮切除術(shù)(hysterectomy)是最常見的婦科術(shù)式之一。在子宮良性疾病的治療中,子宮切除術(shù)的比例達到50%,近年來雖然不斷出現(xiàn)新的替代療法,但子宮切除術(shù)仍能較穩(wěn)定地保持這一比例[1-2]。目前全子宮切除術(shù)的術(shù)式主要有4種,即腹式全子宮切除術(shù)(total abdominal hysterectomy,TAH)、陰式全子宮切除術(shù)(total vaginal hysterectomy,TVH)、腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)(laparoscopically assisted vaginal hysterectomy,LAVH)和腹腔鏡下全子宮切除術(shù)(total laparoseopie hysterectomy,LTH)。本研究通過回顧性分析對4種不同術(shù)式的術(shù)中出血量,手術(shù)時間,出院時間,術(shù)后發(fā)熱,術(shù)后疼痛,術(shù)后下床活動時間,術(shù)后性生活滿意度等方面進行對比,進行全面評價,為臨床診治工作中合理選擇子宮切除術(shù)式提供依據(jù)。
1資料與方法
1.1研究對象選擇2009年1月至 2012年 12月期間安徽省婦幼保健院因子宮良性疾病(非脫垂子宮)有明確的手術(shù)指征需行全子宮切除術(shù),且子宮大小不超過3月妊娠子宮大小的患者共200 例,其中接受TAH、TVH、LAVH和LTH各50例。四組病例平均年齡、子宮體積、腹部手術(shù)史、疾病種類均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
表1 四組患者一般資料
1.2術(shù)前準備入院后行常規(guī)術(shù)前檢查,包括全身檢查、婦科檢查、婦科B超、宮頸細胞學(xué)檢查(必要時行陰道鏡檢查)等;有不規(guī)則子宮出血或月經(jīng)異常癥狀者常規(guī)行診斷性刮宮,以排除宮頸和子宮內(nèi)膜惡性病變。術(shù)前2 d囑無渣半流飲食,每日0.5%碘伏擦洗陰道,術(shù)前晚間及術(shù)日晨均做腸道準備。
1.3手術(shù)方法 LTH、LAVH 及TVH均選擇膀胱截石位,術(shù)前置尿管,TAH選擇平臥位,麻醉方法:LTH及LAVH選擇全身麻醉,TVH及TAH選擇連續(xù)硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉。其中LTH和LAVH組主術(shù)醫(yī)生均有腹腔鏡手術(shù)操作經(jīng)驗8年以上者擔任。
1.3.1LTH手術(shù)設(shè)備為德國STROZ和ERBE公司的腹腔鏡設(shè)備及常規(guī)器械(百克鉗、百克剪、ERBE工作站、舉宮杯及單極電鉤)。常規(guī)臍孔上緣進氣形成氣腹,待CO2壓力達到12 mm Hg,分別于臍輪上緣、右下腹麥氏點和左下腹反麥氏點穿刺進入 Trocar,體位調(diào)整為頭低15°~30°。自宮頸放置杯狀舉宮器,輔助暴露術(shù)野。用百克鉗電凝+百克剪切斷圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶(如病情需要,需切除單側(cè)或雙側(cè)附件者百克剪切斷骨盆漏斗韌帶)。百克剪分離闊韌帶前、后葉及膀胱子宮返折腹膜,并下推膀胱至宮頸外口水平,百克鉗電凝+百克剪切斷雙側(cè)的子宮血管及主骶韌帶,于杯狀舉宮器上緣陰道穹窿處單極電鉤切除子宮,自陰道取出子宮后,將濕紗布卷起放入陰道堵住CO2氣體,在腹腔鏡下連續(xù)鎖邊縫合陰道殘端[3]。
1.3.2LAVH手術(shù)步驟同LTH,用百克鉗電凝+百克剪切除圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶;百克剪分離闊韌帶前、后葉及膀胱子宮返折腹膜,下推膀胱,打開直腸子宮返折腹膜;然后手術(shù)轉(zhuǎn)經(jīng)陰道處理主骶韌帶和子宮血管;打開前、后腹膜,切除子宮;自陰道內(nèi)縫合陰道前后壁及盆腔前后腹膜[3]。
1.3.3TVH和TAH按《婦科手術(shù)學(xué)》[4]的方法實施。
1.4觀察指標包括術(shù)中出血、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后發(fā)熱(術(shù)后體溫測定超過38.5℃≥2次)、術(shù)后疼痛時間、術(shù)后排氣時間、手術(shù)并發(fā)癥(包括術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥:盆腔臟器損傷、陰道殘端血腫/肉芽增生、腹部切口愈合不良等)以及術(shù)后性生活基本滿意例數(shù)等。其中性生活基本滿意率調(diào)查于術(shù)后1年進行,采用女性性功能量表FSFI中文版[5]進行問卷調(diào)查,內(nèi)容包括性欲望、性喚起及性高潮、陰道潤滑及性交痛、性生活滿意度等4個方面,共19個問題,每個問題5個備選答案,評分為1~5分,總分95分,總分>26.55分提示無性功能障礙,表明患者基本滿意。計血方式通過吸引器記血及紗布稱重法測定;其他通過回顧性分析及術(shù)后隨訪及電話隨訪的方式。
2結(jié)果
因子宮腺肌癥患者常合并盆腔黏連,增加手術(shù)難度、術(shù)中出血量以及手術(shù)時間等。但考慮到TVH術(shù)式無法探查腹盆腔的特殊性,故未作組間比較,TAH、LAVH和LTH組術(shù)中探查腹盆腔發(fā)現(xiàn)合并盆腔黏連的患者例數(shù)分別為9(81.8%)、4(80.0%)、7(70.0%)。經(jīng)卡方檢驗,經(jīng)分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.615,P=0.839)。
2.1各組患者的術(shù)中出血量比較如表2所示,TVH組高于其他三組(F=103.099,P<0.01);而TVH和LAVH兩組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);但均顯著高于LTH組(P<0.05)。
2.2各組手術(shù)時間比較LTH組多于其他三組(F=16.345,P<0.01);但TAH組、TVH和TVAH三組間兩兩比較手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。
2.3各組患者住院時間比較LTH組少于其他三組(F=217.708,P<0.01);而TVH和LAVH兩組住院時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);但均顯著少于TAH組(P<0.05),見表2。
2.4各組患者術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.371,P=0.547),見表2。
2.5各組患者術(shù)后疼痛時間比較LTH組少于其他三組(F=90.378,P<0.01),TVH和LAVH兩組術(shù)后疼痛時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);但均少于TAH組(P<0.05),見表2。
2.6各組患者術(shù)后排氣時間比較排氣時間最短為LTH組,其次是LAVH組,排氣時間最長為TAH組,四組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=43.149,P<0.01),見表2。
2.7各組患者手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)比較經(jīng)分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.206,P=0.519)。其中TAH組發(fā)生膀胱損傷1例、腹部切口切口愈合不良2例;TVH組發(fā)生膀胱損傷1例、陰道殘端肉芽增生1例;LTH組發(fā)生陰道殘端血腫1例,見表2。
表2 四組患者術(shù)中、術(shù)后情況±s
2.8各組患者術(shù)后性生活滿意率比較經(jīng)分析有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.191,P=0.027);其中滿意率最高的是LTH組(82%),見表2。
3討論
TAH術(shù)式的優(yōu)點是手術(shù)視野暴露效果好,操作相對方便,手術(shù)方法易于掌握學(xué)習(xí),尤其適宜子宮體積大(>孕14周)、盆腔重度黏連、術(shù)中發(fā)現(xiàn)惡性病變可能需要延長手術(shù)切口等困難的子宮切除術(shù),并能減少盆腔困難手術(shù)的并發(fā)癥。缺點是腹部切口創(chuàng)傷大、組織破壞多、易感染;術(shù)后疼痛明顯多數(shù)患者需要鎮(zhèn)痛、胃腸道功能恢復(fù)慢、肛門排氣時間長、住院時間長、腹部瘢痕明顯;導(dǎo)致患者術(shù)后對性生活的恐懼,增加性生活的心理和生理障礙的發(fā)生等[6]。
TVH是一種腹膜外手術(shù),具有腹壁完整無瘢痕、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、腸道干擾少、肛門排氣快、住院天數(shù)少、手術(shù)費用低的優(yōu)點,符合微創(chuàng)特征,容易為患者接受;對合并肥胖、糖尿病、高血壓等內(nèi)科并發(fā)癥不能耐受開腹手術(shù)的患者是一種理想的術(shù)式[7]。但該類手術(shù)實施前需充分評估子宮體積(尤其橫徑)、活動度、盆腔黏連(既往盆腔手術(shù)史)及陰道壁彈性等因素[8]。一般情況下,子宮體積在孕14周以下經(jīng)陰道切除是較為安全的。但該術(shù)式易受麻醉的限制,若麻醉不滿意可能影響手術(shù)視野暴露、增加膀胱及直腸等盆腔臟器的損傷等。
LAVH兼有腹腔鏡手術(shù)和陰式手術(shù)的特點。該術(shù)式在腹腔鏡輔助下既表現(xiàn)出陰式手術(shù)的微創(chuàng)特征,又使TVH變得更為安全、簡便和易于操作;同時也解決了陰式手術(shù)不能探查盆腹腔、合并附件及其他盆腔病變處理困難的缺點[9]。LAVH的變革在于擴大了TVH的適應(yīng)證,使陰式手術(shù)更加安全、應(yīng)用范圍更廣[10]。LAVH術(shù)后疼痛輕,胃腸道恢復(fù)快,住院時間短,腹部創(chuàng)傷小,符合微創(chuàng)和美學(xué)觀點,并發(fā)癥發(fā)生率也相對較低。尤其對于肥胖患者,無開腹手術(shù)所致切口感染、切口愈合不良等并發(fā)癥的發(fā)生。缺點是對子宮體積較大、陰道彈性差的患者經(jīng)陰道操作暴露宮旁組織困難,且增加患者的手術(shù)費用,但對一些困難的陰式全子宮切除幫助較大[11]。
近年來,隨著LTH術(shù)式的成熟和普及,已成為治療子宮良性疾病的理想術(shù)式之一。優(yōu)點包括術(shù)后無需鎮(zhèn)痛,身體恢復(fù)快,住院時間短,性生活滿意度高;且研究表明LTH術(shù)后引起的機體免疫反應(yīng)輕,免疫抑制作用小,同時較傳統(tǒng)術(shù)式其術(shù)后黏連亦較少[12]。LTH能保持腹壁完整性,較少腹部手術(shù)瘢痕形成;術(shù)野處于封閉環(huán)境不易感染;通過高清顯像技術(shù)及鏡頭的旋轉(zhuǎn)功能,使得術(shù)野暴露更加充分和清晰;手術(shù)操作中血管的切斷、閉合止血等主要靠智能雙極電凝、電切完成;對盆、腹腔干擾少,胃腸道功能恢復(fù)快;故而與傳統(tǒng)手術(shù)相比優(yōu)勢明顯[13]。本研究結(jié)果顯示:較其他術(shù)式,具有術(shù)中出血少、住院時間短、術(shù)后疼痛時間短、術(shù)后排氣快和性生活滿意率高的特點。因LTH對術(shù)者腹腔鏡下操作水平要求較高,且不易短期學(xué)習(xí)掌握,建議擬開展LTH 前,可先行LAVH 培訓(xùn),隨著操作技術(shù)的提高逐步開展LTH并擴大手術(shù)指征,以期成熟掌握LTH。本研究LTH組50例患者術(shù)者均有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗8年以上,故而對熟練掌握腔鏡技術(shù)的術(shù)者不失為一種較好的術(shù)式選擇。
綜上所述,4種術(shù)式各有優(yōu)缺點,且適應(yīng)證和禁忌證也不同,所以術(shù)者在術(shù)式選擇前應(yīng)做科學(xué)地評估分析,以期選擇較為適合的術(shù)式。如本研究結(jié)果所示,只要嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證,具備熟練的腔鏡操作水平,LTH 最為值得臨床推廣使用。
參考文獻
[1]Falcone T,Walters M.Hysterectomy for benign disease[J].Obstet Gynecol,2008,111:753-767.
[2]黃志華,屠蕊沁,吳利俊,等.良性疾病全子宮切除術(shù)不同微創(chuàng)術(shù)式間比較的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2010,10(3):323-328.
[3]張漢英,張利,張惠煊,等.不同術(shù)式全子宮切除的臨床效果分析[J].中國婦幼保健,2014,29(25): 4057-4060.
[4]傅才英,吳佩煜,翁霞云.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:223-226.
[5]樓青青,張琴薇,姚慧嵐,等.女性性功能量表的漢化及其信效度評價[J].中國實用護理雜志,2013,29(10):23-26.
[6]高琴.不同手術(shù)途徑子宮全切除術(shù)對女性性功能的影響對比分析[J].生殖醫(yī)學(xué),2015,24(1):65-68.
[7]李永錚.改良式非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)的臨床應(yīng)用價值[J].中國婦幼保健,2014,28(32):5395-5396.
[8]董一芳,周衛(wèi)星.經(jīng)陰道子宮切除與經(jīng)腹子宮切除術(shù)對比分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2015,36(3): 481-482.
[9]張澤莉,王艷,廖玲,等.腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)與陰式子宮切除術(shù)258例臨床分析[J].安徽醫(yī)藥,2013,17(4): 603-604.
[10] 王金龍,干寧,葛小花.腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)在巨大子宮肌瘤治療中的應(yīng)用價值[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,43(32): 4359-4360.
[11] 黃秀斌,周榮向,秦棠妮,等.改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)行大子宮切除89例臨床觀察[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2013,29(1):67-68.
[12] 王彩霞,徐芬,胡晴麗.腹腔鏡子宮切除術(shù)和筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)對機體相關(guān)免疫指標的影響[J].中國免疫學(xué)雜志,2014,30(9):1249-1252.
[13] 李紅雨,許翔,王捷文,等.4種全子宮切除術(shù)式的臨床效果比較[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2013,38(5):557-559.
基金項目:國家自然科技基金青年科技項目(No 84652768);合肥市科技計劃項目(合科[2013]183號)
doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.05.035
(收稿日期:2016-01-20,修回日期:2016-02-20)