高　薇,周曙光,張和平,張　麟,童鑄廷,謝婷婷,高和平,劉　波,陳　果,陳利春

(1.安徽省婦幼保健院，a.婦科，b.病理科,安徽 合肥　230061；2.安徽省醫(yī)學(xué)會(huì)，安徽 合肥　230001；3.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療科，安徽 合肥　230022)

4種全子宮切除術(shù)式的術(shù)中及術(shù)后臨床效果觀(guān)察

高薇1a,周曙光1a,張和平1b,張麟2,童鑄廷3,謝婷婷1a,高和平1a,劉波1a,陳果1a,陳利春1a

(1.安徽省婦幼保健院，a.婦科，b.病理科,安徽 合肥230061；2.安徽省醫(yī)學(xué)會(huì)，安徽 合肥230001；3.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療科，安徽 合肥230022)

摘要：目的探討4種全子宮切除術(shù)式的臨床效果。方法 選擇患有良性子宮性疾病(非脫垂子宮)有手術(shù)指征的患者200例，分別實(shí)施4種不同全子宮切除術(shù)式，其中腹腔鏡下全子宮切除術(shù)(LTH)、陰式全子宮切除術(shù)(TVH)、腹腔鏡輔助下的陰式全子宮切除術(shù)(LAVH)和經(jīng)腹全子宮切除術(shù)(TAH)各50例。通過(guò)回顧性分析對(duì)各組術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后疼痛時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥以及術(shù)后性生活基本滿(mǎn)意率等指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)地評(píng)價(jià)。 結(jié)果術(shù)中出血量TVH組多于其他三組，其中LTH組最少；手術(shù)時(shí)間LTH組較其他三組最長(zhǎng)； LTH組住院時(shí)間最短，而TAH組最長(zhǎng)；LTH組術(shù)后疼痛時(shí)間最短，而TAH組最長(zhǎng)； LTH組術(shù)后排氣時(shí)間最短，而TAH組最長(zhǎng)；四組患者術(shù)后發(fā)熱和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；四組患者術(shù)后性生活滿(mǎn)意率不同，其中LTH組最高。結(jié)論LTH術(shù)式較其他術(shù)式，具有術(shù)中出血少、住院時(shí)間短、術(shù)后疼痛時(shí)間短、術(shù)后排氣快和性生活滿(mǎn)意率高的特點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：子宮疾?。蛔訉m切除術(shù),陰道式；子宮切除術(shù)；腹腔鏡檢查

全子宮切除術(shù)(hysterectomy)是最常見(jiàn)的婦科術(shù)式之一。在子宮良性疾病的治療中，子宮切除術(shù)的比例達(dá)到50%，近年來(lái)雖然不斷出現(xiàn)新的替代療法，但子宮切除術(shù)仍能較穩(wěn)定地保持這一比例[1-2]。目前全子宮切除術(shù)的術(shù)式主要有4種，即腹式全子宮切除術(shù)(total abdominal hysterectomy,TAH)、陰式全子宮切除術(shù)(total vaginal hysterectomy,TVH)、腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)(laparoscopically assisted vaginal hysterectomy,LAVH)和腹腔鏡下全子宮切除術(shù)(total laparoseopie hysterectomy,LTH)。本研究通過(guò)回顧性分析對(duì)4種不同術(shù)式的術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間，出院時(shí)間，術(shù)后發(fā)熱，術(shù)后疼痛，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間，術(shù)后性生活滿(mǎn)意度等方面進(jìn)行對(duì)比，進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，為臨床診治工作中合理選擇子宮切除術(shù)式提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象選擇2009年1月至 2012年 12月期間安徽省婦幼保健院因子宮良性疾病(非脫垂子宮)有明確的手術(shù)指征需行全子宮切除術(shù)，且子宮大小不超過(guò)3月妊娠子宮大小的患者共200 例，其中接受TAH、TVH、LAVH和LTH各50例。四組病例平均年齡、子宮體積、腹部手術(shù)史、疾病種類(lèi)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1　四組患者一般資料

1.2術(shù)前準(zhǔn)備入院后行常規(guī)術(shù)前檢查，包括全身檢查、婦科檢查、婦科B超、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查(必要時(shí)行陰道鏡檢查)等；有不規(guī)則子宮出血或月經(jīng)異常癥狀者常規(guī)行診斷性刮宮，以排除宮頸和子宮內(nèi)膜惡性病變。術(shù)前2 d囑無(wú)渣半流飲食，每日0.5%碘伏擦洗陰道，術(shù)前晚間及術(shù)日晨均做腸道準(zhǔn)備。

1.3手術(shù)方法 LTH、LAVH 及TVH均選擇膀胱截石位，術(shù)前置尿管，TAH選擇平臥位，麻醉方法：LTH及LAVH選擇全身麻醉，TVH及TAH選擇連續(xù)硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉。其中LTH和LAVH組主術(shù)醫(yī)生均有腹腔鏡手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)8年以上者擔(dān)任。

1.3.1LTH手術(shù)設(shè)備為德國(guó)STROZ和ERBE公司的腹腔鏡設(shè)備及常規(guī)器械(百克鉗、百克剪、ERBE工作站、舉宮杯及單極電鉤)。常規(guī)臍孔上緣進(jìn)氣形成氣腹，待CO2壓力達(dá)到12 mm Hg,分別于臍輪上緣、右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)和左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺進(jìn)入 Trocar，體位調(diào)整為頭低15°～30°。自宮頸放置杯狀舉宮器，輔助暴露術(shù)野。用百克鉗電凝+百克剪切斷圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶(如病情需要，需切除單側(cè)或雙側(cè)附件者百克剪切斷骨盆漏斗韌帶)。百克剪分離闊韌帶前、后葉及膀胱子宮返折腹膜，并下推膀胱至宮頸外口水平，百克鉗電凝+百克剪切斷雙側(cè)的子宮血管及主骶韌帶，于杯狀舉宮器上緣陰道穹窿處單極電鉤切除子宮，自陰道取出子宮后，將濕紗布卷起放入陰道堵住CO2氣體，在腹腔鏡下連續(xù)鎖邊縫合陰道殘端[3]。

1.3.2LAVH手術(shù)步驟同LTH，用百克鉗電凝+百克剪切除圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶；百克剪分離闊韌帶前、后葉及膀胱子宮返折腹膜，下推膀胱，打開(kāi)直腸子宮返折腹膜；然后手術(shù)轉(zhuǎn)經(jīng)陰道處理主骶韌帶和子宮血管；打開(kāi)前、后腹膜，切除子宮；自陰道內(nèi)縫合陰道前后壁及盆腔前后腹膜[3]。

1.3.3TVH和TAH按《婦科手術(shù)學(xué)》[4]的方法實(shí)施。

1.4觀(guān)察指標(biāo)包括術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱(術(shù)后體溫測(cè)定超過(guò)38.5℃≥2次)、術(shù)后疼痛時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥(包括術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥：盆腔臟器損傷、陰道殘端血腫/肉芽增生、腹部切口愈合不良等)以及術(shù)后性生活基本滿(mǎn)意例數(shù)等。其中性生活基本滿(mǎn)意率調(diào)查于術(shù)后1年進(jìn)行，采用女性性功能量表FSFI中文版[5]進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，內(nèi)容包括性欲望、性喚起及性高潮、陰道潤(rùn)滑及性交痛、性生活滿(mǎn)意度等4個(gè)方面，共19個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題5個(gè)備選答案，評(píng)分為1～5分，總分95分，總分>26.55分提示無(wú)性功能障礙，表明患者基本滿(mǎn)意。計(jì)血方式通過(guò)吸引器記血及紗布稱(chēng)重法測(cè)定；其他通過(guò)回顧性分析及術(shù)后隨訪(fǎng)及電話(huà)隨訪(fǎng)的方式。

2結(jié)果

因子宮腺肌癥患者常合并盆腔黏連，增加手術(shù)難度、術(shù)中出血量以及手術(shù)時(shí)間等。但考慮到TVH術(shù)式無(wú)法探查腹盆腔的特殊性，故未作組間比較，TAH、LAVH和LTH組術(shù)中探查腹盆腔發(fā)現(xiàn)合并盆腔黏連的患者例數(shù)分別為9(81.8%)、4(80.0%)、7(70.0%)。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，經(jīng)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.615，P=0.839)。

2.1各組患者的術(shù)中出血量比較如表2所示，TVH組高于其他三組(F=103.099，P<0.01)；而TVH和LAVH兩組術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但均顯著高于LTH組(P<0.05)。

2.2各組手術(shù)時(shí)間比較LTH組多于其他三組(F=16.345，P<0.01)；但TAH組、TVH和TVAH三組間兩兩比較手術(shù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3各組患者住院時(shí)間比較LTH組少于其他三組(F=217.708，P<0.01)；而TVH和LAVH兩組住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但均顯著少于TAH組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.4各組患者術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.371，P=0.547)，見(jiàn)表2。

2.5各組患者術(shù)后疼痛時(shí)間比較LTH組少于其他三組(F=90.378，P<0.01)，TVH和LAVH兩組術(shù)后疼痛時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但均少于TAH組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.6各組患者術(shù)后排氣時(shí)間比較排氣時(shí)間最短為L(zhǎng)TH組，其次是LAVH組，排氣時(shí)間最長(zhǎng)為T(mén)AH組，四組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=43.149，P<0.01)，見(jiàn)表2。

2.7各組患者手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)比較經(jīng)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.206，P=0.519)。其中TAH組發(fā)生膀胱損傷1例、腹部切口切口愈合不良2例；TVH組發(fā)生膀胱損傷1例、陰道殘端肉芽增生1例；LTH組發(fā)生陰道殘端血腫1例，見(jiàn)表2。

表2　四組患者術(shù)中、術(shù)后情況±s

2.8各組患者術(shù)后性生活滿(mǎn)意率比較經(jīng)分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.191，P=0.027)；其中滿(mǎn)意率最高的是LTH組(82%)，見(jiàn)表2。

3討論

TAH術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)視野暴露效果好，操作相對(duì)方便，手術(shù)方法易于掌握學(xué)習(xí)，尤其適宜子宮體積大(>孕14周)、盆腔重度黏連、術(shù)中發(fā)現(xiàn)惡性病變可能需要延長(zhǎng)手術(shù)切口等困難的子宮切除術(shù)，并能減少盆腔困難手術(shù)的并發(fā)癥。缺點(diǎn)是腹部切口創(chuàng)傷大、組織破壞多、易感染；術(shù)后疼痛明顯多數(shù)患者需要鎮(zhèn)痛、胃腸道功能恢復(fù)慢、肛門(mén)排氣時(shí)間長(zhǎng)、住院時(shí)間長(zhǎng)、腹部瘢痕明顯；導(dǎo)致患者術(shù)后對(duì)性生活的恐懼，增加性生活的心理和生理障礙的發(fā)生等[6]。

TVH是一種腹膜外手術(shù)，具有腹壁完整無(wú)瘢痕、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、腸道干擾少、肛門(mén)排氣快、住院天數(shù)少、手術(shù)費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)，符合微創(chuàng)特征，容易為患者接受；對(duì)合并肥胖、糖尿病、高血壓等內(nèi)科并發(fā)癥不能耐受開(kāi)腹手術(shù)的患者是一種理想的術(shù)式[7]。但該類(lèi)手術(shù)實(shí)施前需充分評(píng)估子宮體積(尤其橫徑)、活動(dòng)度、盆腔黏連(既往盆腔手術(shù)史)及陰道壁彈性等因素[8]。一般情況下，子宮體積在孕14周以下經(jīng)陰道切除是較為安全的。但該術(shù)式易受麻醉的限制，若麻醉不滿(mǎn)意可能影響手術(shù)視野暴露、增加膀胱及直腸等盆腔臟器的損傷等。

LAVH兼有腹腔鏡手術(shù)和陰式手術(shù)的特點(diǎn)。該術(shù)式在腹腔鏡輔助下既表現(xiàn)出陰式手術(shù)的微創(chuàng)特征，又使TVH變得更為安全、簡(jiǎn)便和易于操作；同時(shí)也解決了陰式手術(shù)不能探查盆腹腔、合并附件及其他盆腔病變處理困難的缺點(diǎn)[9]。LAVH的變革在于擴(kuò)大了TVH的適應(yīng)證，使陰式手術(shù)更加安全、應(yīng)用范圍更廣[10]。LAVH術(shù)后疼痛輕，胃腸道恢復(fù)快，住院時(shí)間短，腹部創(chuàng)傷小，符合微創(chuàng)和美學(xué)觀(guān)點(diǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率也相對(duì)較低。尤其對(duì)于肥胖患者，無(wú)開(kāi)腹手術(shù)所致切口感染、切口愈合不良等并發(fā)癥的發(fā)生。缺點(diǎn)是對(duì)子宮體積較大、陰道彈性差的患者經(jīng)陰道操作暴露宮旁組織困難，且增加患者的手術(shù)費(fèi)用，但對(duì)一些困難的陰式全子宮切除幫助較大[11]。

近年來(lái)，隨著LTH術(shù)式的成熟和普及，已成為治療子宮良性疾病的理想術(shù)式之一。優(yōu)點(diǎn)包括術(shù)后無(wú)需鎮(zhèn)痛，身體恢復(fù)快，住院時(shí)間短，性生活滿(mǎn)意度高；且研究表明LTH術(shù)后引起的機(jī)體免疫反應(yīng)輕，免疫抑制作用小，同時(shí)較傳統(tǒng)術(shù)式其術(shù)后黏連亦較少[12]。LTH能保持腹壁完整性，較少腹部手術(shù)瘢痕形成；術(shù)野處于封閉環(huán)境不易感染；通過(guò)高清顯像技術(shù)及鏡頭的旋轉(zhuǎn)功能，使得術(shù)野暴露更加充分和清晰；手術(shù)操作中血管的切斷、閉合止血等主要靠智能雙極電凝、電切完成；對(duì)盆、腹腔干擾少，胃腸道功能恢復(fù)快；故而與傳統(tǒng)手術(shù)相比優(yōu)勢(shì)明顯[13]。本研究結(jié)果顯示：較其他術(shù)式，具有術(shù)中出血少、住院時(shí)間短、術(shù)后疼痛時(shí)間短、術(shù)后排氣快和性生活滿(mǎn)意率高的特點(diǎn)。因LTH對(duì)術(shù)者腹腔鏡下操作水平要求較高，且不易短期學(xué)習(xí)掌握，建議擬開(kāi)展LTH 前，可先行LAVH 培訓(xùn)，隨著操作技術(shù)的提高逐步開(kāi)展LTH并擴(kuò)大手術(shù)指征，以期成熟掌握LTH。本研究LTH組50例患者術(shù)者均有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)8年以上，故而對(duì)熟練掌握腔鏡技術(shù)的術(shù)者不失為一種較好的術(shù)式選擇。

綜上所述，4種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，且適應(yīng)證和禁忌證也不同，所以術(shù)者在術(shù)式選擇前應(yīng)做科學(xué)地評(píng)估分析，以期選擇較為適合的術(shù)式。如本研究結(jié)果所示，只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，具備熟練的腔鏡操作水平，LTH 最為值得臨床推廣使用。

參考文獻(xiàn)

[1]Falcone T,Walters M.Hysterectomy for benign disease[J].Obstet Gynecol,2008,111:753-767.

[2]黃志華,屠蕊沁,吳利俊,等.良性疾病全子宮切除術(shù)不同微創(chuàng)術(shù)式間比較的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2010,10(3):323-328.

[3]張漢英,張利,張惠煊,等.不同術(shù)式全子宮切除的臨床效果分析[J].中國(guó)婦幼保健,2014,29(25): 4057-4060.

[4]傅才英,吳佩煜,翁霞云.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:223-226.

[5]樓青青,張琴薇,姚慧嵐,等.女性性功能量表的漢化及其信效度評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2013,29(10):23-26.

[6]高琴.不同手術(shù)途徑子宮全切除術(shù)對(duì)女性性功能的影響對(duì)比分析[J].生殖醫(yī)學(xué),2015,24(1):65-68.

[7]李永錚.改良式非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)婦幼保健,2014,28(32):5395-5396.

[8]董一芳,周衛(wèi)星.經(jīng)陰道子宮切除與經(jīng)腹子宮切除術(shù)對(duì)比分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2015,36(3): 481-482.

[9]張澤莉,王艷,廖玲,等.腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)與陰式子宮切除術(shù)258例臨床分析[J].安徽醫(yī)藥,2013,17(4): 603-604.

[10] 王金龍,干寧,葛小花.腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)在巨大子宮肌瘤治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,43(32): 4359-4360.

[11] 黃秀斌,周榮向,秦棠妮,等.改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)行大子宮切除89例臨床觀(guān)察[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2013,29(1):67-68.

[12] 王彩霞,徐芬,胡晴麗.腹腔鏡子宮切除術(shù)和筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)對(duì)機(jī)體相關(guān)免疫指標(biāo)的影響[J].中國(guó)免疫學(xué)雜志,2014,30(9):1249-1252.

[13] 李紅雨,許翔,王捷文,等.4種全子宮切除術(shù)式的臨床效果比較[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,38(5):557-559.

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科技基金青年科技項(xiàng)目(No 84652768)；合肥市科技計(jì)劃項(xiàng)目(合科[2013]183號(hào))

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.05.035

(收稿日期：2016-01-20，修回日期：2016-02-20)