高　薇,周曙光,張和平,張　麟,童鑄廷,謝婷婷,高和平,劉　波,陳　果,陳利春

(1.安徽省婦幼保健院，a.婦科，b.病理科,安徽 合肥　230061；2.安徽省醫(yī)學(xué)會，安徽 合肥　230001；3.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療科，安徽 合肥　230022)

4種全子宮切除術(shù)式的術(shù)中及術(shù)后臨床效果觀察

高薇1a,周曙光1a,張和平1b,張麟2,童鑄廷3,謝婷婷1a,高和平1a,劉波1a,陳果1a,陳利春1a

(1.安徽省婦幼保健院，a.婦科，b.病理科,安徽 合肥230061；2.安徽省醫(yī)學(xué)會，安徽 合肥230001；3.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療科，安徽 合肥230022)

摘要：目的探討4種全子宮切除術(shù)式的臨床效果。方法 選擇患有良性子宮性疾病(非脫垂子宮)有手術(shù)指征的患者200例，分別實施4種不同全子宮切除術(shù)式，其中腹腔鏡下全子宮切除術(shù)(LTH)、陰式全子宮切除術(shù)(TVH)、腹腔鏡輔助下的陰式全子宮切除術(shù)(LAVH)和經(jīng)腹全子宮切除術(shù)(TAH)各50例。通過回顧性分析對各組術(shù)中出血、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后疼痛時間、術(shù)后排氣時間、手術(shù)并發(fā)癥以及術(shù)后性生活基本滿意率等指標進行系統(tǒng)地評價。 結(jié)果術(shù)中出血量TVH組多于其他三組，其中LTH組最少；手術(shù)時間LTH組較其他三組最長； LTH組住院時間最短，而TAH組最長；LTH組術(shù)后疼痛時間最短，而TAH組最長； LTH組術(shù)后排氣時間最短，而TAH組最長；四組患者術(shù)后發(fā)熱和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；四組患者術(shù)后性生活滿意率不同，其中LTH組最高。結(jié)論LTH術(shù)式較其他術(shù)式，具有術(shù)中出血少、住院時間短、術(shù)后疼痛時間短、術(shù)后排氣快和性生活滿意率高的特點。

關(guān)鍵詞：子宮疾?。蛔訉m切除術(shù),陰道式；子宮切除術(shù)；腹腔鏡檢查

全子宮切除術(shù)(hysterectomy)是最常見的婦科術(shù)式之一。在子宮良性疾病的治療中，子宮切除術(shù)的比例達到50%，近年來雖然不斷出現(xiàn)新的替代療法，但子宮切除術(shù)仍能較穩(wěn)定地保持這一比例[1-2]。目前全子宮切除術(shù)的術(shù)式主要有4種，即腹式全子宮切除術(shù)(total abdominal hysterectomy,TAH)、陰式全子宮切除術(shù)(total vaginal hysterectomy,TVH)、腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)(laparoscopically assisted vaginal hysterectomy,LAVH)和腹腔鏡下全子宮切除術(shù)(total laparoseopie hysterectomy,LTH)。本研究通過回顧性分析對4種不同術(shù)式的術(shù)中出血量，手術(shù)時間，出院時間，術(shù)后發(fā)熱，術(shù)后疼痛，術(shù)后下床活動時間，術(shù)后性生活滿意度等方面進行對比，進行全面評價，為臨床診治工作中合理選擇子宮切除術(shù)式提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對象選擇2009年1月至 2012年 12月期間安徽省婦幼保健院因子宮良性疾病(非脫垂子宮)有明確的手術(shù)指征需行全子宮切除術(shù)，且子宮大小不超過3月妊娠子宮大小的患者共200 例，其中接受TAH、TVH、LAVH和LTH各50例。四組病例平均年齡、子宮體積、腹部手術(shù)史、疾病種類均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1　四組患者一般資料

1.2術(shù)前準備入院后行常規(guī)術(shù)前檢查，包括全身檢查、婦科檢查、婦科B超、宮頸細胞學(xué)檢查(必要時行陰道鏡檢查)等；有不規(guī)則子宮出血或月經(jīng)異常癥狀者常規(guī)行診斷性刮宮，以排除宮頸和子宮內(nèi)膜惡性病變。術(shù)前2 d囑無渣半流飲食，每日0.5%碘伏擦洗陰道，術(shù)前晚間及術(shù)日晨均做腸道準備。

1.3手術(shù)方法 LTH、LAVH 及TVH均選擇膀胱截石位，術(shù)前置尿管，TAH選擇平臥位，麻醉方法：LTH及LAVH選擇全身麻醉，TVH及TAH選擇連續(xù)硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉。其中LTH和LAVH組主術(shù)醫(yī)生均有腹腔鏡手術(shù)操作經(jīng)驗8年以上者擔任。

1.3.1LTH手術(shù)設(shè)備為德國STROZ和ERBE公司的腹腔鏡設(shè)備及常規(guī)器械(百克鉗、百克剪、ERBE工作站、舉宮杯及單極電鉤)。常規(guī)臍孔上緣進氣形成氣腹，待CO2壓力達到12 mm Hg,分別于臍輪上緣、右下腹麥氏點和左下腹反麥氏點穿刺進入 Trocar，體位調(diào)整為頭低15°～30°。自宮頸放置杯狀舉宮器，輔助暴露術(shù)野。用百克鉗電凝+百克剪切斷圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶(如病情需要，需切除單側(cè)或雙側(cè)附件者百克剪切斷骨盆漏斗韌帶)。百克剪分離闊韌帶前、后葉及膀胱子宮返折腹膜，并下推膀胱至宮頸外口水平，百克鉗電凝+百克剪切斷雙側(cè)的子宮血管及主骶韌帶，于杯狀舉宮器上緣陰道穹窿處單極電鉤切除子宮，自陰道取出子宮后，將濕紗布卷起放入陰道堵住CO2氣體，在腹腔鏡下連續(xù)鎖邊縫合陰道殘端[3]。

1.3.2LAVH手術(shù)步驟同LTH，用百克鉗電凝+百克剪切除圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶；百克剪分離闊韌帶前、后葉及膀胱子宮返折腹膜，下推膀胱，打開直腸子宮返折腹膜；然后手術(shù)轉(zhuǎn)經(jīng)陰道處理主骶韌帶和子宮血管；打開前、后腹膜，切除子宮；自陰道內(nèi)縫合陰道前后壁及盆腔前后腹膜[3]。

1.3.3TVH和TAH按《婦科手術(shù)學(xué)》[4]的方法實施。

1.4觀察指標包括術(shù)中出血、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后發(fā)熱(術(shù)后體溫測定超過38.5℃≥2次)、術(shù)后疼痛時間、術(shù)后排氣時間、手術(shù)并發(fā)癥(包括術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥：盆腔臟器損傷、陰道殘端血腫/肉芽增生、腹部切口愈合不良等)以及術(shù)后性生活基本滿意例數(shù)等。其中性生活基本滿意率調(diào)查于術(shù)后1年進行，采用女性性功能量表FSFI中文版[5]進行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括性欲望、性喚起及性高潮、陰道潤滑及性交痛、性生活滿意度等4個方面，共19個問題，每個問題5個備選答案，評分為1～5分，總分95分，總分>26.55分提示無性功能障礙，表明患者基本滿意。計血方式通過吸引器記血及紗布稱重法測定；其他通過回顧性分析及術(shù)后隨訪及電話隨訪的方式。

2結(jié)果

因子宮腺肌癥患者常合并盆腔黏連，增加手術(shù)難度、術(shù)中出血量以及手術(shù)時間等。但考慮到TVH術(shù)式無法探查腹盆腔的特殊性，故未作組間比較，TAH、LAVH和LTH組術(shù)中探查腹盆腔發(fā)現(xiàn)合并盆腔黏連的患者例數(shù)分別為9(81.8%)、4(80.0%)、7(70.0%)。經(jīng)卡方檢驗，經(jīng)分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.615，P=0.839)。

2.1各組患者的術(shù)中出血量比較如表2所示，TVH組高于其他三組(F=103.099，P<0.01)；而TVH和LAVH兩組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但均顯著高于LTH組(P<0.05)。

2.2各組手術(shù)時間比較LTH組多于其他三組(F=16.345，P<0.01)；但TAH組、TVH和TVAH三組間兩兩比較手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3各組患者住院時間比較LTH組少于其他三組(F=217.708，P<0.01)；而TVH和LAVH兩組住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但均顯著少于TAH組(P<0.05)，見表2。

2.4各組患者術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.371，P=0.547)，見表2。

2.5各組患者術(shù)后疼痛時間比較LTH組少于其他三組(F=90.378，P<0.01)，TVH和LAVH兩組術(shù)后疼痛時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但均少于TAH組(P<0.05)，見表2。

2.6各組患者術(shù)后排氣時間比較排氣時間最短為LTH組，其次是LAVH組，排氣時間最長為TAH組，四組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=43.149，P<0.01)，見表2。

2.7各組患者手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)比較經(jīng)分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.206，P=0.519)。其中TAH組發(fā)生膀胱損傷1例、腹部切口切口愈合不良2例；TVH組發(fā)生膀胱損傷1例、陰道殘端肉芽增生1例；LTH組發(fā)生陰道殘端血腫1例，見表2。

表2　四組患者術(shù)中、術(shù)后情況±s

2.8各組患者術(shù)后性生活滿意率比較經(jīng)分析有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.191，P=0.027)；其中滿意率最高的是LTH組(82%)，見表2。

3討論

TAH術(shù)式的優(yōu)點是手術(shù)視野暴露效果好，操作相對方便，手術(shù)方法易于掌握學(xué)習(xí)，尤其適宜子宮體積大(>孕14周)、盆腔重度黏連、術(shù)中發(fā)現(xiàn)惡性病變可能需要延長手術(shù)切口等困難的子宮切除術(shù)，并能減少盆腔困難手術(shù)的并發(fā)癥。缺點是腹部切口創(chuàng)傷大、組織破壞多、易感染；術(shù)后疼痛明顯多數(shù)患者需要鎮(zhèn)痛、胃腸道功能恢復(fù)慢、肛門排氣時間長、住院時間長、腹部瘢痕明顯；導(dǎo)致患者術(shù)后對性生活的恐懼，增加性生活的心理和生理障礙的發(fā)生等[6]。

TVH是一種腹膜外手術(shù)，具有腹壁完整無瘢痕、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、腸道干擾少、肛門排氣快、住院天數(shù)少、手術(shù)費用低的優(yōu)點，符合微創(chuàng)特征，容易為患者接受；對合并肥胖、糖尿病、高血壓等內(nèi)科并發(fā)癥不能耐受開腹手術(shù)的患者是一種理想的術(shù)式[7]。但該類手術(shù)實施前需充分評估子宮體積(尤其橫徑)、活動度、盆腔黏連(既往盆腔手術(shù)史)及陰道壁彈性等因素[8]。一般情況下，子宮體積在孕14周以下經(jīng)陰道切除是較為安全的。但該術(shù)式易受麻醉的限制，若麻醉不滿意可能影響手術(shù)視野暴露、增加膀胱及直腸等盆腔臟器的損傷等。

LAVH兼有腹腔鏡手術(shù)和陰式手術(shù)的特點。該術(shù)式在腹腔鏡輔助下既表現(xiàn)出陰式手術(shù)的微創(chuàng)特征，又使TVH變得更為安全、簡便和易于操作；同時也解決了陰式手術(shù)不能探查盆腹腔、合并附件及其他盆腔病變處理困難的缺點[9]。LAVH的變革在于擴大了TVH的適應(yīng)證，使陰式手術(shù)更加安全、應(yīng)用范圍更廣[10]。LAVH術(shù)后疼痛輕，胃腸道恢復(fù)快，住院時間短，腹部創(chuàng)傷小，符合微創(chuàng)和美學(xué)觀點，并發(fā)癥發(fā)生率也相對較低。尤其對于肥胖患者，無開腹手術(shù)所致切口感染、切口愈合不良等并發(fā)癥的發(fā)生。缺點是對子宮體積較大、陰道彈性差的患者經(jīng)陰道操作暴露宮旁組織困難，且增加患者的手術(shù)費用，但對一些困難的陰式全子宮切除幫助較大[11]。

近年來，隨著LTH術(shù)式的成熟和普及，已成為治療子宮良性疾病的理想術(shù)式之一。優(yōu)點包括術(shù)后無需鎮(zhèn)痛，身體恢復(fù)快，住院時間短，性生活滿意度高；且研究表明LTH術(shù)后引起的機體免疫反應(yīng)輕，免疫抑制作用小，同時較傳統(tǒng)術(shù)式其術(shù)后黏連亦較少[12]。LTH能保持腹壁完整性，較少腹部手術(shù)瘢痕形成；術(shù)野處于封閉環(huán)境不易感染；通過高清顯像技術(shù)及鏡頭的旋轉(zhuǎn)功能，使得術(shù)野暴露更加充分和清晰；手術(shù)操作中血管的切斷、閉合止血等主要靠智能雙極電凝、電切完成；對盆、腹腔干擾少，胃腸道功能恢復(fù)快；故而與傳統(tǒng)手術(shù)相比優(yōu)勢明顯[13]。本研究結(jié)果顯示：較其他術(shù)式，具有術(shù)中出血少、住院時間短、術(shù)后疼痛時間短、術(shù)后排氣快和性生活滿意率高的特點。因LTH對術(shù)者腹腔鏡下操作水平要求較高，且不易短期學(xué)習(xí)掌握，建議擬開展LTH 前，可先行LAVH 培訓(xùn)，隨著操作技術(shù)的提高逐步開展LTH并擴大手術(shù)指征，以期成熟掌握LTH。本研究LTH組50例患者術(shù)者均有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗8年以上，故而對熟練掌握腔鏡技術(shù)的術(shù)者不失為一種較好的術(shù)式選擇。

綜上所述，4種術(shù)式各有優(yōu)缺點，且適應(yīng)證和禁忌證也不同，所以術(shù)者在術(shù)式選擇前應(yīng)做科學(xué)地評估分析，以期選擇較為適合的術(shù)式。如本研究結(jié)果所示，只要嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，具備熟練的腔鏡操作水平，LTH 最為值得臨床推廣使用。

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基金項目：國家自然科技基金青年科技項目(No 84652768)；合肥市科技計劃項目(合科[2013]183號)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.05.035

(收稿日期：2016-01-20，修回日期：2016-02-20)