胡　斐，蔡文偉，王　松，余　洲，金　洋，牛　潔

膝關(guān)節(jié)運動損傷狀況和回歸運動的基本框架

胡斐1,2，蔡文偉2，王松2，余洲2，金洋2，牛潔2

1.南京體育學(xué)院運動健康科學(xué)系，江蘇 南京210014;2.解放軍理工大學(xué)軍人身體適應(yīng)訓(xùn)練研究中心軍人體能訓(xùn)練與機能評定實驗室, 江蘇 南京211101

摘要：膝關(guān)節(jié)損傷是競技體育中較為常見的運動損傷，包括關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、韌帶撕裂、半月板和軟骨損傷等。當前，盡管外科技術(shù)不斷進步，術(shù)后康復(fù)手段進一步完善，但當運動員回到賽場時，進行剪切，旋轉(zhuǎn)、跳躍等運動，仍可能增加膝關(guān)節(jié)第二次損傷的風(fēng)險。因此聚焦于膝關(guān)節(jié)損傷的特殊指標，建立全面監(jiān)控康復(fù)訓(xùn)練的進程和相應(yīng)的回歸標準，進行系統(tǒng)訓(xùn)練并可以重返賽場，從而制定重返賽場的標準基本架構(gòu)。整合運動領(lǐng)域中膝關(guān)節(jié)損傷的狀況和重返賽場的活動標準，可以指導(dǎo)臨床康復(fù)，促進運動能力的回歸，防止后續(xù)傷害，使膝關(guān)節(jié)功能得到長久保護。

關(guān)鍵詞：膝關(guān)節(jié)損傷；下肢對稱性；重歸運動標準；能力評估

前言

在世界人口健康問題中，骨骼肌肉系統(tǒng)損傷成為醫(yī)療支出的一個巨大負擔。2008年，有報道稱超過1.1億成年人患有骨骼肌肉系統(tǒng)損傷。骨骼肌肉系統(tǒng)損傷是致殘的主要原因。在美國，每年因此直接和間接產(chǎn)生的醫(yī)療費用高達9500億美元[1-2]。而創(chuàng)傷、過度使用和急慢性損傷等都會導(dǎo)致骨骼肌肉功能受到損害，降低生活質(zhì)量。

膝關(guān)節(jié)是個人進行身體活動時，最易受傷的關(guān)節(jié)之一。運動創(chuàng)傷是引起大多數(shù)膝關(guān)節(jié)損傷的本質(zhì)，多發(fā)生于運動中的跳躍、膝關(guān)節(jié)剪切力和旋轉(zhuǎn)。進行手術(shù)治療成為膝關(guān)節(jié)受傷后最常用的治療技術(shù)。僅2006年一年，在美國，總共進行了984607例膝蓋關(guān)節(jié)鏡手術(shù)[2]。更為嚴重的是，因創(chuàng)傷引起的膝關(guān)節(jié)損傷，可以發(fā)展為創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。在膝關(guān)節(jié)損傷的患者中，56.8%的損傷有成為終身性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險[3]，導(dǎo)致參與體育活動的能力受限。

當前，仍然沒有一個系統(tǒng)圍繞著特異性指標，編譯成個性化標準，用于全面監(jiān)控康復(fù)進程，避免膝關(guān)節(jié)再次損傷風(fēng)險的標準化訓(xùn)練模式，并且為運動員重返競技賽場提供可能性。本文的目的是，通過以下三個方面：1.回顧流行病學(xué)與創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)損傷的關(guān)系；2.辨別與膝關(guān)節(jié)功能降低、膝關(guān)節(jié)二次損傷的相關(guān)風(fēng)險因素；3.提供客觀的建議；構(gòu)建在預(yù)防膝關(guān)節(jié)損傷和減少二次甚至三次損傷的狀況下，監(jiān)控膝關(guān)節(jié)康復(fù)情況的基本框架。

1創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)損傷流行病學(xué)分析

1.1流行性

在最近的評估中，美國報道了在10歲到64歲之間，每年250,000運動損傷患者中超過127,000名患者進行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)。而前交叉韌帶損傷通常不是孤立的，有43%-70%經(jīng)歷過關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)的患者有半月板損傷，20%-25%的患者有軟骨損傷(5%是全層損傷)和超過80%的有骨骼損傷[3]。

半月板損傷，在青年運動員最常見的膝關(guān)節(jié)損傷中位列第四[3]。一項長達6年的研究結(jié)果顯示，約9%的65歲以下的美國人口中，有387833例半月板切除術(shù)，23640例半月板修復(fù)術(shù)和84927例關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)[4]，眾多文獻較為一致的認為，骨性關(guān)節(jié)疾病與半月板損傷有一定的關(guān)系。與前交叉韌帶損傷相似，單純的半月板損傷并不常見[5]。在外科手術(shù)中，半月板外科手術(shù)修補失敗率為20.2%-24.3%，取決于半月板損傷的類型和前交叉韌帶的狀態(tài)[5-6]。數(shù)據(jù)顯示，被動恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性可以減少半月板的損傷；

在現(xiàn)有報道中，每年將近有一百萬人受到關(guān)節(jié)軟骨損傷的影響[4]。普通人群中，軟骨損傷發(fā)生率大約是5%-11%，而業(yè)余運動員和職業(yè)運動員軟骨病發(fā)生率高達35%[4-6]；尤其是在有膝關(guān)節(jié)進行剪切、旋轉(zhuǎn)等動作的項目中，有更高的損傷風(fēng)險[5]。有研究顯示，50%以上的青少年運動員，從事較高損傷發(fā)生率的運動項目，且經(jīng)歷過膝關(guān)節(jié)軟骨病手術(shù)治療[6]，在所有經(jīng)歷過此手術(shù)的患者中，患病率高達60%-70%[5,6]。無癥狀的病變?nèi)绮患皶r治療，則加劇膝關(guān)節(jié)的損傷程度[9]。膝關(guān)節(jié)外傷后引起關(guān)節(jié)軟骨損傷，增加膝關(guān)節(jié)三個腔室的軟骨退行性病變的風(fēng)險[5,9]。

1.2再損傷

有資料顯示，有前交叉韌帶重建術(shù)史的運動員，患前交叉韌帶損傷的風(fēng)險比健康的運動員高15倍，而膝關(guān)節(jié)同側(cè)或者對側(cè)的發(fā)病率在3%-49%之間?；貧w到以剪切和旋轉(zhuǎn)為主的運動項目時，同側(cè)和對側(cè)的二次損傷可能性分別增加3.9倍和5倍。此外，家族遺傳史會使下肢的同側(cè)和對側(cè)損傷發(fā)生率加倍。損傷側(cè)(同側(cè)和對側(cè))也分別與年齡和移植骨有一定的關(guān)系[7]。

年輕的運動員在2年內(nèi)接受過前交叉韌帶重建術(shù)更易發(fā)生二次損傷，18歲以下發(fā)生損傷率為17%，年齡在18-25歲之間為7%，而超過25歲時僅為4%；在三年的隨訪中，20歲以下發(fā)生二次損傷率為29%，這在任何年齡組中發(fā)病率是最高的；與稍大的年齡組相比，在最小的年齡組中，同側(cè)損傷發(fā)病率和對側(cè)損傷發(fā)病率分別是稍大年齡組的6倍和3倍[6,8]。

1.3回歸賽場

Leys等[6]調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，有88%的運動員回歸到訓(xùn)練中，65%的運動員達到他們損傷前的水平，55%的運動員可以參加競技比賽項目。在參加一些競技體育項目和停止所有身體活動的這兩類人群中，自我功能報告是完全不同的。在外科手術(shù)5年后，仍然沒有回到賽場的遠動員比已經(jīng)回到賽場的運動員有更低的功能性自我報告分數(shù)[6-8]。

在關(guān)節(jié)面三度或四度損傷的患者中，有40%的患者在他們40歲時重返運動賽場，75%的患者開始參加娛樂活動[8]。40歲以下的運動員，在接受內(nèi)側(cè)半月板切除術(shù)后，接近四分之一的運動員和一半以上外側(cè)半月板切除術(shù)后的運動員回到賽場仍有疼痛現(xiàn)象。在對45歲以下人群的進行5年隨訪中發(fā)現(xiàn)，少于25%的患者會在部分半月板切除術(shù)后，調(diào)整他們參與體育活動的水平[8,16]。然而，進行半月板手術(shù)14年后，46%的患者減少他們的體育活動，6.5%的患者因為膝關(guān)節(jié)疾病改變職業(yè)[8]。

有調(diào)查研究顯示，休閑和業(yè)余運動員進行微骨折手術(shù)后，有66%的患者在8個月內(nèi)重返賽場，67%的運動員最終回到競技水平[9]。然而，在競技運動中，自體軟骨細胞移植術(shù)后有效持續(xù)時間最長，87%的患者在進行自體軟骨細胞移植術(shù)后，可以維持他們在外科手術(shù)后的體育運動能力長達5年[7,8]。

2再損傷或重返體育活動表現(xiàn)欠佳的風(fēng)險因素

2.1患者參數(shù)

了解患者的參數(shù)特征(包括年齡和性別等)與再損傷和功能性之間的關(guān)系，適當指導(dǎo)臨床醫(yī)生診斷和了解運動員損傷病情。膝關(guān)節(jié)損傷的年輕運動員，與年齡稍長一些的運動員相比，通常能夠更快的重返競技項目[7,8]。

原發(fā)性膝關(guān)節(jié)損傷和膝關(guān)節(jié)二次損傷與性別有一定的關(guān)系。雖然前交叉韌帶損傷男性的發(fā)生率更高，女性損傷的相對風(fēng)險是男性的2-8倍[6]。然而，最近一項薈萃分析認為，髕韌帶移植破裂的風(fēng)險、腘繩肌移植破裂風(fēng)險和對側(cè)前交叉韌帶破裂風(fēng)險在女性和男性之間沒有差別(比值(95% 的置信區(qū)間)=0.76(0.29,2.09))，腘繩肌移植破裂風(fēng)險(比值=0.86(0.53,1.39))，或者對側(cè)前交叉韌帶破裂風(fēng)險(比值=0.58(0.29,1.17))[9]。

2.2機械損傷

在膝關(guān)節(jié)損傷或手術(shù)后，下肢肌肉力量下降最為明顯且持續(xù)時間久[9,12]。膝關(guān)節(jié)損傷后的早期，特別是前交叉韌帶損傷，股四頭肌力量下降幅度為12%-15%[9-10]，肌力下降最大的時間范圍是手術(shù)后的第一個六個月，幅度達39%-40%[9,12]。術(shù)前股四頭肌最大肌力下降，對前交叉韌帶重建術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生顯著影響，而腘繩肌力量則會在膝關(guān)節(jié)受傷或者手術(shù)后即刻下降[12]。

雙側(cè)股四頭肌肌力的不平衡可以反應(yīng)在其他的損傷狀況中。在前交叉韌帶重建術(shù)后，股四頭肌指數(shù)小于85%的患者進行單腿跳測試，得分低于股四頭肌指數(shù)為90%的患者。半月板切除術(shù)后，尤其是在中年運動員中，股四頭肌肌力越強，與膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎評分量表(KOOS)結(jié)果的所有5個分量表，所表現(xiàn)出的更好的膝關(guān)節(jié)功能的自我報告有一定的關(guān)系[10,11]。KOOS量表是一項針對膝關(guān)節(jié)損傷的具體的患者報告量表，這項表格包括5個單獨的分量表，含有42項目：疼痛量表(9個項目)；其他癥狀量表(7個項目)；日常生活活動量表(ADLs；17個項目)；體育娛樂功能量表(5個項目)；與膝相關(guān)的生命質(zhì)量量表(QoL；4個項目)[11]。

2.3基于能力的評估

基于能力的評估可以評價肌肉力量，神經(jīng)控制，患者對患側(cè)的自信和完成專項運動能力[12]。許多演習(xí)和基于能力的評估是通過雙下肢任務(wù)措施獲取。因此，膝關(guān)節(jié)損傷后應(yīng)該使用單腿任務(wù)評估雙側(cè)的差異，包括功能以及監(jiān)控康復(fù)過程，為重返賽場做評估準備。單腿跳測試的距離，時間或者高度，通常涉及多點運動模式(如多平面方向，變向，加速等)，試圖為患者做好重返運動活動的準備，技能動作應(yīng)當與實際活動中類似。

在損傷或者手術(shù)后的早期，患者單腿跳下肢對稱性指數(shù)欠佳，雙下肢存在較大差異。手術(shù)后的6個月內(nèi)，單腿跳測試能力下降，下降幅度為5%至35%，超過47%的運動員無法達到正常肢體的對稱性(下肢正常對稱性指數(shù)為85%-90%)[13,16]。12個月后，對稱性指數(shù)均值增加90%，24個月后，患者基本可以保持下肢單腿跳的對稱性。依據(jù)國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會評估表(2000)(IKDC2000)，前交叉韌帶重建術(shù)后一個月，自身評價低于正常范圍[13]。前交叉韌帶重建術(shù)后前七個月，較低的下肢對稱性指數(shù)和雙下肢的差異性應(yīng)引起重視，因為大多數(shù)的術(shù)后康復(fù)指南中要求患者在4到6個月內(nèi)重返運動專項活動中。在運動專項活動中完成單腿起跳著地動作，比在一個可控制的環(huán)境中更具有挑戰(zhàn)性，于是單腿跳能力表現(xiàn)欠佳將會被放大，身體同側(cè)或者對側(cè)的潛在因素可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)損傷。

2.4癥狀

持續(xù)癥狀，如膝關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)腫脹，僵硬，不穩(wěn)定或者無力是許多運動員無法達到受傷之前活動水平的主要原因[8]。疼痛可能是一個膝關(guān)節(jié)功能不完全恢復(fù)的潛在指標，通常在膝關(guān)節(jié)損傷或者外科手術(shù)后消退。前交叉韌帶重建術(shù)后一年，平均疼痛強度在1.0±1.1(0=沒有疼痛，10=劇烈疼痛)[8]。

關(guān)節(jié)腔積液是液體過多的在關(guān)節(jié)囊內(nèi)積累，表明內(nèi)有炎癥或者疼痛。關(guān)節(jié)腔積液對建立診斷，確定機體活動狀況和監(jiān)控機體恢復(fù)有一定的幫助。積液的存在會對相鄰肌肉功能產(chǎn)生一定的損傷，并且改變膝關(guān)節(jié)的運動。關(guān)節(jié)腔積液的監(jiān)控應(yīng)當具有時效性，可靠性和臨床應(yīng)用性。改良行程測試和積液分級量表提供了一個客觀的測量方法，用于評估膝關(guān)節(jié)積液。

膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性癥狀(如打軟腿)是膝關(guān)節(jié)損傷的特征之一。腿無力的發(fā)生通常位于膝關(guān)節(jié)在屈曲位時，而在前交叉韌帶不足的運動員中，被動韌帶不穩(wěn)定性與機能水平高低有一定的關(guān)系[12]，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是進行前交叉韌帶重建術(shù)一年后重返賽場的基本保證(Wilks’ λ=0.357)[8]，不穩(wěn)定性的反復(fù)發(fā)生，進一步增加膝關(guān)節(jié)損傷的風(fēng)險[12,18]。

2.5步態(tài)差異

Di Stasi等[15]發(fā)現(xiàn)，前交叉韌帶重建術(shù)后兩年，在步態(tài)承重期中，與健側(cè)下肢相比，患側(cè)下肢關(guān)節(jié)動作全過程的動作幅度和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)伸動作幅度較小。在進行前交叉韌帶重建術(shù)后，步態(tài)的不對稱與薄弱的股四頭肌力量和功能性有一定的聯(lián)系。膝關(guān)節(jié)指數(shù)和膝關(guān)節(jié)日常生活能力調(diào)查量表(KOS-ADLS)的比重占膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)伸展活動變化的60%。擴增的評估指標包括膝關(guān)節(jié)指數(shù)， KOS-ADLS，整體感知功能評定量表(GRS)和單腿跳下肢對稱性指數(shù)，任何一種測量方法中，他們的得分低于90%，左右兩側(cè)下肢不對稱性具有重要的臨床意義[13-16]。

從事高風(fēng)險活動的女性，如跳躍，在前交叉韌帶重建術(shù)后兩年，仍然存在下肢左右兩側(cè)的不對稱性。前交叉韌帶重建術(shù)后的男性和女性患者，進行側(cè)向弓步壓腿，垂直起跳和著地動作時，運動時健側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)部的伸展更小[14]。這些研究結(jié)果和類似的研究強調(diào)，前交叉韌帶重建術(shù)后，肢體對稱性等身體缺陷亟需解決。

半月板手術(shù)后的步態(tài)也存在差異性。膝關(guān)節(jié)在矢狀面屈曲過程中峰值角度變小，外在表現(xiàn)的峰值降低；已有研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)半月板部分切除術(shù)后，患側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)收時間高于控制組[12]，且股四頭肌力量的薄弱與下肢對稱性顯著性相關(guān)。半月板部分切除術(shù)后股四頭肌薄弱的患者，與半月板部分切除術(shù)后正常肌力的患者相比，在整個起步相階段，外側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)收的平均時間和峰值時間都有增加[14]。Bulgheroni等[16]研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)側(cè)半月板切除后的患者，在整個步態(tài)階段中，外側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展時間減少，在承重期，蹬地期和擺動期，外部膝關(guān)節(jié)屈曲時間增加。他們同樣發(fā)現(xiàn)，在終末擺動期，髖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)屈曲角度增加，踝背屈角度同樣增加。

患者進行自體細胞移植手術(shù)后，出現(xiàn)異常的運動模式，尤其是在承重期，膝關(guān)節(jié)活動減少，導(dǎo)致外側(cè)膝關(guān)節(jié)在矢狀面的活動時間減少。這些異常的運動模式可以持續(xù)數(shù)月[16]，并且改變關(guān)節(jié)承受負荷[14]。步態(tài)偏差通過減少對震動的吸收和增加關(guān)節(jié)負荷，可能會進一步加劇軟骨損傷，誘發(fā)膝關(guān)節(jié)退行性改變[16]。

2.6自我評價量表

自我評價量表評估方法是自我報告的問卷調(diào)查，評估個人日常生活和身體活動的生理感覺[8,17]。自我評價量表從患者的角度進行臨床干預(yù)的措施。而與自我評價量表不同的是，基于行為能力表現(xiàn)的評價措施可以捕獲不同損傷區(qū)域的功能[17]，評估運動員膝關(guān)節(jié)功能。自我評價量表評估的是相應(yīng)的感知能力，而這種能力被患者認為是最重要的，包括從爬樓梯到跑步，跳遠。因此，綜合評價的評估方式可以提供一個完整的功能性的綜合的評價體系[11,17]。

修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨缺損手術(shù)技術(shù)的不同，患者的自我結(jié)果報告也會出現(xiàn)差異。大數(shù)據(jù)顯示，67%的患者在接受微骨折術(shù)后一年，IKDC2000量表在正常范圍內(nèi)，80%的患者與手術(shù)前相比，Lysholm評分量表，Tegner評分量表，KOOS量表結(jié)果都有顯著性增加[11,18]。雖然這些患者在他們的自我功能報告中有顯著性的增加，但是絕大多數(shù)人群的功能報道低于正常水平。47%的運動員進行微骨折手術(shù)后四年，他們的KOOS量表，馬克思(Marx)行為評定量表和Tegner評分量表結(jié)果都下降，盡管自我報告下降，仍有44%的患者可以有規(guī)律的參加運動(膝關(guān)節(jié)在屈曲位進行旋轉(zhuǎn)的運動)，57%的患者達到手術(shù)前的水平[6,11,18]。在長達15年的縱向研究中，Lysholm評分量表，Tegner評分量表，KOOS量表的結(jié)果在研究過程中都下降，但是患者在手術(shù)后的15年中生活自如，甚至運動水平高于手術(shù)前[6,11,18]。

前交叉韌帶重建術(shù)后一年，膝關(guān)節(jié)的表現(xiàn)能力和患者自我功能報告均有所改善。手術(shù)6個月后，絕大多數(shù)患者的KOS-ADLS量表和GRS量表得分都高于90%，78%的患者在12個月后達到這個目標[14]。對于大關(guān)節(jié)軟骨或者骨軟骨缺損后進行同種異體骨軟骨移植的運動員，在IKDC2000量表，Marx行為評定量表和KOOS量表中都要有較高的評分才能重返賽場[11,18]。

3運動員損傷或手術(shù)后恢復(fù)的分析與監(jiān)控

膝關(guān)節(jié)中的半月板、軟骨或韌帶損傷后有一致的臨床表現(xiàn)，并且會增加患創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險，而使用一系列的評估方式進行連續(xù)監(jiān)測，可以準確地反映損傷的發(fā)展趨勢和病人的損傷狀況。

對于二次損傷或者術(shù)后康復(fù)來說，患者損傷資料庫基本架構(gòu)的成型，最大的挑戰(zhàn)就是選擇適當?shù)呐R床或?qū)嶋H操作測試方法，評估雙側(cè)的對稱性，整體膝關(guān)節(jié)功能和決定患者是否已經(jīng)具備重返競技運動的條件。然而，很少有研究是以成績能力和患者自我報告的結(jié)果作為臨床決策，做全面評估患者膝關(guān)節(jié)功能[11,19]。臨床損傷患者中，基于成績能力的評估和患者自我報告結(jié)果，可以獲得整個膝關(guān)節(jié)在不同方面的性能表現(xiàn)，并且是功能性恢復(fù)中的重要指標。因此，利用基于成績能力的測試方式和患者自我報告結(jié)果，可為當前膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，康復(fù)治療進程，額外干預(yù)措施需求和重返體育活動準備條件提供臨床相關(guān)數(shù)據(jù)。

3.1膝關(guān)節(jié)運動損傷基本框架

膝關(guān)節(jié)運動損傷基本框架是一系列的檢測和評估措施，用于評價膝關(guān)節(jié)功能，包括大腿肌肉力量測試，單腿跳測試和患者自我報告結(jié)果等方式。實施的測試方案，顯示運動員最低關(guān)節(jié)腔積液含量的標準，全關(guān)節(jié)活動范圍，基于視覺下正常步態(tài)模式和無疼痛單腿彈跳等數(shù)據(jù)。

股四頭肌和腘繩肌的力量可以使用等速峰值扭矩或自主最大等長收縮測出。在測試中獲得兩側(cè)的峰值或力矩值并記錄(股四頭肌指數(shù)或者腘繩肌指數(shù))。

股四頭肌力量測試后，患者進行四個單腿跳測試：距離單腿跳；交叉距離單腿跳；單腿三級跳；6米限時單腿跳[13,18]。每一項測試得到的分數(shù)都是兩次實驗記錄的平均值。距離單腿跳，交叉距離單腿跳和單腿三級跳表示下肢對稱性指數(shù)，為參與肢體表現(xiàn)能力百分數(shù)。6米限時單腿跳表示下肢對稱性指數(shù)，為未參與肢體表現(xiàn)能力百分數(shù)。

在單腿跳測試后，患者進行自我報告問卷調(diào)查：KOS-ADLS量表，GRS量表，IKDC2000量表和前交叉韌帶損傷重返賽場評定量表(ACL-RSI)。KOS-ADLS量表是一份包含14項患者在日常生活中膝關(guān)節(jié)的癥狀和功能局限性的自我報告量表[14]。患者必須能夠達到日常生活能力的正常水平，才能有重返競技運動賽場的可能，否則將會花更長的時間才能參加體育活動，并且長期置身于行為表現(xiàn)欠佳和損傷的風(fēng)險中。GRS量表要求患者評估自己當前膝關(guān)節(jié)功能在0—100某個層次，0表示不能完成任何活動，100表示損傷之前的膝關(guān)節(jié)水平，包括競技運動[15]。IKDC2000量表通常用于膝關(guān)節(jié)功能的評估，可以區(qū)分患者膝關(guān)節(jié)功能的高低[12]。已頒布的IKDC2000量表中的標準的數(shù)據(jù)對象，可以為正常膝關(guān)節(jié)功能提供一個參考標準(表1)[19]。

表1　IKDC2000評估表年齡性別特殊群體的正常范圍評分底線[19]

ACL-RSI量表是一份包含12項患者自我報告，包括患者的情緒，行為表現(xiàn)中的自信和前交叉韌帶重建手術(shù)后的風(fēng)險評估。量表結(jié)果可以表現(xiàn)重返體育活動的患者與沒有重返體育活動患者的心理差異[16]。以上數(shù)據(jù)來源于作為行為表現(xiàn)能力指標，檢測雙側(cè)之間的不對稱性，評估膝關(guān)節(jié)整體功能，判斷患者是否具備可以重回競技賽場的準備條件。

3.2重返體育活動的標準建議

重返體育活動，沒有公認的功能性測試方法可以減少損傷風(fēng)險。盡管因損傷，活動限制，較低的自我報告評分，雙下肢的不對稱性等因素的存在，但許多術(shù)后康復(fù)指南允許患者在術(shù)后的4到6個月后重返特殊運動項目活動，這取決于機體損傷類型、程度和外科技術(shù)。然而，使用基于時間的方法作為評估標準不能充分說明它們的缺陷。多數(shù)臨床醫(yī)生仍舊使用此措施，允許前交叉韌帶重建術(shù)后的患者回到體育活動中[17]。大多數(shù)研究中，只有一個或者兩個指標(肌肉力量和單腿跳測試)用于恢復(fù)體育活動中[16,18]?？陀^的說，至關(guān)重要的衡量標準，保證膝關(guān)節(jié)完全滿足體育活動或者競技運動的需求，確保運動員完全康復(fù)。

最近，重返體育活動的標準已經(jīng)由歐洲體育康復(fù)委員會和特拉華大學(xué)共同提出，作為明確運動員開始漸進式的和系統(tǒng)化的訓(xùn)練方法，逐步回到體育活動或者競技體育中。歐洲體育康復(fù)委員會已經(jīng)制定一組標準，基于行為表現(xiàn)能力的評定措施后，確保運動員回到體育活動或者競技運動中[16]。此標準基于活動類型進行分類：旋轉(zhuǎn)類型的活動，接觸類型的活動，競爭類型的活動，或者其他一些非旋轉(zhuǎn)類型，非接觸型或者娛樂消遣型活動。對于從事旋轉(zhuǎn)，接觸，競爭類型的人群而言，他們建議涉及下肢膝關(guān)節(jié)屈伸活動的患側(cè)肌肉力量，等同于健側(cè)的100%；單腿跳能力均達到兩次最大單腿跳測試(例如距離單腿跳，垂直跳等)，一次耐力單腿跳測試(單腿三級跳，樓梯跳，側(cè)向跳等)至少達到健側(cè)的90%。而對于從事非旋轉(zhuǎn)，無接觸，非競爭類型的人群而言，他們建議患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸屈肌力至少達到健側(cè)肌力的90%，患側(cè)單腿跳的成績達到健側(cè)最大或耐力的90%。他們的建議注重膝關(guān)節(jié)伸和膝關(guān)節(jié)屈的肌肉力量以及單腿跳能力；然而，在其推薦中忽略患者自我報告結(jié)果量表。如前所述，自我報告結(jié)果量表與基于行為表現(xiàn)的措施，雖然無高度的關(guān)聯(lián)性，但確是獲取膝關(guān)節(jié)不同功能的重要指標。有證據(jù)顯示，基于行為表現(xiàn)的措施與自我報告結(jié)果的量表，兩者結(jié)合可以完整的展現(xiàn)運動員膝關(guān)節(jié)功能[13]。

特拉華大學(xué)建立的重返體育活動標準，已經(jīng)使了15年之久[12]。功能性測試是回歸體育活動的指標，包括來自于膝關(guān)節(jié)運動損傷淺析中的基于行為表現(xiàn)和患者自我報告的方法。隨著時間的推移，這些指標對于膝關(guān)節(jié)功能的改變異常敏感，可以為臨床醫(yī)生提供患者對于不同干預(yù)措施和不同方法的反饋信息。為重新回到體育活動中，患者要求在每次功能性測試中達到90%以上(股四頭肌指數(shù)，4個肢體對稱性指數(shù)，KOS-ADLS量表和GRS量表)(圖 一)[17]。

圖一　重回體育活動標準的演示圖

依據(jù)現(xiàn)有文獻，特拉華重歸日?；顒訕藴?RTAC)已經(jīng)證明，前交叉韌帶損傷后進行非手術(shù)治療，沒有回到高水平運動中的患者例數(shù)低于基準分數(shù)線的10%[12]。前交叉韌帶重建手術(shù)后6個月，沒有達到RTAC的標準，這些運動員與達到RTAC標準的相比，雙下肢運動不對稱性更明顯[13]。在前交叉韌帶損傷后的6個月和12個月，較差的IKDC2000量表功能性得分，合理地說明RTAC測試宣告失敗，而正常的IKDC2000量表功能性得分也并不意味著可以通過RTAC的測試[17]。這些研究結(jié)果強調(diào)，使用基于行為表現(xiàn)能力和患者自我功能報告方案的重要性，在患者可以清楚的了解自己回到高要求的活動中之前，區(qū)分膝關(guān)節(jié)功能低下和雙下肢運動不對稱性。RTAC標準可以在任何膝關(guān)節(jié)損傷后或者手術(shù)后早期，評估剩余功能的不足，解決嘗試回到高危體育活動之前的能力欠佳等問題。

然而，更多的研究需要去驗證膝關(guān)節(jié)運動損傷基本架構(gòu)中的測試和RTAC的標準，是否可以準確的篩選出那些損傷后更有可能重返體育活動運動員，或者更易遭受二次損傷的運動員。

4結(jié)論

膝關(guān)節(jié)損傷是競技運動中最常見的運動損傷之一。盡管外科技術(shù)不斷的改進，康復(fù)干預(yù)措施不斷改善，但患者重返體育活動的比率降低，膝關(guān)節(jié)手術(shù)后的二次損傷或者功能缺陷的風(fēng)險比預(yù)期大得多。依據(jù)膝關(guān)節(jié)運動損傷基本框架中的方案，允許臨床醫(yī)生實時追蹤患者的康復(fù)進程，并且評估患者癥狀的發(fā)展趨勢，既減少了潛在的二次損傷或者喪失功能風(fēng)險，并且整合具有針對性和個性化干預(yù)措施來實現(xiàn)最佳的運動功能和行為表現(xiàn)。實施已經(jīng)確定的重回體育活動的指標，可以為運動員完全康復(fù)提供理論依據(jù)，并且開始嘗試進行負重訓(xùn)練，專注于他們的競技比賽或者體育鍛煉。

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The Situation of Knee Injury and Framework for Injured Athletes to Return to Court

Hu Fei1,2, Cai Wenwei2, Wang Song2, Yu Zhou2, Jin Yang2, Niu Jie2

Abstract:Knee injuries are common in competitive sport, which include intra-articular fracture, cartilage injury, meniscus and ligamentous injuries etc. Despite the rapid improvement of surgical techniques and rehabilitation interventions, athletes would suffer from increasingly risks of secondary knee injuries when they go back to court performing cutting, spinning, jumping and other movements. Thus, this paper focuses on special indicators of knee injuries, forms all-round monitoring rehabilitation progression and related regression standards, performs systematic training to return to court, which aims at building basic framework for return to court. The integration of knee injury conditions in sport and establishment of criteria help to guide clinical rehabilitation, regain sport performance, prevent subsequent injury and protect healthy knee joint function in long terms.

Key words:knee injury; lower limb symmetry; return to court criteria; competency assessment

第一作者簡介：胡斐(1993-)，男，浙江淳安人，在讀碩士研究生，研究方向：運動人體機能評定。

中圖分類號：G804

文獻標識碼：A

文章編號：1005-0256(2016)06-0140-5

doi:10.3969/ j.issn.1005-0256.2016.06.063

Department of Exercise and Heath of Nanjing Sport Institute, Nanjing 210014, Jiangsu, China.