王沛+張海峰

[摘要] 目的 評價關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)損傷的療效。方法 方便選取內(nèi)蒙古烏蘭察布市中心醫(yī)院骨科2013年1月—2015年12月收治的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)損傷患者84例。觀察并發(fā)癥、后遺癥發(fā)生情況，癥狀改善情況。結(jié)果 末次隨訪時間（7.3±2.4）個月；末次隨訪達到（85.0±6.3）分、（0.5±1.2）分，不同時間段差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），HSS功能優(yōu)良率85.7%，并發(fā)癥發(fā)生率15.5%，功能障礙發(fā)生率9.5%，X線提示關(guān)節(jié)間隙增寬13.1%，軟骨退變6.0%。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)損傷的療效療效肯定。

[關(guān)鍵詞] 膝關(guān)節(jié)損傷；關(guān)節(jié)鏡；微創(chuàng)手術(shù)；臨床療效

[中圖分類號] R687 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）01（c）-0102-03

Evaluation of Curative Effect of Arthroscopic Surgery in Treatment of Knee Joint Injury

WANG Pei， ZHANG Hai-feng

Department of Orthopaedics， Central Hospital of Wulanchabu， Jining， Inner Mongolia， 012000 China

[Abstract] Objective To evaluate the curative effect of arthroscopic surgery in treatment of knee joint injury. Methods 84 cases of patients with knee joint injury treated with arthroscopic surgery in our hospital from January 2013 to December 2015 were convenient selected and the occurrence of complication and sequelae and symptom improvement were observed. Results The last follow-up time was （7.3±2.4）months， and the last follow-up reached （85.0±6.3）marks and （0.5±1.2）marks， and the difference at different time phases had statistical significance（P<0.05）， and the excellent and good rate of HSS function was 85.7% and the incidence rate of complications was 15.5%， and the incidence rate of dysfunction was 9.5%， and the X ray reminds that the joint space increased by 13.1%， and the basibranchial bone degenerated by 6.0%. Conclusion The curative effect of arthroscopic surgery in treatment of knee joint injury is positive.

[Key words] Knee joint injury； Arthroscopic； Minimally invasive surgery； Clinical curative effect

膝關(guān)節(jié)是人體承重最大、最復(fù)雜、運動量最大的關(guān)節(jié)，也是最易發(fā)生損失的關(guān)鍵，劇烈運動、運動超負荷、膝關(guān)節(jié)部位高能量創(chuàng)傷等都會容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)損傷，有報道顯示約40%的多發(fā)創(chuàng)傷患者伴有膝關(guān)節(jié)損傷[1]。膝關(guān)節(jié)損傷可輕可重，絕大多數(shù)創(chuàng)傷無法自愈，保守治療療效往往不理想，易出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)治療方法，但手術(shù)不可避免存在相關(guān)并發(fā)癥，部分患者經(jīng)膝關(guān)節(jié)手術(shù)可能無法獲益，規(guī)范膝關(guān)節(jié)手術(shù)治療策略非常必要。該研究回顧性分析2013年1月—2015年12月，醫(yī)院膝關(guān)節(jié)損傷關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療患者84例病情、康復(fù)情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取84例患者，其中男60例、女24例，年齡16～79歲、平均（29.3±6.2）歲。納入標(biāo)準：①創(chuàng)傷性疾??；②有明顯的受傷史，出現(xiàn)疼痛等癥狀，符合手術(shù)適應(yīng)證。經(jīng)MRI、CT以及關(guān)節(jié)鏡術(shù)中診斷，最終確診為脛骨平臺骨折34例，股骨單踝骨折16例，股骨單踝骨折12例，髕骨骨折10例，韌帶損傷24例，半月板損傷22例。致傷原因：運動損傷41例，車禍傷21例，墜落傷/跌到傷/打擊傷22例。

1.2 方法

進行詳細的體格檢查，病理檢查，如抽屜實驗，了解致傷原因。選擇影像學(xué)檢查，進一步明確診斷，MRI、CT或兩者聯(lián)合，仰臥位，外旋患膝，MRI檢查采用：梯度回波序列、脂肪抑制序列檢查，層厚4 mm，間隔0.4 mm，CT檢查采用64×螺旋CT，針對骨折患者采用標(biāo)準重建及骨算法，標(biāo)準容積成像。擇期手術(shù)，術(shù)前石膏固定、支架制動，給予鎮(zhèn)痛、冰敷、抗炎等對癥治療。新鮮性創(chuàng)傷，傷后3～10 d（5.3±1.2）d手術(shù)，陳舊性創(chuàng)傷10例，傷后（3.4±1.0）個月內(nèi)手術(shù)。35例腰硬聯(lián)合麻醉，其余均采用全身麻醉。據(jù)術(shù)前診斷受傷部位、病情選擇合適的入路，一般采用外側(cè)標(biāo)準切口入路，水壓80～130 cm，部分選擇無水環(huán)境下手術(shù)。留置鏡鞘，灌注生理鹽水，沖洗直至沖洗液澄清。內(nèi)側(cè)切口，置鏡觀察，鏡下處理凝血塊、滑膜，以獲得更清晰的術(shù)野。檢查受傷部位，特別是對于嚴重骨折患者，需全面檢查韌帶、半月板情況，確認損傷部位，判斷嚴重程度，如韌帶損傷需判斷是否為完全撕脫，同時清理細小的游離碎屑，主要為破碎的半月板、骨髓碎屑等組織。對于半月板損傷，均采用保留半月板手術(shù)，進行半月板縫合。若為骨折導(dǎo)致的半月板異位，需絞索卡壓復(fù)位。對于脛骨平臺骨折，據(jù)分型選擇擠壓復(fù)位、拉力螺釘固定，或平臺下切口復(fù)位分離骨塊，撬撥復(fù)位塌陷軟骨，克氏針臨時固定修補塌陷后再拉力螺釘固定。股骨單踝骨折，克氏針臨時固定，經(jīng)皮擠壓、撬撥復(fù)位，拉力螺釘固定，髕骨骨折雙切口臨時固定，建立皮下隧道，經(jīng)隧道置入鋼絲張力帶固定。對于韌帶損傷，據(jù)嚴重程度選擇合適的內(nèi)固定方法，以內(nèi)側(cè)副韌帶損傷為例，關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口入路，直抵后內(nèi)側(cè)角，部分從關(guān)節(jié)囊切口入路，先修補關(guān)節(jié)囊，依次修復(fù)韌帶殘端，打磨骨面，選擇合適的TwinFix柳釘，垂直釘入骨面下2～3 mm，牢固固定后，褥式縫合內(nèi)側(cè)副韌帶，特別注意與周圍軟組織、骨面的牢固縫合，必要時縫合骨塊，交叉固定。術(shù)后給予中藥活血化瘀治療，冰敷、制動，積極預(yù)防腫脹。石膏外固定4周，按病情、康復(fù)情況，安排膝關(guān)節(jié)活動功能、股四頭肌訓(xùn)練，一般6周后可攙扶、拄拐下床行走，3個月后無扶持和下床活動。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月、末次隨訪，HSS膝關(guān)節(jié)功能水平、日常生活能力（ADL）評分、VAS疼痛水平。并發(fā)癥、后遺癥發(fā)生情況，癥狀改善情況。

1.4 統(tǒng)計方法

使用Excel表記錄數(shù)據(jù)，SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行計算，采用（x±s）反映計量資料，兩組間比較前，采用Kolmogorov-Sminmov法檢驗是否符合正態(tài)分布，若符合則采用方差后LDS-t檢驗，否則采用Mann-Whitney U秩和檢驗，多組間比較單因素方差分析（ANONA），采用[n（%）]反映計數(shù)資料，兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確性檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨著時間的推移，HSS膝關(guān)節(jié)功能評分、VAS疼痛評分呈下降趨勢，不同時間段差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。末次隨訪時間（7.3±2.4）個月。HSS功能優(yōu)37例，良35例，可11例，差2例。HSS功能優(yōu)良率85.7%（72/84），恢復(fù)較差的患者均為脛骨平臺粉碎性骨折伴半月板等軟組織損傷。發(fā)生并發(fā)癥13例，并發(fā)癥發(fā)生率15.5%（13/84），術(shù)后慢性疼痛8例、嚴重腫脹4例、術(shù)后粘連1例。出現(xiàn)明顯的功能障礙8例，功能障礙發(fā)生率9.5%（8/84），表現(xiàn)為行走不穩(wěn)、登高乏力、屈膝障礙等，X線提示關(guān)節(jié)間隙增寬11例（13.1%），軟骨退變5例（6.0%）。

3 討論

膝關(guān)節(jié)損傷類型復(fù)雜，主要可分為骨性損傷、軟骨損傷兩類，前者包括關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、關(guān)節(jié)外骨折，后者可包括半月板損傷、韌帶損傷、半月板損傷等。損傷部位、損傷嚴重類型，直接決定治療策略，少部分膝關(guān)節(jié)損傷可采用保守療法，需注意的對于老年人而言，常伴有原發(fā)膝關(guān)節(jié)骨病，膝關(guān)節(jié)手術(shù)可能加重病情，手術(shù)需慎重。術(shù)前明確診斷對于入路、治療策略的具有重要意義，MRI在韌帶、半月板損傷診斷中具有較高的價值[2]。針對膝關(guān)節(jié)骨折性疾病，如脛骨平臺骨折，近年來關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，已成為治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療重要方法，膝關(guān)節(jié)鏡檢查可及早診斷，避免誤漏診[3]。單純從療效來看，膝關(guān)節(jié)鏡治療創(chuàng)傷疾病療效肯定，研究中隨著時間的推移，HSS膝關(guān)節(jié)功能評分、VAS疼痛評分呈下降趨勢，末次隨訪達到（85.0±6.3）分、（0.5±1.2）分，不同時間段差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），HSS功能優(yōu)良率85.7%（72/84），絕大多數(shù)患者的膝關(guān)節(jié)可達到優(yōu)良水平，HSS評分在80分以上。其它文獻報道[4]單中心膝關(guān)節(jié)損傷膝關(guān)節(jié)鏡治療末次隨訪HSS評分也在80分以上，優(yōu)良率在80%～100%之間，嚴重創(chuàng)傷包括多發(fā)創(chuàng)傷、Ⅲ度損傷優(yōu)良率相對更低。

膝關(guān)節(jié)鏡也具有并發(fā)癥，該組對象并發(fā)癥發(fā)生率15.5%（13/84），功能障礙發(fā)生率9.5%（8/84），處于較高水平，可能與入選標(biāo)準差異有關(guān)，有文獻不將術(shù)后腫脹納入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生范疇[5-6]。膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后間隙增寬、軟骨退變是常見表現(xiàn)，該組對象關(guān)節(jié)間隙增寬發(fā)生率13.1%、軟骨退變6.0%，發(fā)生與嚴重程度、年齡、輔助治療、營養(yǎng)狀況、醫(yī)師操作技術(shù)水平等因素有關(guān)[7-8]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)損傷還存在許多基礎(chǔ)問題未能得到解決，如半月板損傷治療適應(yīng)證，一般認為較短的放射狀損傷、全層垂直或斜形裂傷，其具有自愈的可能，但實際情況是，許多保守治療患者療效欠佳，但膝關(guān)節(jié)手術(shù)本身帶來的醫(yī)源性傷害也不利于患者康復(fù)[9]。近年來，硅橡膠移植、鉆孔修復(fù)術(shù)、富血小板聚集、干細胞移植等技術(shù)不斷發(fā)展，為膝關(guān)節(jié)鏡療效的提高提供了可能。醫(yī)師需加強新技術(shù)的學(xué)習(xí)，不斷提高自身技術(shù)水平[10]。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)損傷的療效療效肯定，但也存在并發(fā)癥、后遺癥，需做好綜合管理，做好術(shù)后輔助治療。

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