宮兵兵，張　旋，臧麗麗，劉桂霞，唐亞男

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兩種腸內(nèi)營養(yǎng)方式對卒中患者聲門下吸引分泌物的影響

宮兵兵，張旋，臧麗麗，劉桂霞，唐亞男

[關(guān)鍵詞]屈氏韌帶后空腸喂養(yǎng)；卒中；持續(xù)聲門下吸引；分泌物；氣囊壓力

分泌物的誤吸現(xiàn)在被認(rèn)為是氣管插管以及氣管切開患者發(fā)生醫(yī)源性肺炎及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的主要原因[1]?？晌龤夤軐?dǎo)管通過氣囊上方開口可以有效清除聲門下間隙的分泌物，預(yù)防和減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生[2]。鼻胃管的患者易發(fā)生反流、誤吸及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，屈氏韌帶后空腸喂養(yǎng)可以有效地減少患者反流、誤吸的發(fā)生率[3]。對人工氣道的患者使用聲門下可吸引的氣管插管或氣管切開套管，觀察不同腸內(nèi)營養(yǎng)方式對患者分泌物的影響。探討屈氏韌帶后空腸喂養(yǎng)的患者與胃內(nèi)喂養(yǎng)相比較，在行聲門下吸引時能否使患者聲門下吸引物的量減少，同時減少對患者的刺激，為此，筆者做了相關(guān)研究，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取筆者所在醫(yī)院2012年11月—2014年11月行氣管切開或氣管插管且使用了聲門下吸引氣管導(dǎo)管、行機(jī)械通氣的成年卒中患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對照組各30例，兩組患者的入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）成年卒中患者，年齡18～80歲。（2）患者經(jīng)鼻胃管、空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)且建立人工氣道行機(jī)械通氣時間＞1周。所有患者均告知研究目的及過程，知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：聲門下分泌物量多，需行持續(xù)聲門下吸引的患者。

1.2方法

1.2.1材料聲門下可吸引氣管切開套管（Tracheostomy tubes，COVIDIEN公司生產(chǎn)），聲門下可吸引氣管插管（TaperGuard Eeac Orai Tracheal Tube，COVIDIEN公司生產(chǎn)），一次性鼻胃管（紐迪希亞制藥有限公司生產(chǎn)），螺旋形鼻空腸管（紐迪希亞制藥有限公司生產(chǎn)）。

1.2.2操作方法所有患者置胃管、鼻腸管及聲門下吸引的操作均由經(jīng)培訓(xùn)后的專業(yè)護(hù)士統(tǒng)一進(jìn)行。對照組采用鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)，置管方法依據(jù)濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院操作流程，觀察組采用螺旋形鼻空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)，置管方法選用側(cè)臥位胃內(nèi)注氣法[4]，具體方法是先將鼻腸管放置到胃內(nèi)，然后協(xié)助患者取右側(cè)臥位，用60 ml注射器注入10 ml/kg的氣體（最多不超過500 ml）后，繼續(xù)將鼻腸管緩緩送至幽門標(biāo)記處，快速注入20 ml空氣，再聽診有無氣過水聲（如無氣過水聲，則鼻腸管可能已進(jìn)入十二指腸）；初步確定后，向鼻腸管內(nèi)注入20 ml生理鹽水后抽出引導(dǎo)絲。當(dāng)鼻腸管到幽門標(biāo)記時改為每前進(jìn)1cm注入5～10 ml空氣，當(dāng)注入5～10 ml空氣而回抽空氣＜2 ml時，提示已通過幽門。兩組患者均采用間斷吸引法吸引聲門下分泌物，即聲門下吸引1次/ 4h，兩組患者聲門下吸引壓力均為-15～-20 kPa[1]，并采用氣囊壓力表檢測氣囊壓力，注氣校正1次/ 4h，使氣囊壓力在安全范圍內(nèi)[5]。比較兩組患者聲門下吸引日吸引總量，并觀察聲門下吸引對兩組患者影響，觀察時間為患者建立人工氣道行機(jī)械通氣、置喂養(yǎng)管后7 d。

1.2.3觀察指標(biāo)主要為日吸引總量和患者的咳嗽反射頻次。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計量資料采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，應(yīng)用Scheff 6進(jìn)行多個率的兩兩比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組不同腸內(nèi)營養(yǎng)方式聲門下吸引分泌物的量經(jīng)Χ2檢驗(yàn)，可認(rèn)為兩組不同腸內(nèi)營養(yǎng)方式聲門下吸引對患者咳嗽反射頻次的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），觀察組患者咳嗽反射頻次與對照組相比有顯著下降（3.33％vs 30.0％）。兩組日吸引總量的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），觀察組患者日吸引總量顯著低于對照組（120±10.1 vs 540±13.6）。見表1。

表1　兩組不同腸內(nèi)營養(yǎng)方式聲門下吸引分泌物對患者的影響及日吸引總量的比較

3　討論

急性腦卒中患者約30％～65％有吞咽障礙[6]，主要是吞咽、迷走和舌下神經(jīng)的核性或核下性損害產(chǎn)生的真性延髓性麻痹或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害所致的假性延髓性麻痹，從而使患者口腔及胃腸道的分泌物增多，由于人工呼吸道的建立，直接損害口咽部及下呼吸道的屏障作用，加上留置鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)，減弱了食管下端括約肌功能和吞咽反射，使胃反射抑制，排空延遲，胃腸張力降低，增加了胃、食管反流的發(fā)生，易發(fā)生誤吸[7]，這些胃腸道反流物及咽喉部分泌物含有大量的細(xì)菌，滯留、沉積于氣管導(dǎo)管的氣囊上方，易引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[8]。利用聲門下可吸引技術(shù)可以直接吸出患者氣囊上方的滯留物，鼻空腸管可通過幽門到達(dá)屈氏韌帶，與鼻胃管喂養(yǎng)相比較可以減少聲門下分泌物的量，有效地降低了VAP的發(fā)生率。

屈氏韌帶后空腸喂養(yǎng)的患者行聲門下吸引時對患者的影響要小于胃內(nèi)喂養(yǎng)的患者。螺旋形鼻空腸管是聚氨酯材料，屬于惰性親水型材質(zhì)，內(nèi)徑為2mm，外徑為2.7mm，管徑細(xì)且柔順易曲，對胃酸不敏感，不易刺激鼻腔、咽喉，管道頭部圓形，可防止損傷胃腸道黏膜[9]，對機(jī)體無明顯刺激，患者耐受性好。而一次性鼻胃管管徑較粗，直徑為4.67mm，對患者的刺激性大，所以屈氏韌帶后空腸喂養(yǎng)與胃內(nèi)喂養(yǎng)相比，在行聲門下吸引時對患者的咳嗽反射小，增加了患者的舒適度。

使用聲門下可吸引的氣管插管或氣管切開套管可以通過負(fù)壓吸引直接吸出積聚在氣囊上方的分泌物，減少人工氣道患者氣囊上方口腔分泌物、胃腸道反流、誤吸物的滯留，從而降低了VAP的發(fā)生率，它是根據(jù)國內(nèi)外最新制定的以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的VAP防治指南[7]，屬于A級推薦。

合適的氣囊壓是有效實(shí)施持續(xù)聲門下吸引的前提和保證。氣囊壓力＜20 cmH2O，氣囊、管壁上的滯留物易發(fā)生滲漏，造成VAP的發(fā)生，壓力＞30 cmH2O，會使氣囊周圍氣道黏膜血流受阻，造成黏膜損傷，人工氣道患者氣囊壓力需保持在25～30 cmH2O（A級推薦）。

該研究結(jié)果顯示，屈氏韌帶后空腸喂養(yǎng)比胃內(nèi)喂養(yǎng)的患者行聲門下吸引時吸引出的分泌物少，并且由于鼻腸管管徑細(xì)且柔順易曲，減少了因?qū)颊叩拇碳ざ鸬目人缘炔贿m反應(yīng)，增加了患者的舒適度，應(yīng)在臨床上加以推廣。由于研究樣本量的限制，該研究存在一定的局限性，在今后的臨床、研究工作中，本科室將進(jìn)行后續(xù)研究，致力于腸內(nèi)營養(yǎng)方式的改善，為患者提供更好的服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

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[2015-11-12收稿，2015-12-11修回]

[本文編輯：吳蓉]

[中圖分類號]R743.3:R322.32

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.05.013

[作者單位]250031山東濟(jì)南，濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（宮兵兵，張旋，臧麗麗，劉桂霞，唐亞男）