楊　軍，鄭文哲，胡媛媛，劉　靜

?

疾病診斷相關(guān)分組的現(xiàn)狀及對三甲醫(yī)院的啟示

楊軍，鄭文哲，胡媛媛，劉靜

[關(guān)鍵詞]DRGs；DRGs-PPS；醫(yī)療保險；付費方式

醫(yī)療服務(wù)收費環(huán)節(jié)是醫(yī)療機構(gòu)整個醫(yī)療服務(wù)過程的重要環(huán)節(jié)之一。隨著社會對醫(yī)療服務(wù)需求的快速增加，各國都面臨著醫(yī)療費用持續(xù)上漲帶來的財政壓力，很多學者已認識到我國原有的醫(yī)保付費方式已經(jīng)阻礙衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。如何科學使用衛(wèi)生信息資源，有效控制醫(yī)療費用的增長，使全民享受高質(zhì)低價的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，已成為我國衛(wèi)生部門需解決的問題。2011年7月18日，北京市人力資源和社會保障局、衛(wèi)生局、財政局和發(fā)展改革委員會聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展按病種分組（DRGs）付費試點工作的通知》（京人社醫(yī)發(fā)[2011]207號），由此北京市醫(yī)療改革開始真正接觸到醫(yī)療改革的核心、敏感的話題——醫(yī)保費用支付方式改革。此次改革試點選取北京大學人民醫(yī)院、北京大學第三醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院、宣武醫(yī)院、北京天壇醫(yī)院6家三級甲等醫(yī)院作為第一批試點醫(yī)院，自當年11月開始試點實施，此項改革引起了全社會的廣泛關(guān)注。

1　什么是DRGs

DRGs（Diagnosis Related Groups），一般譯為疾病診斷相關(guān)分組，最早產(chǎn)生于美國。20世紀70年代，耶魯大學衛(wèi)生研究中心對美國70余萬份病案進行分析研究，提出了一種新型的住院患者病例分組方法，定名為Diagnosis Related Groups。DRGs最初的設(shè)計目的并不是作為治療的結(jié)算系統(tǒng)或者單純的分類方法，更多考慮的是為了對患者的治療進行系統(tǒng)化的管理。后來，美國聯(lián)邦政府衛(wèi)生財政管理局（HCFA）看到此研究在醫(yī)療付費上的應(yīng)用前景，對該研究進行資助，形成了第二代DRGs。以此為基礎(chǔ)，DRGs-PPS成了美國的醫(yī)療保險付費方式。

按診斷相關(guān)分組預(yù)付費系統(tǒng)（DRGs-PPS，Prospective Payment System based on DRGs）是在DRGs的基礎(chǔ)上，綜合患者自身因素（如年齡、性別等），診斷因素（如患者的主要診斷、其他診斷等），治療因素（如采取的治療手段、手術(shù)操作等）、病情因素（病情嚴重程度、住院天數(shù)、療效等）等諸多因素，將情況相近或相似的住院患者分入若干病組，通過科學測算制定出每一個疾病組別的付費標準，并以此標準對醫(yī)療機構(gòu)進行預(yù)先支付的一種方法。它的指導(dǎo)思想是：通過制定統(tǒng)一、規(guī)范的疾病診斷分類定額支付標準，促使醫(yī)院為獲得更好的衛(wèi)生效益主動降低成本，實現(xiàn)醫(yī)療資源利用標準化，控制患者的住院費用。

北京市這6家試點醫(yī)院應(yīng)用的DRGs（BJDRGs），借鑒了美國診斷相關(guān)分組（All Patients Diagnosis Related Groups，AP-DRGs）和澳大利亞診斷相關(guān)分組（Australia Refined Diagnosis Related Groups，AR-DRGs）的分組原則，結(jié)合北京市的醫(yī)療情況進行適用性研究后所摸索出的適合北京實際情況的DRGs-PPS方案。BJ-DRGs結(jié)合北京市的疾病譜情況形成了654組DRGs，選取了其中治療技術(shù)較為成熟、組內(nèi)差異較小、病例較為集中的108 個DRGs進行試點。

2　幾種醫(yī)保付費方式及討論

目前醫(yī)療保險費用支付方式大體上分為兩類，即預(yù)付制和后付制，其中預(yù)付制基本為三種：總額預(yù)付制、按人數(shù)付費和按病種付費；后付制為按服務(wù)項目和按服務(wù)單元兩種付費方式。由于后付費制度這種支付方式容易誘導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)需求過度消費，不利于政府對醫(yī)療衛(wèi)生費用的控制，當今大多數(shù)發(fā)達國家已不再實施后付費制度，而采用較為合理的預(yù)付費制度。基于以上，文中不再對后付費制度進行討論。

2.1總額預(yù)付制總額預(yù)付制是政府部門或保險機構(gòu)在考慮醫(yī)院醫(yī)療工作情況的基礎(chǔ)上，按某種標準，確定醫(yī)院一定時期的最高醫(yī)療預(yù)算總額。其優(yōu)點是醫(yī)院會主動降低醫(yī)院管理運營成本——醫(yī)療成本，提高醫(yī)療資源利用率；管理成本較低，費用控制效果較好，能夠保證醫(yī)療保險費收支平衡。其缺點是沒有直接的服務(wù)效率激勵機制，醫(yī)院可能削減某些必要的醫(yī)療服務(wù)；預(yù)付額的確定比較有難度，偏高會使醫(yī)療服務(wù)不合理增長，不利于醫(yī)療費用的控制；偏低會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下降，降低醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力。

2.2按人數(shù)付費通過醫(yī)保費用支付方和醫(yī)院方約定醫(yī)院服務(wù)對象的人數(shù)和人均收費額度，預(yù)先支付醫(yī)療服務(wù)費用，從而促使醫(yī)院自覺采取成本控制措施，同時開展預(yù)防性醫(yī)療活動，以期降低發(fā)病率，減少費用總開支。按人數(shù)付費的優(yōu)點是較強的費用約束，促使醫(yī)院主動控制醫(yī)療費用，并把工作重點引導(dǎo)到預(yù)防保健上來，從而在一定程度上可降低發(fā)病率；可準確地預(yù)測費用支出，控制醫(yī)療費用上漲。其缺點是由于費用總額有限，如果不及時調(diào)整人數(shù)額度及費用額度，醫(yī)院可能會降低服務(wù)成本，限制可提供服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量，醫(yī)院可能傾向接受低風險患者，而拒絕接受急危重癥患者，易引發(fā)醫(yī)患矛盾。

2.3單病種付費單病種付費是指通過統(tǒng)一的疾病診斷分類（按出院或主要診斷，一般要求病種為不含并發(fā)癥、相對獨立的疾病病種），制定出每一種疾病的定額支付標準，醫(yī)保費用支付方按照該標準結(jié)合醫(yī)院住院人次向醫(yī)療機構(gòu)支付住院費用。在實施單病種付費的過程中，醫(yī)院獲得的醫(yī)保費用僅與每個病例及其診斷有關(guān)，與醫(yī)院治療該病例所花費的實際成本無關(guān)，從而促使醫(yī)院注重降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費用。其缺點也比較明顯，首先覆蓋面比較小，對于控制醫(yī)療費用的作用有限，并不能占有主導(dǎo)地位；其次，目前單病種管理制定的住院天數(shù)、例均支付費用無統(tǒng)計學根據(jù)，缺乏科學性。單病種付費可以看作DRGs-PPS付費的一種初級探索與實踐。

2.4單病種付費和DRGs-PPS的比較單病種付費和DRGs-PPS這兩種方式都屬于按病種付費，但是兩者有著明顯區(qū)別。國內(nèi)學者邸寧等[1]指出：（1）DRGs分組分類的特性是由疾病組決定，而單病種的出發(fā)點是疾病本身，兩者分組費用的統(tǒng)計學特征不同。（2）兩者的覆蓋面不同。DRGs面向整個醫(yī)療支付系統(tǒng)，可以覆蓋整個疾病譜。如北京市應(yīng)用的BJ-DRGs結(jié)合北京市的疾病譜情況形成了654組DRGs，這樣的數(shù)量便于統(tǒng)計分析評價；如果按單病種付費覆蓋至整個疾病譜，可以看到單病種種類有上萬個，再考慮到患者自身情況、治療手段、并發(fā)癥等情況對診斷、手術(shù)操作情況進行分類，就會出現(xiàn)幾萬乃至十幾萬種不同的情況，造成管理上的不可行，所以單病種付費只能覆蓋疾病譜的少部分情況。（3）DRGs在世界上有著多年全面實施的成功的經(jīng)驗，而單病種收費只試行于服務(wù)項目收費改革的初級階段，到目前，世界上尚沒有一個國家實施了基于單病種的全面醫(yī)保付款方案。

2.5DRGs-PPS的優(yōu)點與缺點DRGs-PPS由于其付費方式是醫(yī)保費用支付方按進入各疾病組的支付標準進行支付，而非按單個病例的住院費用進行支付，這樣就促使醫(yī)院追求更低的醫(yī)療成本、更高效地利用醫(yī)療資源來獲取利潤；醫(yī)院實施DRGs的過程可使復(fù)雜的醫(yī)療支付標準化，有利于醫(yī)院進一步完善成本核算系統(tǒng)，提高醫(yī)院的病案管理質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量管理能力，最終提升醫(yī)院服務(wù)效益，實現(xiàn)醫(yī)療保險部門、醫(yī)院、患者三者的共贏。

DRGs-PPS也存在著一些問題。在實際應(yīng)用過程中，醫(yī)院會傾向?qū)⒒颊咴\斷轉(zhuǎn)移至支付標準高的DRGs組來獲取更多的利潤；醫(yī)院可能會減少醫(yī)療資源的使用，出現(xiàn)患者本該使用高費用治療手段而不用，致使延誤患者病情，或者推諉拒絕急危重癥患者的入院；同時醫(yī)院為了降低成本，會減少使用花費較高的新技術(shù)、新手段，不利于醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展。在制定和實行DRGs-PPS的起始階段，醫(yī)保管理部門、醫(yī)院管理者應(yīng)考慮如何避免這些問題。

3　DRGs-PPS的實施要求[2]

3.1管理組織結(jié)構(gòu)及制度標準化建設(shè)這是建立DRGs-PPS標準化的第一步，也是最重要的一步，必須認識到DRGs-PPS的實施核心是醫(yī)療質(zhì)量。

3.2規(guī)范結(jié)算流程DRGs應(yīng)用于付費的原理是將復(fù)雜、隨機的醫(yī)療支付過程標準化，因此其結(jié)算流程應(yīng)該做到規(guī)范化、標準化。作為參考，附北京友誼醫(yī)院DRGs-PPS規(guī)范流程圖，見圖1。

圖1　北京友誼醫(yī)院DRGs-PPS流程圖

3.3加強監(jiān)督指導(dǎo)對患者的疾病診斷應(yīng)做到客觀公正分組，避免人為因素造成DRGs發(fā)展的惡性循環(huán)，應(yīng)建立相應(yīng)風險規(guī)避機制、監(jiān)督機制。例如首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院在結(jié)算系統(tǒng)中采用醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)雙盲處理，即由分組器篩選確定病例是否入組。同時可請醫(yī)療保險部門定期到醫(yī)院檢查DRGs的分組合格情況。

3.4病案信息應(yīng)準確、詳細、全面病案信息，特別是病案首頁信息的準確性和及時性是DRGs分組的基礎(chǔ)。DRGs的分組依據(jù)主要來源于病案首頁信息，這要求臨床醫(yī)師、醫(yī)務(wù)人員、病案編目人員等相關(guān)部門能夠高效率協(xié)調(diào)合作。北京市人社局在試點管理實務(wù)協(xié)議書中明確規(guī)定醫(yī)院病案信息內(nèi)容合格率必須達到95％以上方可開展試點工作。

4　DRGs的實施效果

張靜等[3]、周瑞等[4]分別對北京大學第三醫(yī)院2011年—2013年的4067例病案、2011年10月—2012年11月8796例病案進行分析后指出：高效運行的醫(yī)院，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下降低醫(yī)療成本，采用DRGs-PPS能給醫(yī)院帶來更高的醫(yī)療效益。

5　對三級甲等醫(yī)院管理者的建議

DRGs-PPS已成為世界衛(wèi)生組織極力推薦的一種醫(yī)療費用支付方式，除了美國以外，英國、德國、法國、意大利和澳大利亞等發(fā)達國家，也將此作為醫(yī)療費用支付的主要方式。從國內(nèi)情況看，始于2011年11月北京6所三甲醫(yī)院試點DRGs工作已近4年，隨著國內(nèi)三甲醫(yī)院近幾年規(guī)章制度的完善及HIS管理系統(tǒng)的不斷發(fā)展，可以預(yù)見衛(wèi)計委把DRGs-PPS推向全國進行試點或在某些區(qū)域統(tǒng)一實施的時間不會太久。為了將來對國家在本地區(qū)推行DRGs-PPS工作能夠順利銜接切入，在此向還未實施DRGs-PPS的醫(yī)院管理者們提出以下建議：

5.1盡快更新知識與理念加強醫(yī)院工作人員關(guān)于DRGs知識的學習和準備，打好理論基礎(chǔ)。

5.2夯實高效運行的基礎(chǔ)支撐進一步完善醫(yī)院信息化建設(shè)，推進醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量控制，提高各部門的工作效率，尤其要提高各部門關(guān)于病案信息工作效率。北京DRGs試點工作中規(guī)定DRGs患者出院后應(yīng)在5個工作日進行結(jié)算，如果實施DRGs-PPS后，這就對住院病案的回收速度提出了新的要求。

5.3繼續(xù)推進臨床路徑發(fā)展為實施DRGs積累病種分組經(jīng)驗?？山梃bBJ-DRGs的實踐情況，在醫(yī)院重點科室開展DRGs-PPS的試點工作，為在醫(yī)院全面推行DRGs-PPS積累經(jīng)驗。

作為WTO極力推薦的一種醫(yī)療費用支付方式，DRGs-PPS應(yīng)當引起醫(yī)院管理者的高度重視。適應(yīng)新時期醫(yī)保付費方式改革的變化，對于提高醫(yī)院的經(jīng)濟管理能力和衛(wèi)生綜合效益，保障患者的醫(yī)療權(quán)益，提升醫(yī)院的綜合競爭力具有重要意義。

參考文獻

[1]邸寧，歐維琳，張明. DRGs付費與單病種付費的區(qū)別與運用前景[J].醫(yī)學信息旬刊，2010，5（10）：3004-3005.

[2]魏俊麗，杜琨，孫晶晶，等.北京市某醫(yī)院實施按病種分組付費（DRGs）標準化管理初探[J].中國醫(yī)院，2014（2）：37-39.

[3]張靜，韓菊，張晶. DRGs-PPS模式與項目付費模式的比較分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2014（2）：63-65.

[4]周瑞，金昌曉，喬杰，等.從北京市DRGs試點看醫(yī)保費用支付方式改革方向選擇[J].中國醫(yī)院管理，2013，33（3）：1-3.

[5]曾俊群，王茹，李慧江. DRGs IE15組在臨床路徑管理前后的費用影響分析[J].中國醫(yī)院管理，2014，34（3）：43-44.

[6]劉才華，夏擁軍，邱杰.病案首頁填寫對DRGs數(shù)據(jù)質(zhì)量的影響[J].中國病案，2013，14（12）：56-57.

[7]江芹，張振忠，趙穎旭，等.試論病例組合DRGs與臨床質(zhì)量管理[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2012，19（1）：2-6.

[2015-10-16收稿，2015-11-15修回]

[本文編輯：劉立平]

[中圖分類號]R197.322

[文獻標志碼]C

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.05.042

[作者單位]271000山東泰安，解放軍88醫(yī)院經(jīng)濟管理科（楊軍，胡媛媛，劉靜），統(tǒng)計室（鄭文哲）