張慧琴　徐春婷

循證護(hù)理在選擇性亞低溫治療重型腦外傷患者中的應(yīng)用

張慧琴徐春婷

516300惠州市廣東省惠東縣人民醫(yī)院護(hù)理部

摘要目的：探討循證護(hù)理在選擇性亞低溫治療重型腦外傷患者中的應(yīng)用效果。方法：選擇2013年2月～2015年8月在我院接受選擇性亞低溫治療的300例重型腦外傷患者，將其隨機(jī)等分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理；試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上采取循證護(hù)理，比較兩組患者治療前后癥狀改善情況、凍傷/壓瘡發(fā)生情況。結(jié)果：試驗(yàn)組患者的顱內(nèi)壓、腦水腫、肛溫、腦溫改善情況及凍傷/壓瘡發(fā)生情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：循證護(hù)理在選擇性腦亞低溫治療重型腦外傷患者護(hù)理中能夠較好地改善患者的肛溫、腦溫、顱內(nèi)壓、腦水腫，降低凍傷/壓瘡發(fā)生，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞循證護(hù)理；選擇性亞低溫；重型腦外傷；并發(fā)癥

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.09.019

選擇性亞低溫治療不同于一般的降溫治療，也不是全身降溫，而是通過“降溫頭盔”及“降溫頸圍”降溫，是使用亞低溫儀降低患者頭部及頸部的溫度,并將腦溫維持在33～35 ℃，并配合藥物使患者進(jìn)入人工冬眠狀態(tài)，它能夠保護(hù)患者的腦組織，減少并發(fā)癥的發(fā)生[1]。循證護(hù)理是在護(hù)理患者的過程中，將有關(guān)的文獻(xiàn)資料與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者具體情況及護(hù)理目標(biāo)予以結(jié)合，尋求實(shí)證，為患者提供最佳的護(hù)理服務(wù)[2]，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年2月～2015年8月在我院接受選擇性腦亞低溫治療的300例重型腦外傷患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)重型顱腦損傷患者,入院GCS評(píng)分3～8分。(2)無重要臟器損傷或功能衰竭。(3)年齡16～65歲。(4)傷后24 h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)體溫低于35 ℃者。(2)并發(fā)低血壓(收縮壓≤90 mmHg)或低血壓休克尚未糾正者。(3)既往有肝、腎、心臟及內(nèi)分泌疾病或伴有嚴(yán)重心血管功能障礙。(4)休克狀態(tài)；升壓藥物維持血壓者；蛛網(wǎng)膜下腔出血;臨床腦死亡者是絕對(duì)禁忌證。(5)妊娠或哺乳期婦女。300例患者中男174例，女126例。年齡23～65歲，平均(38.62±7.61)歲。救治時(shí)間2～13 h。車禍傷89例，墜落傷77例，打擊傷105例，其他原因29例。所有患者均符合重型腦外傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，將其隨機(jī)等分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。兩組患者在性別、年齡、病情、治療等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組患者均給予選擇性亞低溫治療，即患者入院或手術(shù)后采取“降溫頭盔”及“降溫頸圍”的降溫方式，使用亞低溫儀降低患者頭部及頸部的溫度，采用亞低溫儀監(jiān)測(cè)對(duì)患者腋溫、肛溫、腦溫，腦溫測(cè)量時(shí)將溫度傳感器放于后鼻孔內(nèi)，并將腦溫維持在33～35 ℃，大部分患者1 h后可將腦溫降到35 ℃以下。在給患者降溫的同時(shí)使用微泵靜脈注入冬眠合劑(異丙嗪100 mg，氯丙嗪100 mg，生理鹽水50 ml)，保持 24 h不間斷注入，用來抑制患者的寒戰(zhàn)反應(yīng)?；颊邅喌蜏刂委?～7 d后可將“降溫頭盔”及“降溫頸圍”撤掉，使患者在常溫狀態(tài)下恢復(fù)體溫[4]。對(duì)照組亞低溫治療期間遵醫(yī)囑實(shí)施搶救措施及常規(guī)的治療護(hù)理。試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上給予循證護(hù)理，具體內(nèi)容如下：

1.2.1循證問題成立循證護(hù)理小組，找出在護(hù)理過程中存在的問題，選擇性腦亞低溫護(hù)理主要為治療前鑒別是否存在熱貯留、降溫期間溫度的控制、冬眠合劑的使用、顱內(nèi)壓的監(jiān)護(hù)、呼吸道的通暢 、復(fù)溫過程中并發(fā)癥的預(yù)防及選擇性亞低溫治療后預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理。

1.2.2循證支持通過網(wǎng)絡(luò)、書籍等查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，并對(duì)文獻(xiàn)資料的真實(shí)性及科學(xué)性予以分析、評(píng)審，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)將收集到的資料進(jìn)行歸納、整理、分析，得出一個(gè)最佳的護(hù)理操作方案。

1.2.3護(hù)理對(duì)策

1.2.3.1治療前的護(hù)理患者被送到醫(yī)院后先進(jìn)行呼吸、循環(huán)復(fù)蘇，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及腋溫和腦溫變化，若患者腦溫相對(duì)于腋溫高出0.5 ℃以上，說明因腦循環(huán)障礙致使患者腦內(nèi)出現(xiàn)熱貯留現(xiàn)象，需要手術(shù)治療，但在手術(shù)中要保持患者的體溫在34～35 ℃[3]。

1.2.3.2降溫期的護(hù)理(1)生命體征的觀察。除采用監(jiān)護(hù)儀對(duì)患者生命體征的常規(guī)監(jiān)測(cè)外，還要密切觀察患者的瞳孔、意識(shí)等變化，以預(yù)防出現(xiàn)繼發(fā)性顱內(nèi)血腫。(2)在患者進(jìn)行亞低溫治療時(shí)期，將患者的腦溫控制在33～35 ℃，對(duì)腦溫下降的時(shí)間、速度詳細(xì)記錄，觀察患者有無寒戰(zhàn)，可根據(jù)其降溫效果做出適當(dāng)調(diào)整。如果患者的體溫較難控制，并且持續(xù)性下降，說明患者的病情較為嚴(yán)重，康復(fù)能力差[5]。在護(hù)理過程中可根據(jù)患者的口腔、腋下及肛門溫度對(duì)其作出綜合性評(píng)估，可暫?；蛲Ｖ箒喌蜏刂委?。(3)顱內(nèi)壓護(hù)理。顱腦損傷引起顱內(nèi)壓升高，使用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀密切觀察患者顱內(nèi)壓變化，避免僅根據(jù)患者的臨床體征對(duì)患者顱內(nèi)壓的評(píng)判及誤導(dǎo)。(4)呼吸系統(tǒng)護(hù)理。亞低溫能夠降低患者呼吸頻率，氣管內(nèi)分泌物黏稠，咳嗽反射能力降低等，阻礙了患者呼吸道的通暢，致使其血氧飽和度下降，能夠加重患者腦水腫，引起顱內(nèi)壓升高，最終導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷的加重。對(duì)于插管或氣管切開的患者，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，并對(duì)導(dǎo)管妥善固定，避免導(dǎo)管的意外脫落。(5)每2 h對(duì)患者翻身、叩背、局部按摩1次，以促進(jìn)痰液排出，防止壓瘡的形成。及時(shí)吸痰，避免患者因呼吸道堵塞而引起腦缺氧。

1.2.3.3復(fù)溫護(hù)理對(duì)于顱內(nèi)壓恢復(fù)正常>48 h的患者可撤掉“降溫頭盔”及“降溫頸圍”停止降溫，將室內(nèi)溫度調(diào)至25～26 ℃，以1 ℃/(4～6)h的速度自然復(fù)溫，過程應(yīng)緩慢而平穩(wěn)，避免缺氧、心律失常、腦水腫等并發(fā)癥的發(fā)生，如果顱內(nèi)壓升高明顯，停止復(fù)溫并予以處理[6]。

1.2.3.4預(yù)防并發(fā)癥密切觀察留置管內(nèi)胃液的性狀、顏色、pH值等。對(duì)于嘔吐、黑便患者要觀察記錄排出物的量、色、性狀。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓變化，如果患者出現(xiàn)血壓下降，表明存在微循環(huán)障礙，立即停用冬眠合劑，采取保暖措施，如有必要可遵醫(yī)囑使用血管活性藥物。冬眠合劑的使用劑量及推注速度根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，以避免血壓下降。

1.3觀察指標(biāo)兩組患者治療前后肛溫、腦溫改善情況；兩組患者凍傷/壓瘡發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后顱內(nèi)壓、腦水腫、肛溫、腦溫改善情況比較(表1)

表1　兩組患者治療前后顱內(nèi)壓、腦水腫、肛溫及腦溫癥狀的改善情況比較±s)

注：兩組患者治療前后顱內(nèi)壓、腦水腫、肛溫及腦溫癥狀的改善情況比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.2兩組患者凍傷/壓瘡發(fā)生情況比較(表3)

表2　兩組患者凍傷/壓瘡發(fā)生情況比較(例)

3討論

由于重型腦組織損傷致使患者出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)壓升高、中樞性高熱等繼發(fā)性病癥，從而使患者的致殘率及死亡率也較高，因此進(jìn)行亞低溫治療十分重要。選擇性亞低溫治療能夠降低患者的腦耗氧量和身體的代謝能力，對(duì)患者細(xì)胞膜通透性的改善起到較好的作用，還能降低患者腦血流量，以增加重要器官對(duì)缺血缺氧的耐受性，避免患者出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)壓升高，使患者能夠較為平穩(wěn)地度過創(chuàng)傷初期。循證護(hù)理是參考相關(guān)文獻(xiàn)資料，根據(jù)患者的個(gè)人情況及愿望，為患者提供最佳的護(hù)理服務(wù)。

在亞低溫治療期間，護(hù)理質(zhì)量對(duì)患者的治療效果及預(yù)后起著較為重要的作用。治療前的護(hù)理能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者腦內(nèi)出現(xiàn)熱貯留現(xiàn)象并采取相應(yīng)的治療措施，避免病情進(jìn)一步惡化。降溫期通過密切觀察患者的瞳孔、意識(shí)等變化，以預(yù)防繼發(fā)性顱內(nèi)血腫的出現(xiàn)。有研究指出[7]，對(duì)患者的肛溫、腦溫進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，能夠適當(dāng)?shù)卣{(diào)整冬眠合劑的用量及推注速度，減少患者的寒戰(zhàn)反應(yīng)，根據(jù)患者的口腔、腋下及肛門溫度對(duì)其作出綜合性的評(píng)判，可暫?；蛲Ｖ箒喌蜏刂委煛Ｃ芮斜O(jiān)測(cè)患者顱內(nèi)壓變化，能提高評(píng)判的準(zhǔn)確度，避免誤導(dǎo)診斷，并采取相應(yīng)的治療措施。呼吸系統(tǒng)的護(hù)理能夠及時(shí)清理呼吸道分泌物，定時(shí)對(duì)患者翻身叩背、局部按摩，可促進(jìn)痰液的排出，保障呼吸道通暢，預(yù)防因血氧飽和度的降低而加重患者腦水腫及顱內(nèi)壓升高。復(fù)溫護(hù)理過程應(yīng)緩慢而平穩(wěn)，避免缺氧、心律失常、腦水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。本次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的肛溫、腦溫、內(nèi)壓、腦水腫改善情況優(yōu)于對(duì)照組，凍傷/壓瘡發(fā)生少于對(duì)照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，循證護(hù)理模式在選擇性腦亞低溫治療重型腦外傷患者護(hù)理中能夠較好地改善患者的肛溫、腦溫、顱內(nèi)壓、腦水腫，提高治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯肖向莉)

(收稿日期：2015-09-28)

張慧琴：女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)理部副主任