廖彬，蔡旌槐，李偉群，陳益民，陳偉義，黃世旺

（廣東省潮州市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東潮州521000）

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膀胱腫瘤電凝推切術的臨床應用研究

廖彬，蔡旌槐，李偉群，陳益民，陳偉義，黃世旺

（廣東省潮州市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東潮州521000）

摘要：目的分析經尿道膀胱腫瘤電凝推切術與傳統(tǒng)的經尿道膀胱腫瘤電切術（TURBT）治療非肌層浸潤性膀胱癌的臨床效果。方法將該院2010年10月-2015年10月收治的非肌層浸潤性膀胱癌患者作為研究對象，隨機分為接受電凝推切術的觀察組及接受傳統(tǒng)電切術的對照組，比較兩組的閉孔神經反射發(fā)生率、膀胱穿孔的發(fā)生率、術中出血量和術后出血時間等相關指標。結果觀察組的閉孔神經反射率及膀胱穿孔發(fā)生率均低于對照組；觀察組的術中出血量少于對照組。結論經尿道膀胱腫瘤電凝推切術可明顯減少閉孔神經反射發(fā)生率、膀胱穿孔發(fā)生率及術中出血量，比傳統(tǒng)電切術更加安全有效，值得臨床廣泛推廣應用。

關鍵詞：膀胱腫瘤；電凝推切術；非肌層浸潤；閉孔神經反射

膀胱腫瘤在全世界范圍內是比較常見的腫瘤，也是泌尿男性生殖系統(tǒng)最常見的腫瘤之一［1-2］。我國的膀胱腫瘤發(fā)病率呈逐年增高趨勢［3］，其中非肌層浸潤性膀胱癌（non muscle-invasive bladder cancer，NMIBC），既往稱為表淺性膀胱癌，占初發(fā)膀胱腫瘤的70%［4］，傳統(tǒng)的經尿道膀胱腫瘤電切術（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）是手術治療非肌層浸潤性膀胱癌的主要手段［5］，其具有臨床操作簡便、易重復、創(chuàng)傷少和恢復快等優(yōu)點，但其存在的術中閉孔神經反射的潛在風險是手術的難點，術中閉孔神經反射可能造成膀胱穿孔、血管破裂出血、電切不夠徹底、腫瘤殘留和閉孔肌血腫等嚴重并發(fā)癥［6-7］。因此，如何預防閉孔神經反射成為TURBT的技術重點及難點。

國內外常用的預防閉孔神經反射有幾種方法。如氣管插管全麻+肌松藥的應用，使用肌松藥可阻滯閉孔神經［8］，但仍無法完全避免閉孔神經反射。也有采用局部的閉孔神經封閉方法［9-11］，但此方法要求操作準確，并精確掌握局麻藥用量，且因解剖變異或副閉孔神經的存在，導致此方法并不完全可靠。目前國內外也有采用激光治療NMIBC［12-15］，但因設備昂貴，一般基層單位難以開展，且實際操作中仍有閉孔神經反射的相關報道。所以目前尚無一種能完全避免閉孔神經反射的措施。近年來本院采用膀胱腫瘤電凝推切術預防閉孔神經反射，可明顯減少因閉孔神經反射引起的并發(fā)癥，并減少術中出血量，取得良好的效果?，F(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

收集本院2010年10月-2015年10月收治的非肌層浸潤性膀胱癌患者共72例，將其隨機分為電凝推切術組（觀察組）及傳統(tǒng)TURBT組（對照組）。其中，電凝推切術組37例，男29例，女8例；傳統(tǒng)TURBT組35例，男30例，女5例。為避免因單病例的腫瘤數(shù)目及腫瘤大小等干擾因素，所有入選病例均為初發(fā)、單個腫瘤，腫瘤直徑為1～3 cm。

1.2入選及排除標準

1.2.1病例入選標準①結合術后病理結果，依據(jù)中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2014版），診斷為NMIBC患者；②腫瘤均為初發(fā)、單個腫瘤；③腫瘤直徑為1～3 cm；④腫瘤的位置位于膀胱側壁。

1.2.2病例排除標準①既往有腦梗死、精神障礙、意識障礙等存在精神、神經系統(tǒng)疾病的患者；②既往有服用抗凝藥物的心腦血管疾病的患者；③存在浸潤性膀胱腫瘤的患者；④有侵犯前列腺、淋巴結轉移或遠處轉移的患者；⑤術前有使用放、化療等其他方法治療膀胱腫瘤的患者。

1.3手術方法

電凝推切術：持續(xù)硬膜外麻醉下，取截石位。采用等離子體雙極電切系統(tǒng)，用生理鹽水作為膀胱沖洗液，經尿道置入電切鏡。電切刀電切功率設置為160 W、電凝功率設置為80 W。手術時，緩慢灌注沖洗液，液體量控制在150 ml左右。距離腫瘤蒂部2.0 cm處電凝推開膀胱黏膜至淺肌層，在淺肌層表面使用電切環(huán)電凝推剝（一邊踩著電凝一邊推剝膀胱腫瘤），可能由于膀胱組織的電阻小，在采用電凝推剝的過程有一定的“電切”效果，電凝過程中如遇到膀胱組織較韌，可加用電切點切方法，直至完全切除整個腫瘤，深度達正常的膀胱壁肌層，切除腫瘤周圍2.0 cm以內正常組織。

傳統(tǒng)TURBT術：持續(xù)硬膜外麻醉下，取截石位。采用等離子體雙極電切系統(tǒng)，用生理鹽水作為膀胱沖洗液，經尿道置入電切鏡。電切刀電切功率設置為160 W、電凝功率設置為80 W。從腫瘤頂部依次將腫瘤分塊切除，然后再切除基底部，直至完全切除整個腫瘤，深度達正常的膀胱壁肌層，并切除腫瘤周圍2.0 cm范圍內的膀胱黏膜及肌層組織，創(chuàng)面電凝止血。

1.4觀察指標

比較電凝推切術組及傳統(tǒng)TURBT組兩組的閉孔神經反射發(fā)生率、膀胱穿孔的發(fā)生率、術中出血量和術后出血時間等指標，并對此進行分析，比較兩組的治療效果及安全性。

1.5統(tǒng)計學方法

使用統(tǒng)計學分析軟件SPSS 18.0進行數(shù)據(jù)分析。所得到的計量資料數(shù)據(jù)使用均數(shù)±標準差（±s）表示。兩組的計數(shù)資料應用Χ2檢驗進行分析，兩組的計量資料應用兩獨立樣本的t檢驗進行分析，P＜0.05認為兩組間的差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結果

本研究72例手術均順利完成。電凝推切術組（觀察組）37例患者術中均未發(fā)生閉孔神經反射及膀胱穿孔，術中出血量為（20.8±11.5）ml，術后出血時間為（1.8±0.8）d。傳統(tǒng)TURBT組（對照組）發(fā)生閉孔神經反射9例，其中有4例出現(xiàn)膀胱穿孔，4例穿孔均留置尿管，不需要改開放手術治療，術中出血量為（55.4±21.5）ml，術后出血時間為（2.1±0.8）d。

將兩組的閉孔神經反射率及膀胱穿孔發(fā)生率應用Χ2檢驗進行分析，得出結果見表1，提示觀察組的閉孔神經反射率及膀胱穿孔發(fā)生率均低于對照組。

將兩組的術中出血量及術后出血時間應用兩獨立樣本的t檢驗進行分析，得出結果見表2，提示觀察組的術中出血量明顯少于對照組，而兩組的術后出血時間無明顯差異。

表1　兩組閉孔神經反射率及膀胱穿孔發(fā)生率比較　例（%）

表2　兩組術中出血量及術后出血時間比較（±s）

表2　兩組術中出血量及術后出血時間比較（±s）

組別　　術中出血量/ml　　術后出血時間/d觀察組（n=37）　20.8±11.5　1.8±0.8對照組（n=35）　55.4±21.5　2.1±0.8 t值　-8.46　-1.40 P值　0.001　0.166

3　討論

經尿道膀胱腫瘤電切術既是NMIBC的重要診斷方法，同時也是主要的治療手段。膀胱腫瘤的確切病理分級、分期都需要根據(jù)首次TURBT后的病理結果確定［16］。然而該手術方式所存在的閉孔神經反射的風險一直是困擾眾多泌尿外科醫(yī)生的難點。

膀胱腫瘤好發(fā)于膀胱側壁。閉孔神經骨盆段循小骨盆側壁前行，與膀胱側后壁貼近。行腫瘤電切時灌注液使膀胱充盈，在電切腫瘤根部及膀胱壁部分時，電流刺激沿小骨盆壁走行的閉孔神經干，而誘發(fā)閉孔神經反射，導致其所支配的大腿內收肌群突然、劇烈地痙攣性收縮，帶動下肢及身體移位。反射劇烈者有可能造成膀胱穿孔、血管破裂出血、電切不夠徹底、腫瘤殘留和閉孔肌血腫等嚴重并發(fā)癥。

為了預防閉孔神經反射，目前采用的方法不一，有氣管插管全麻+肌松藥阻滯閉孔神經的方法，也有局部的閉孔神經封閉方法，近年來采用的激光療法也有一定的效果［17-18］，但因手術費用較貴，且仍無法完全避免閉孔神經反射，臨床無法得到廣泛應用。本院近5年來使用電凝推切術治療膀胱腫瘤，取得滿意的療效。觀察組中使用電凝推切術的患者均無1例發(fā)生閉孔神經反射及膀胱穿孔的并發(fā)癥，出血量也明顯減少。因術中術后并發(fā)癥發(fā)生率的明顯降低，減少了因處理并發(fā)癥所增加的經濟負擔，取得一定的經濟效益。

推切術操作較傳統(tǒng)的電切術簡單，適合基層醫(yī)院的廣泛推廣。目前國內已有相關文獻報道關于推切術的應用研究，但在具體的操作上存在不同之處，如采用電切環(huán)推剝膀胱腫瘤，遇出血時才使用電凝止血的推切術［19］。而本院采用的電凝推切術，是一邊電凝一邊推剝膀胱腫瘤，可能由于膀胱組織的電阻小，在采用電凝推剝的過程有一定的“電切”效果。采用電凝推切術時，因電凝功率小，可減少誘發(fā)閉孔神經反射的可能，電凝推切同時具有電凝止血的效果，電凝推切術過程中可明顯減少出血量，甚至達到完全無出血的效果。如遇到膀胱組織較韌，可加用電切點切方法（即短促電切），因功率小、時間短，一般不會出現(xiàn)閉孔神經反射。本院使用電凝推切術治療的膀胱腫瘤患者，均無1例發(fā)生閉孔神經反射及膀胱穿孔，足以體現(xiàn)了電凝推切術的明顯優(yōu)勢。

綜上所述，電凝推切術比傳統(tǒng)的電切術在治療效果及安全性上具有更大的優(yōu)勢，電凝推切術的應用對治療NMIBC有重大的意義，值得臨床廣泛推廣。

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（吳靜編輯）

Clinical application of transurethral electrocoagulation push cutting of bladder tumor

Bin Liao，Jing-huai Cai，Wei-Qun Li，Yi-min Chen，Wei-yi Chen，Shi-wang Huang
（Department of Urology，Chaozhou People's Hospital，Chaozhou，Guangdong 521000，China）

Abstract：Objective To analyze the effect between transurethral electrocoagulation push cutting of bladder tumor and traditional transurethral resection of bladder tumor（TURBT）for the treatment of non-muscle-invasive bladder cancer. Methods Patients with non-muscle-invasive bladder cancer in our hospital were enrolled as research objects and randomly divided into control group received transurethral electrocoagulation push cutting technique，observation group received traditional TURBT from October 2010 to October 2015. Then two group patients' indicators related to the rate of obturator nerve reflex，the rate of bladder perforation，intraoperative blood loss，postoperative bleeding time were compared. Results The rate of obturator nerve reflex and bladder perforation of observation group was lower than those of control group，the intraoperative blood loss of observation group was shorter than those of control group. Conclusions Transurethral electrocoagulation push cutting of bladder tumor can reduce intraoperative complication rate and intraoperative blood loss，the technique is safer and more effective，and it's worth widely clinical popularizing.

Keywords：bladder tumor；electrocoagulation push cutting technique；non-muscle-invasive；obturator nerve reflex

中圖分類號：R737.14

文獻標識碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2016.04.016

文章編號：1007-1989（2016）04-0067-04

收稿日期：2015-12-01