陳玉祥　李慶中　李　銘

614200 四川省峨眉山市人民醫(yī)院

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急診TACE介入治療肝癌破裂出血的效果及安全性分析

陳玉祥李慶中李銘

614200 四川省峨眉山市人民醫(yī)院

【摘要】目的探討急診TACE介入治療肝癌破裂出血的效果及安全性。方法回顧性分析35例肝癌破裂患者的臨床特點(diǎn)、治療方法及治療效果。單因素和多因素分析影響生存的因素。結(jié)果中位生存時(shí)間為59天。24例患者行肝動脈化療栓塞(TACE)，11例患者行保守治療。24例患者接受TACE達(dá)到止血效果，無并發(fā)癥。TACE治療患者30天的生存率83.3%。TACE破裂肝癌患者30天的存活率與Child-Pugh分級、血紅蛋白水平、肌酸酐水平、TACE法有關(guān)。多因素分析顯示，患者接受TACE[比值比(OR)，0.076；P=0.020]，或有較高的血紅蛋白水平患者(OR，0.626；P=0.011)，生存率越高。在TACE組，30天存活率與較高的血紅蛋白水平獨(dú)立相關(guān)(OR，0.609；P=0.036)。結(jié)論TACE是一種微創(chuàng)的治療方法，具有較高的止血成功率，且能延長肝癌破裂患者30天的生存期。

【關(guān)鍵詞】腫瘤；栓塞；肝細(xì)胞；預(yù)后；破裂；生存；治療

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:852～854)

肝細(xì)胞癌(HCC)是第五大最常見的腫瘤，其中肝癌的致死性并發(fā)癥是腹腔內(nèi)出血瘤自發(fā)性破裂[1]。肝癌患者HCC自發(fā)性破裂的發(fā)生率為3%～15%，亞洲國家高于西方國家[2]。雖然早期檢測和肝癌晚期積極治療使得肝癌破裂的發(fā)病率一直呈下降趨勢，但肝癌破裂死亡率仍然很高，據(jù)報(bào)道肝癌破裂30天內(nèi)的死亡率31%～67%[3]。本研究的目的是記錄臨床特征和預(yù)后因素以及評價(jià)TACE治療自發(fā)肝癌破裂的效果及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院自2010年至2013年收治的35例肝癌破裂患者臨床資料，其中男性28例，女性7例；平均年齡57.8歲(34～80歲)；B型肝炎病毒感染率為68.6%；31例(88.6%)患者被診斷為肝硬化。飲酒3例 (8.6%)，吸煙者5例(14.3%)，腹水20例(57.1%)，肝性腦病6例(17.1%)，腹痛33例(94.3%)，腹脹30例(85.7%)，低血容量性休克患者12例(34.3%)?；颊咂骄t蛋白(9.7±2.8)g/dl，平均凝血酶原時(shí)間(16.6±7.7)s，平均白蛋白(2.9±0.5)g/dl，總膽紅素(2.5±2.4)mg/dl，平均ALT(97.6±130.6)IU/L，平均肌酐(1.32 ± 0.65)mg/dl，平均AFP(687.9±2701.1)103ng/ml，平均腫瘤大小(8.0±4.1)cm，門靜脈血栓形成患者19例(54.3%)。

自發(fā)破裂肝癌的診斷通過動態(tài)增強(qiáng)CT(97.1%)或腹腔穿刺(74.3%)被證實(shí)。Child-Pugh分級A級11例(31.4%)，B級16例(45.7%)，C級8例(22.9%)。Ⅱ期9例(25.7%)，Ⅲ期11例(31.4%)，ⅣA期8例(22.9%)，ⅣB期7例(20.0%)。平均最大腫瘤直徑大約為8.0 cm。常見腫瘤形態(tài)是帶蒂型(57.2%)和浸潤型(25.7%)。斷裂位點(diǎn)位于右葉和左葉(68.6%，28.6%)。排除標(biāo)準(zhǔn)：Child-Pugh分級C級，總膽紅素水平高于3 mg/μl；門靜脈主干血栓形成無側(cè)支循環(huán)，而不是僅限于一個(gè)單一的肝段腫瘤；全身性感染；使用正性肌力藥。

1.2診斷方法

35例患者經(jīng)動態(tài)對比增強(qiáng)腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)及破裂HCC的典型癥狀確診。肝癌患者無或有輕微外力誘發(fā)突然劇烈右上腹痛迅速波及全腹，繼而出現(xiàn)休克，貧血貌、腹膜刺激征、腹部移動性濁音(+)，腹腔穿刺抽出不凝固血液，影像學(xué)B超、CT等檢查提示肝占位病變及出血灶、腹內(nèi)積血等可確診。病史不明者結(jié)合AFP顯著升高、肝炎標(biāo)志物陽性等協(xié)助診斷。肝硬化的診斷是早期肝功能失代償(腹水，肝性腦病，黃疸或胃底靜脈曲張破裂出血)以及門靜脈高壓癥內(nèi)鏡證據(jù)，影像學(xué)檢查肝硬化。

1.3治療方法

患者入院后立即給予抗休克、對癥治療維持生命體征，診斷明確后立即行肝動脈栓塞治療。采用Selding技術(shù)經(jīng)股動脈穿剌插管，用5FRH導(dǎo)管常規(guī)行腸系膜上動脈造影，觀察門靜脈情況，了解有無門靜脈癌栓，再依次進(jìn)行腹腔干、肝總動脈和肝固有動脈造影，明確破裂出血部位、腫瘤供血動脈后將導(dǎo)管插入靶血管，注入明膠海綿顆粒和/或超液化碘油乳劑進(jìn)行栓塞止血，TACE治療組注入化療藥物5-Fu 1 000 mg、阿霉素40 mg，然后用明海綿顆粒和/或超液化碘油乳劑進(jìn)行栓塞，使出血動脈及腫瘤供血動脈閉塞。TAE組明確破裂出血部位、腫瘤供血動脈后將導(dǎo)管插入靶血管，注入明膠海綿顆粒和/或超液化碘油乳劑進(jìn)行栓塞止血。2組均在觀察腫瘤碘油沉積，確認(rèn)無出血后拔管，加壓包扎穿刺部位?；颊咝g(shù)后均予抗感染、保肝、補(bǔ)液、輸血等對癥治療，觀察生命體征。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。采用Kaplan-Meier法估計(jì)整體存活率，對數(shù)秩檢驗(yàn)累積生存曲線差異。影響短期生存變量數(shù)據(jù)使用t檢驗(yàn)，F(xiàn)isher精確檢驗(yàn)和線性趨勢檢驗(yàn)。單因素分析顯著變量，使用Logistic回歸模型多因素分析。

2結(jié)果

2.1不同治療方案效果

TACE組中位生存期為59天(范圍1～2505天)。30，90，和180天總體累積生存率分別為83.3%，45.7%和31.4%。保守治療組中位生存期及30天總體累積生存率分別為31天和36.4%，生存30天保守治療死亡患者7例，其中低血容量性休克3例、肝腎綜合征1例和肝功能衰竭3例；TACE組患者死亡4例，其中低血容量性休克1例、肺炎1例、肝腎綜合征1例，肝功能衰竭死亡1例。

2.2自發(fā)破裂肝癌患者30天生存率單因素分析

生存率的單因素分析結(jié)果，見表1。Child-Pugh分級、血紅蛋白的血清水平、肌酐、TACE法與患者30天生存率相關(guān)。

表1　單變量分析結(jié)果(例，%)

2.3生存率多因素分析

多因素分析表明，TACE治療患者(OR，0.076；P=0.020)，或血紅蛋白水平較高的患者(OR，0.626；P=0.011)，生存率更高，見表2。

表2　多變量分析結(jié)果

3討論

肝癌自發(fā)性破裂是一種危及生命的并發(fā)癥，可導(dǎo)致猝死。一些研究報(bào)道，自發(fā)破裂導(dǎo)致肝癌的預(yù)后較差，30天的死亡率為35%～67%[4]。目前有關(guān)肝癌自發(fā)破裂的機(jī)制多樣，假設(shè)包括腫瘤和壞死，破裂的血管快速增長導(dǎo)致正常肝實(shí)質(zhì)的分裂，血管侵蝕，由腫瘤血栓引起肝靜脈閉塞，并凝血功能障礙等。腹部CT可用于診斷肝癌破裂。以前報(bào)道，肝癌破裂的診斷是通過動態(tài)增強(qiáng)腹部CT確診，本研究確診率達(dá)到97.1%。此外，CT檢查無慢性肝病和晚期肝癌的臨床證據(jù)的患者。肝癌破裂患者的動態(tài)對比增強(qiáng)腹部CT典型表現(xiàn)包括造影劑的活性外滲，肝癌周圍肝周血腫表現(xiàn)出高的衰減，該輪廓的凸起，肝表面焦距不連續(xù)性。雖然報(bào)道的不同，肝功能，腫瘤特征，例如大小和分級，門靜脈血栓形成，血清肌酐水平，出血的嚴(yán)重程度和低血容量性休克被認(rèn)為是影響生存的獨(dú)立預(yù)后因素[5]。目前的研究表明，TACE治療肝癌破裂患者的短期生存率(30天內(nèi))與更好的Child-Pugh分級，較高的血紅蛋白水平，低肌酐水平，血管侵犯的低發(fā)生率有關(guān)。年齡，低血容量性休克，以及代表晚期腫瘤特征的變量，包括大小，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝外轉(zhuǎn)移，并臨床分期與短期生存無相關(guān)性。治療破裂HCC的主要目的是實(shí)現(xiàn)止血，成功止血有望成為一個(gè)降低早期死亡率的重要因素。現(xiàn)有幾種治療方法用于肝癌破裂，包括TAE/TACE治療，外科手術(shù)的方法，如肝切除術(shù)，肝動脈結(jié)扎，肝周的包裝和折疊術(shù)縫合，或保守治療[6]。然而，一些報(bào)道表明，肝癌破裂患者成功止血的總生存率和肝功能都類似于非肝癌破裂患者。因肝硬化以及肝癌的隱匿性，患者多以急腹癥就診，多為腹痛、失血性休克，但沒有明顯的外傷病史或肝腫瘤病史。因此，正確診斷的關(guān)鍵就是首診醫(yī)生能夠想到此癥。有過肝硬化或肝炎病史的患者，因輕微外傷、嘔吐、咳嗽、用力排便等上述腹內(nèi)壓力升高情況之后，會出現(xiàn)頭暈、乏力、心悸、上腹疼痛、失血性休克等癥狀。經(jīng)檢查患者有貧血、黃疸、蜘蛛痣或者肝掌、肝腫大、上腹部疼痛、腹腔穿刺出現(xiàn)不凝血液癥狀，應(yīng)根據(jù)患者體征或者常規(guī)超聲檢查，比如對病情較穩(wěn)定患者可以進(jìn)行CT檢查。CT、超聲等影像學(xué)檢查顯示出腹腔積液及肝臟占位，則診斷一般沒有困難，血管造影兼具診斷及治療的優(yōu)勢。但是臨床顯示，有20%～33%的患者需要經(jīng)過剖腹探查才能明確診斷[7]。因病因與乙肝病毒感染有關(guān)，所以并發(fā)癥一般多見于非洲、亞洲等乙肝病毒感染高發(fā)區(qū)，在乙肝病毒感染發(fā)生率較低的歐美地區(qū)，其并發(fā)癥發(fā)生較少。大直徑腫瘤與小直徑腫瘤相比，更容易受外力的沖擊，所以大腫瘤更容易出血。不過如果血管受損，小腫瘤也可能會出現(xiàn)破裂出血。

TAE/TACE已被越來越多地用于治療破裂肝癌，被認(rèn)為是一種有效的，能即時(shí)止血的微創(chuàng)治療方案。在這項(xiàng)研究中，栓塞的成功率為100%(24/24)。此外，成功栓塞增加中位生存時(shí)間。肝切除術(shù)治療提供了肝癌破裂以及初始止血的唯一希望。Wang等[8]報(bào)道，患者的單級切除預(yù)后比保守治療更好。此外，兩級切除可提高生存率。

綜上，TACE是一種微創(chuàng)的治療方法，具有較高的止血成功率，能提高肝癌破裂患者30天的生存率。

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(編輯：甘艷)

Efficacy and Safety of Emergency TACE Interventional Treatment for Liver Cancer Rupture and Bleeding

CHENYuxiang，LIQingzhong，LIMing.

EmeishanPeople'sHospital，Emeishan，614200

【Abstract】ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of emergency TACE interventional treatment for liver cancer rupture and bleeding.MethodsA retrospective analysis of clinical features，treatment and efficacy of 35 cases of liver cancer patients with rupture were conducted.Univariate and multivariate analysis were used to study the factors affecting survival.ResultsThe median survival time was 59 days.24 patients underwent TACE，and 11 patients were treated conservatively.24 cases treated with TACE achieved hemostasis without complications.30-day survival rate of liver cancer patients with rupture was 83.3%，and it was related with Child-Pugh classification，hemoglobin levels，creatinine levels and TACE.Multivariate analysis showed that patients treated with TACE [odds ratio (OR)，0.076；P= 0.020] or with higher hemoglobin levels(OR，0.626；P= 0.011) had higher survival rate.In TACE group，30-day survival rate was independently associated with higher hemoglobin level(OR，0.609；P=0.036).ConclusionTACE is a minimally invasive method of treatment，it has a high success rate of hemostasis and can increase 30-day survival of patients with liver cancer rupture.

【Key words】Cancer；Embolism；Hepatocytes；Prognosis；Rupture；Survival；Treatment

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.05.048

中圖分類號：R735.7

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1001-5930(2016)05-0852-03

(收稿日期2014-12-10修回日期 2016-03-20)