王二朋，戴廷山，范振永，詹　揚(yáng)，王海江，劉　偉，曾建華

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經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)聯(lián)合氣壓彈道超聲碎石清石術(shù)治療前列腺增生合并膀胱結(jié)石效果觀察

王二朋，戴廷山，范振永，詹揚(yáng)，王海江，劉偉，曾建華

[摘要]目的：探討經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)聯(lián)合氣壓彈道超聲碎石清石術(shù)治療良性前列腺增生(BPH)合并膀胱結(jié)石的臨床效果及應(yīng)用價(jià)值。方法：TURP聯(lián)合氣壓彈道超聲碎石清石術(shù)治療BPH合并膀胱結(jié)石82例，觀察患者碎石時(shí)間、TURP時(shí)間、手術(shù)總時(shí)間、術(shù)后下床活動時(shí)間、清石率、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后國際前列腺癥狀(IPSS)評分及生活質(zhì)量(QOL)評分。結(jié)果：82例患者手術(shù)均一次性成功，碎石時(shí)間為(22.7±13.6)min，TURP時(shí)間為(55.3±20.6)min，手術(shù)總時(shí)間為(79.2±21.5)min，術(shù)后下床活動時(shí)間為(4.3±1.5)d，復(fù)查尿路平片膀胱結(jié)石清石率為100%。無前列腺電切綜合征和閉孔神經(jīng)反射發(fā)生，無膀胱穿孔，無大出血導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，術(shù)后IPSS評分及QOL評分均較術(shù)前顯著降低(P<0.01)。結(jié)論：TURP聯(lián)合氣壓彈道超聲碎石清石術(shù)治療BPH合并膀胱結(jié)石是安全、高效的方法。

[關(guān)鍵詞]前列腺增生；膀胱結(jié)石；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；氣壓彈道超聲碎石清石術(shù)

良性前列腺增生(BPH)是老年男性常見疾病，隨著人口老齡化，發(fā)病率逐年增加，嚴(yán)重影響患者的排尿功能，部分患者由于病程較長常合并膀胱結(jié)石，從而加重病情，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。單純良性BPH中度以上的患者，通常采用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)可取得較好效果，但合并膀胱結(jié)石者處理較為棘手，開放膀胱切開取石和經(jīng)尿道碎石取石手術(shù)繁瑣，損傷較大[1]。我院于2011-2014年共收治BPH 580例，其中合并膀胱結(jié)石82例，采用TURP聯(lián)合氣壓彈道超聲碎石清石術(shù)治療，效果良好?，F(xiàn)作報(bào)道。

1資料與方法

1.1一般資料82例良性BPH合并膀胱結(jié)石患者年齡49～78歲，臨床主要癥狀為下尿路梗阻癥狀，若合并泌尿系感染可出現(xiàn)尿痛、發(fā)熱等不適。術(shù)前常規(guī)行血前列腺特異抗原、直腸指診、B超、X線和其他常規(guī)檢查確診。術(shù)前B超檢查前列腺體積(45.8±16.2)mL，膀胱結(jié)石最大直徑為(2.6±1.9)cm,術(shù)前國際前列腺癥狀(IPSS)評分為(22.0±6.4)分，生活質(zhì)量(QOL)評分為(5.0±0.6)分,合并泌尿系感染51例，存在高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病42例。

1.2手術(shù)方法手術(shù)采用硬膜外麻醉，麻醉成功后取截石位，自尿道外口直視下進(jìn)入電切鏡，持續(xù)5%甘露醇沖洗保證視野清晰，進(jìn)鏡可觀察到尿道及膀胱，到達(dá)膀胱后觀察膀胱黏膜及輸尿管口有無病變，確認(rèn)無病變后找到膀胱內(nèi)結(jié)石。然后留置電切鏡鏡鞘，自鏡鞘進(jìn)入經(jīng)皮腎鏡，利用EMS碎石清石系統(tǒng)(EMS公司，瑞士)進(jìn)行碎石，對于質(zhì)硬結(jié)石可以先用氣壓彈道進(jìn)行粉碎結(jié)石，再聯(lián)合超聲吸附取石。對于質(zhì)軟結(jié)石，可以直接利用超聲碎石吸附粉碎結(jié)石，將結(jié)石取盡后退出腎鏡并重新確認(rèn)膀胱內(nèi)無損傷及病變。然后，從尿道外口重新進(jìn)入電切鏡，進(jìn)鏡后確認(rèn)膀胱內(nèi)兩側(cè)輸尿管口位置、前列腺大小及側(cè)葉增生情況、精阜位置。持續(xù)沖洗從恥骨上約2 cm處行膀胱造瘺引流。先從尿道內(nèi)口5～7點(diǎn)方向開始電切增生腺體，將增生腺體切除深至外科包膜處，遠(yuǎn)端以精阜為界，邊切割邊止血，然后再依次切割前列腺組織兩側(cè)葉及前葉，最后修整前列腺尖部，注意保護(hù)尿道外括約肌。術(shù)畢，用沖洗壺將切除腺體沖出。留置導(dǎo)尿管及恥骨上造瘺管，膀胱持續(xù)沖洗預(yù)防血塊形成。

1.3觀察指標(biāo)觀察患者碎石時(shí)間、TURP時(shí)間及手術(shù)總時(shí)間、住院時(shí)間、清石率、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后IPSS評分及QOL評分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用配對t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

3討論

膀胱結(jié)石是泌尿外科常見病之一，中老年男性膀胱結(jié)石常常繼發(fā)于下尿路梗阻，BPH是下尿路梗阻最常見的一種原因。據(jù)報(bào)道[2]，BPH致尿路梗阻形成膀胱結(jié)石的發(fā)生率在10%左右。BPH引起下尿路梗阻致尿中晶體、細(xì)胞、微結(jié)石滯留于膀胱以及梗阻繼發(fā)感染是結(jié)石形成的主要原因。前列腺增生患者多為高齡，常合并一些基礎(chǔ)性疾病，手術(shù)耐受力較差，如何安全地去除結(jié)石并同時(shí)解除膀胱出口梗阻是臨床工作中經(jīng)常面臨的問題。

中老年BPH合并膀胱結(jié)石傳統(tǒng)手術(shù)方法是恥骨上膀胱切開取石，同時(shí)行前列腺切除術(shù)。但此方法創(chuàng)傷大，出血多，患者恢復(fù)慢，住院時(shí)間長。本組有42例患者合并高血壓或糖尿病等基礎(chǔ)病，大大增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，傳統(tǒng)開放性手術(shù)會增加諸如術(shù)后出血、切口感染、尿瘺等并發(fā)癥。體外超聲波碎石創(chuàng)傷小，治療膀胱結(jié)石安全有效，但不能同時(shí)解決前列腺增生病因[3]。經(jīng)尿道大力碎石鉗膀胱結(jié)石碎石術(shù)有碎石鉗經(jīng)久耐用、碎石鉗鉗夾有力、效率高和費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，但大力碎石鉗較一般的電切鏡鞘粗且碎石鉗前端彎度大，故對有BPH的老年男性碎石鉗置入較為困難，操作風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[4]，同時(shí)因大力碎石鉗器械所限，對>2.5 cm的結(jié)石無法碎石。CHTOUROU等[5]報(bào)道，膀胱結(jié)石合并中度BPH患者，經(jīng)尿道碎石聯(lián)合前列腺電切是首選的方法。經(jīng)尿道碎石除大力碎石鉗碎石外，還有經(jīng)尿道氣壓彈道碎石、經(jīng)尿道鈥激光碎石、經(jīng)尿道超聲碎石清石等。鈥激光屬于接觸性激光，以脈沖形式發(fā)送，鈥激光碎石易產(chǎn)生結(jié)石移位并對膀胱黏膜造成損傷，同時(shí)可穿透結(jié)石損傷對側(cè)膀胱壁。對于多發(fā)性膀胱結(jié)石和較大膀胱結(jié)石鈥激光碎石時(shí)間明顯延長，創(chuàng)傷增大，治療費(fèi)用增加[6]。經(jīng)尿道氣壓彈道碎石無熱能及電能能量轉(zhuǎn)換，探針沖擊振幅小(1～2 mm)，對黏膜損傷輕微而短暫。以上2種腔內(nèi)碎石方式形成中等大小碎塊后均需一步粉碎，降低了碎石效率，需反復(fù)負(fù)壓沖洗清除結(jié)石，延長了手術(shù)時(shí)間。

瑞士EMS碎石清石系統(tǒng)包括合二為一的氣壓彈道碎石和高效能超聲碎石系統(tǒng)、負(fù)壓吸引系統(tǒng),氣壓彈道碎石能有效擊碎硬度高、體積大的結(jié)石，超聲波碎石以低壓高頻特質(zhì)將質(zhì)軟的結(jié)石及結(jié)石碎片再擊成粉末，無需更換器械設(shè)備，空管吸附裝置同時(shí)將結(jié)石碎片粉末吸出，效率明顯優(yōu)于單一氣壓彈道和超聲波碎石。本組82例患者采用2種方法治療膀胱結(jié)石無尿道損傷及膀胱穿孔，無因出血視野不清或損傷改開放手術(shù)者，均一次手術(shù)成功，結(jié)石清除率100%。老年BPH患者合并膀胱結(jié)石，采用該2種方法治療有多方面優(yōu)點(diǎn)：(1)可提高碎石效率，縮短手術(shù)時(shí)間，并最大程度地減少對膀胱黏膜和前列腺的損傷，利于病情恢復(fù)；(2)具有主動負(fù)壓吸引功能，可始終保持視野清楚，同時(shí)減少反復(fù)取石所帶來的損傷。

TURP是臨床治療BPH 的主要手段之一，被公認(rèn)為外科治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7-8]，與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。但TURP相關(guān)并發(fā)癥如出血、TURS及尿失禁等仍然值得臨床上重視。TURP 患者并發(fā)TURS發(fā)生率為1%～10.25%，且后果非常嚴(yán)重，有時(shí)會危及患者生命，已成為目前臨床廣泛關(guān)注的問題之一[9]。我們采用TURP治療BPH合并膀胱結(jié)石體會：(1)較大體積前列腺患者在清除結(jié)石后，可行恥骨上膀胱穿刺造瘺引流，在低壓狀態(tài)下行TURP，保持膀胱低壓降低前列腺窩內(nèi)的壓力，減少灌洗液吸收入血，有效防止了TURS的發(fā)生[10]；膀胱穿刺造瘺降低壓力后，沖洗通暢，視野會更加清晰，可清楚顯示前列腺創(chuàng)面出血點(diǎn)，便于徹底止血；膀胱造瘺引流，能改變沖洗液流動方向，切除的前列腺組織碎片隨沖洗液單向流動進(jìn)入膀胱，減少清除前列腺窩組織標(biāo)本的操作，降低出血風(fēng)險(xiǎn)，縮短手術(shù)時(shí)間。(2)切除前列腺尖部時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減小電切及電凝功率，隨時(shí)注意精阜標(biāo)志，避免損傷尿道括約肌。(3)氣囊導(dǎo)尿管長時(shí)間過緊牽拉壓迫前列腺窩口止血，可致尿道括約肌受損而發(fā)生尿失禁。留置氣囊導(dǎo)尿管不宜過粗，氣囊尿管牽引止血時(shí)間不宜過長，預(yù)防術(shù)后出血主要依靠術(shù)中嚴(yán)密的止血，不應(yīng)簡單依靠術(shù)后的牽引等壓迫止血[11]。

總之，TURP聯(lián)合氣壓彈道超聲碎石清石術(shù)是一種治療BPH合并膀胱結(jié)石有效的微創(chuàng)治療方法，不受前列腺體積、結(jié)石大小和數(shù)目的限制，可減少出血和損傷等相關(guān)并發(fā)癥，很好地體現(xiàn)了經(jīng)尿道手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，可大大提高手術(shù)的安全性，具有操作方便、臨床效果好和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯馬啟)

Effect of the transurethral resectin of prostate combined with stone gravel and clearance system in the treatment of benign prostatic hyperplasia complicated with bladder calculi

WANG Er-peng,DAI Ting-shan,FAN Zhen-yong,ZHAN Yang,WANG Hai-jiang,LIU Wei,ZENG Jian-hua

(DepartmentofUrology,TheSecondPeople′sHospitalofFuyang,FuyangAnhui236015,China)

[Abstract]Objective:To study the clinical application value of transurethral resection of the prostate(TURP) combined with stone gravel and clearance system in the treatment of benign prostate hyperplasia(BPH) complicated with bladder calculi.Methods:The gravel time,TURP time,operation time,postoperative ambulation time,stone-free rate,intraoperative and postoperative complications,postoperative international prostate symptom score(IPSS) and quality of life(QOL) score in 82 BPH complicated with bladder calculi patients treated with TURP combined with stone gravel and clearance system were analyzed.Results:The operations in 82 patients were successfully completed.The gravel time,TURP time,total operation time and postoperative ambulation time in 82 cases were(22.7±13.6)minutes,(55.3±20.6)minutes,(87.2±21.5) minutes and(4.3±1.5)days,respectively.The postoperative bladder calculi stone-free rate was 100%.No transurethral resection syndrome,obturator nerve reflex,bladder perforation and massive haemorrhage leading to open surgery were found.The postoperative IPSS and QOL score were significantly lower than those in before operation(P<0.01).Conclusions:The treatment of BPH complicated with bladder calculi with TURP combined with stone gravel and clearance system is sfe and effective.

[Key words]prostatic hyperplasia;bladder calculi;transurethral resection of the prostate;stone gravel and clearance system

[文章編號]1000-2200(2016)03-0348-03·臨床醫(yī)學(xué)·

[收稿日期]2015-06-14

[作者簡介]王二朋(1978-)，男，主治醫(yī)師.

[中圖法分類號]R 697.32；R 694.4

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

DOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.03.022

[作者單位] 安徽省阜陽市第二人民醫(yī)院 泌尿外科，236015