陶忠生，郭紅濤

（1.中國人民解放軍第252醫(yī)院 手足外科，河北 保定 071000；2.徐水縣醫(yī)院 骨科，河北 保定 072150）

跟骨骨折多為高能量墜落傷所致，對SandersⅢ、Ⅳ型骨折多采用手術(shù)治療鋼板固定，取得了滿意的療效。但仍有部分病例術(shù)后出現(xiàn)皮緣壞死、鋼板外露，治療不當會繼發(fā)感染、骨髓炎，治療較為棘手。2011年3月-2014年6月，我院應(yīng)用負壓吸引聯(lián)合腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣移位治療跟骨骨折術(shù)后鋼板外露11例，效果滿意，報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組11例，男8例，女3例，年齡22～60歲。致傷原因為墜落摔傷，其中SandersⅢ型骨折2例，Ⅳ型骨折4例。骨折手術(shù)切開復位鋼板內(nèi)固定，就診時間：拆線后鋼板螺釘外露30～160 d，平均59 d。創(chuàng)面細菌培養(yǎng)感染8例。皮緣壞死鋼板外露位置在切口的拐角處。創(chuàng)面大?。? cm×2 cm～2 cm×4 cm。

1.2　手術(shù)方法

采用硬膜外麻醉，氣壓止血帶下手術(shù)。徹底清創(chuàng)，清除炎性肉芽組織后，采用負壓吸引裝置持續(xù)吸引。應(yīng)用敏感抗生素5～7 d后再次手術(shù)清創(chuàng)，控制感染，創(chuàng)面外觀新鮮清潔后，在小腿后外側(cè)設(shè)計腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣逆行轉(zhuǎn)位覆蓋創(chuàng)面。用樣布裁剪創(chuàng)面大小形狀，皮瓣軸線為外踝與跟腱之間至腘窩中點的連線，皮瓣旋轉(zhuǎn)點定在外踝上5～7 cm處，皮瓣長度要大于創(chuàng)面2 cm，寬度大于1 cm，皮瓣蒂長大于旋轉(zhuǎn)軸1～2 cm。先切開皮瓣遠端，在腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭間隙找到腓腸神經(jīng)并切斷，按照神經(jīng)走行方向，切取皮瓣，腓腸神經(jīng)和小隱靜脈包含其中，筋膜蒂保留1～2 cm寬度，可攜帶1 cm皮蒂，縫扎小隱靜脈根部，減少皮瓣靜脈倒灌瘀血腫脹，切開皮膚明道旋轉(zhuǎn)覆蓋跟骨創(chuàng)面。供區(qū)一般能夠直接縫合，如不能縫合，取中厚皮片游離植皮。術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素和活血、抗痙攣藥物治療。3例伴跟骨骨髓炎，徹底清創(chuàng)后存在骨洞缺損，1例應(yīng)用萬古霉素骨水泥珠鏈填充后，皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋。鋼板均保留未做拆除。

圖1　左跟骨骨折X線片

圖2　術(shù)后皮緣壞死鋼板外露

圖3　清創(chuàng)后VSD負壓吸引

圖4　腓腸神經(jīng)皮瓣修復

2　結(jié)果

本組11例皮瓣全部成活，無再次感染，無皮瓣壞死。2例出現(xiàn)靜脈回流受阻，張力性水皰，予抬高患肢，拆開蒂部部分縫線后逐漸好轉(zhuǎn)，皮瓣成活。術(shù)后隨訪4～13個月，皮瓣耐磨、彈性良好，足踝功能恢復滿意。

典型病例：患者 男，55歲，建筑工人，自2樓墜落致左足跟骨骨折，在當?shù)蒯t(yī)院行外側(cè)切口鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后15 d拆線，皮緣壞死并逐漸裂開，經(jīng)換藥治療20 d仍未愈合，鋼板及螺釘外露。入院后清創(chuàng)行負壓封閉引流，5 d后行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)位覆蓋，皮瓣成活愈合出院（圖1-4）。

3　討論

跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后皮緣壞死、鋼板外露，是跟骨手術(shù)常見并發(fā)癥，發(fā)生率高達13%～18%[1]，治療不當繼發(fā)感染和骨髓炎，傷口周圍軟組織薄弱，愈合能力差，治療比較棘手。治療應(yīng)盡早清創(chuàng)，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，選擇有效抗生素；清創(chuàng)后采用封閉持續(xù)負壓吸引裝置覆蓋創(chuàng)面，引流充分，有效吸出創(chuàng)面炎性滲出，促進創(chuàng)面快速新鮮[2]；負壓吸引治療5～7 d后，再次手術(shù)，拆除負壓吸引裝置同時切取腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣逆行覆蓋跟骨外露。如創(chuàng)面仍不新鮮，則再次清創(chuàng)負壓吸引。鋼板是否拆除，存在爭議，本組患者術(shù)后時間短，骨折未愈合，患者擔心取出鋼板骨折會變形，因此保留鋼板皮瓣移植覆蓋。術(shù)后鋼板外露部位都在“L”形切口拐角處，形成原因總結(jié)為手術(shù)操作粗暴、鋼板置入內(nèi)容物增加、縫合張力增大、吸煙及個體因素等。絕大多數(shù)跟骨骨折手術(shù)為閉合無菌手術(shù)，皮緣壞死鋼板外露早期，傷口細菌培養(yǎng)均為陰性，后期處理不當才會并發(fā)感染。本組1例傷口不愈長達160 d，當?shù)蒯t(yī)院內(nèi)固定術(shù)后2周拆線，傷口逐漸裂開予換藥治療，先后兩次拉攏縫合仍不愈合，傷口并發(fā)假銅綠單胞桿菌感染。我們觀察總結(jié)，跟骨術(shù)后鋼板外露治療的關(guān)鍵是早期、反復、徹底清創(chuàng)，聯(lián)合負壓封閉吸引技術(shù)治療，感染控制后選擇血供充足的皮瓣修復。傷口在感染之前，骨折線和釘孔基本已經(jīng)被纖維瘢痕組織填塞，并發(fā)感染大多存在于表層，相對容易徹底清除控制，如果有螺釘孔可疑感染，則取出該螺釘，釘孔徹底刮洗清創(chuàng)。鋼板保留對治療、預后無明顯影響。另外，骨折內(nèi)固定術(shù)后拆線時間我們建議為3～4周。

腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣距離創(chuàng)面近，切取簡單，最為合適。解剖證實，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管上部分主要由腘窩中間皮動脈供血，下部分主要由腓動脈肌間隔穿支供血[3]，還發(fā)出多個穿支血管供應(yīng)小腿下段后部皮膚，并與鄰近血管構(gòu)成為縱向鏈式的血管網(wǎng)，其遠端穿支集中在外踝上5～7 cm處。部分合并糖尿病或動脈硬化患者利用該皮瓣修復足部軟組織缺損[4]，也順利成活，說明該皮瓣的可靠性。應(yīng)用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣修復跟骨骨折術(shù)后鋼板外露，成活率高，操作簡單，是一種較好的選擇。