王占國(guó)

（北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 骨科，北京 110041）

Ⅲ型脛骨開放性骨折是臨床比較常見的創(chuàng)傷性骨折，多由高能量損傷所致，存在創(chuàng)口面積大、軟組織嚴(yán)重挫傷、粉碎性骨折以及創(chuàng)面重度污染等問題，若治療不當(dāng)極易出現(xiàn)骨髓炎、關(guān)節(jié)腫痛、創(chuàng)面水腫等并發(fā)癥[1,2]。因此，本文以2012年1月-2014年7月我院收治的52例Ⅲ型脛骨開放性骨折患者為研究對(duì)象，就VSD的臨床應(yīng)用及療效進(jìn)行分析，極大地提高了Ⅲ型脛骨開放性骨折的治療效果，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

2012年1月-2014年7月，將我院收治的52例Ⅲ型脛骨開放性骨折患者作為研究對(duì)象，經(jīng)患者知情同意后按照治療方法的不同分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組26例。本組男31例，女21例，年齡16～65歲，平均39.6歲。其中車禍傷21例，墜落傷9例，機(jī)械絞軋傷8例，重物砸壓14例。所有患者從受傷至就診時(shí)間為0.5～14 h，均屬于Ⅲ型脛骨開放性骨折。兩組患者性別、年齡、創(chuàng)傷缺損面積等對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2　治療方法

對(duì)照組采用清創(chuàng)、外固定支架治療，每日或隔日進(jìn)行創(chuàng)面換藥一次，換藥時(shí)清除壞死組織、膿液以及異物。在治療初期，肉芽組織生長(zhǎng)緩慢、水腫、邊界不清，經(jīng)過一段時(shí)間的換藥和治療后，新鮮肉芽形成，可實(shí)施皮瓣轉(zhuǎn)位術(shù)或肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。

實(shí)驗(yàn)組采用VSD治療。對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)清創(chuàng)術(shù)，徹底清除失活組織，對(duì)于伴骨缺損或骨外露患者，要切除所有的失活或污染嚴(yán)重的碎骨片，盡可能保留大塊碎骨片。及時(shí)修復(fù)受損的血管神經(jīng)以及肌腱，盡可能保留軟組織以對(duì)外露骨骼、肌腱、神經(jīng)、血管進(jìn)行覆蓋。采用VSD技術(shù)治療時(shí)，首先裁剪形狀面積合適的VSD敷料，使其充分覆蓋并接觸創(chuàng)面，以便引流；實(shí)施固定邊緣縫合，將VSD敷料固定于創(chuàng)面周圍。用生物透膜將VSD敷料、引流管以及創(chuàng)面周圍皮膚粘貼封閉，粘貼范圍應(yīng)超過創(chuàng)面2.0～3.0 cm，并確認(rèn)其是否存在漏氣情況，確保良好的密封性。連接中心負(fù)壓裝置和引流瓶，以18～60 kPa進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引，并時(shí)刻觀察引流情況，保持暢通。術(shù)后10 d卸除VSD敷料，根據(jù)患者體溫、患肢局部情況、血常規(guī)以及創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)情況進(jìn)行綜合判斷，決定下一步是否進(jìn)行多次清創(chuàng)及更換VSD敷料持續(xù)吸引。如果肉芽組織情況良好，可行植皮或采用血管肌瓣轉(zhuǎn)移。對(duì)于伴骨組織外露發(fā)黑者，要及時(shí)適度地切除壞死的骨組織或在外露骨上鉆孔，直至發(fā)現(xiàn)骨組織上出現(xiàn)滲血，再行皮瓣轉(zhuǎn)位術(shù)或肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)修復(fù)創(chuàng)面。

1.3　觀察指標(biāo)

根據(jù)Mazur踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)[3]，將評(píng)分結(jié)果分為優(yōu)、良、可、差四級(jí)，并計(jì)算優(yōu)良率衡量脛骨骨折治療效果。患者踝關(guān)節(jié)無腫脹痛感，行動(dòng)自如，步態(tài)正常為優(yōu)；患者踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，活動(dòng)度為正常活動(dòng)的3/4為良；患者踝關(guān)節(jié)疼痛感明顯，活動(dòng)度為正常的一半，步態(tài)正常為可；患者踝關(guān)節(jié)腫脹，劇烈疼痛，跛行甚至不能行動(dòng)為差。收集整理患者住院時(shí)間、創(chuàng)面閉合時(shí)間、骨折愈合時(shí)間的相關(guān)資料，以及骨髓炎、關(guān)節(jié)腫痛、創(chuàng)面水腫等并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)，作為比較實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組治療效果的主要指標(biāo)。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選擇SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，優(yōu)良率比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

根據(jù)Mazur踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)比較兩組患者治療后的恢復(fù)情況。對(duì)患者進(jìn)行隨訪測(cè)試，根據(jù)Mazur踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)的要求，進(jìn)行評(píng)級(jí)，結(jié)果如表1所示，無論是優(yōu)、良等級(jí)的人數(shù)還是優(yōu)良率，實(shí)驗(yàn)組都明顯高于對(duì)照組，二者對(duì)比數(shù)據(jù)差異明顯（χ2=7.9238，P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　兩組患者M(jìn)azur踝關(guān)節(jié)功能評(píng)估比較（n，%）

比較兩組患者基本治療和恢復(fù)情況。通過對(duì)患者隨訪，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間、創(chuàng)面閉合時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），如表2所示，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2　兩組患者治療后指標(biāo)比較(χ±s)

比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的情況。通過對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，觀察兩組患者骨髓炎、關(guān)節(jié)腫痛及創(chuàng)面水腫三項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生幾率，實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），具體數(shù)據(jù)如表3所示，兩組比較差異明顯具，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（n，%）

3　討論

Ⅲ型脛骨開放性骨折由于皮膚軟組織缺損嚴(yán)重，骨骼及軟組織暴露，能否及時(shí)成功的清理和修復(fù)創(chuàng)面，成為防治局部感染，促進(jìn)骨折愈合的關(guān)鍵。Ⅲ型脛骨開放性骨折創(chuàng)面的血運(yùn)情況直接影響創(chuàng)面的愈合，應(yīng)用VSD治療Ⅲ型脛骨開放性骨折可有效覆蓋創(chuàng)面，在持續(xù)負(fù)壓的作用下，增加了創(chuàng)面血流，改善了創(chuàng)面的局部微循環(huán)。隨著創(chuàng)面血運(yùn)情況的改善，能夠?qū)⑿迯?fù)創(chuàng)面所需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸送至創(chuàng)面，而代謝產(chǎn)物也利用血液進(jìn)行交換和運(yùn)輸，極大地促進(jìn)了修復(fù)細(xì)胞的增殖，修復(fù)功能不斷增強(qiáng)，縮短了創(chuàng)面愈合的時(shí)間[4，5]。組織的水腫不利于細(xì)胞間的物質(zhì)交換，影響了血液微循環(huán)，導(dǎo)致創(chuàng)面缺血缺氧，而在持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)下，能夠有效改善創(chuàng)面及周圍的微循環(huán)，水腫狀態(tài)減輕[6]，有利于緩解創(chuàng)面水腫并發(fā)癥的發(fā)生。VSD通過全面覆蓋，將點(diǎn)狀吸引變?yōu)槊鏍钗?，從而能夠持續(xù)引流創(chuàng)面滲出、壞死組織及細(xì)菌，減少了壞死組織釋放各種阻礙創(chuàng)面愈合的酶類[7]，保持了創(chuàng)面的清潔，同時(shí)在負(fù)壓狀態(tài)下，抑制了細(xì)菌產(chǎn)生，有利于創(chuàng)面恢復(fù)。使用生物透膜可以有效地隔離創(chuàng)面周圍細(xì)菌，保持創(chuàng)面清潔，加速血管再生、刺激肉芽組織形成及加速壞死組織、纖維蛋白的降解，減輕疼痛所致的血管痙攣，能夠預(yù)防創(chuàng)面感染，加速創(chuàng)面愈合。

在應(yīng)用VSD治療Ⅲ型脛骨開放性骨折過程中，要注意以下四個(gè)方面。一是要注意手術(shù)適應(yīng)證，具備顯著適應(yīng)證的患者可及早選擇VSD治療，提高治愈率，減輕患者負(fù)擔(dān)[8]。二是對(duì)于脛骨裸露在外的骨面處理，盡量在骨面打孔，可以為肉芽組織的生長(zhǎng)提供較好的血運(yùn)條件，促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)和愈合。三是要根據(jù)患者及骨折情況選擇合適的負(fù)壓值，例如當(dāng)Ⅲ型脛骨開放性骨折吻合血管后，將軟組織覆蓋在血管后，為了防止血管破裂或受壓，就要選擇較小的負(fù)壓值。一般負(fù)壓控制在18～60 kPa，并對(duì)管道進(jìn)行仔細(xì)觀察，防止出現(xiàn)倒流、阻塞和脫落等情況[9]。同時(shí)要加強(qiáng)治療期間的臨床護(hù)理，加強(qiáng)飲食、體位護(hù)理，檢查引流狀況，保障管道暢通，通過有效的臨床護(hù)理，減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。四是對(duì)于創(chuàng)面嚴(yán)重者，要根據(jù)創(chuàng)面恢復(fù)等情況進(jìn)行綜合判斷，決定下一步治療方案，如果肉芽組織生長(zhǎng)情況不佳，應(yīng)再行清創(chuàng)，繼續(xù)負(fù)壓吸引，直至肉芽組織生長(zhǎng)良好后再行皮瓣轉(zhuǎn)位術(shù)或肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)[10]。

Ⅲ型脛骨開放性骨折多為高能量損失，皮膚軟組織缺損極難愈合，VSD技術(shù)通過封閉創(chuàng)面、改善創(chuàng)面血液微循環(huán)，有效清除創(chuàng)面壞死組織和細(xì)菌，刺激肉芽組織生長(zhǎng)，促進(jìn)骨折愈合，縮短了患者的創(chuàng)面閉合時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及住院時(shí)間，降低了骨髓炎、創(chuàng)面水腫、關(guān)節(jié)腫痛等并發(fā)癥的發(fā)生幾率，值得臨床推廣應(yīng)用。