王金鋒，張浩，杜宏偉，林永亮，叢強，夏傳龍，連杰，張世宇，林義

（1.中國人民解放軍第404醫(yī)院 骨二科，山東 威海 264200；2.威海市立醫(yī)院 影像科，山東 威海 264200）

尺骨撞擊綜合征是由于腕尺側(cè)月骨、三角骨與尺骨頭撞擊所引起的腕部退行性關(guān)節(jié)病，早期為軟骨改變、骨髓水腫，晚期可導(dǎo)致不可逆性骨壞死及骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生，是腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛的主要原因。導(dǎo)致該病發(fā)生的主要原因有[1]：⑴先天性尺骨陽性變異，早產(chǎn)兒橈骨遠(yuǎn)端骨骺提前閉合；⑵橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位不良，橈骨小頭切除術(shù)等；⑶腕部旋前和用力抓握造成的動力性尺骨陽性變異。

1　資料與方法

1.1　一般資料

2008年5月-2014年12月，我們采用顧玉東等[2]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合X線，CT，MRI等影響學(xué)檢查，診治了31例尺骨撞擊綜合征患者，男23例，女8例；年齡17～54歲，平均31.5歲。右腕部18例，左腕部13例。有腕部外傷史19例（Colles骨折13例，Smith骨折4例，橈骨遠(yuǎn)端骨骺損傷1例，Barton骨折1例），裝修工人長期使用電動風(fēng)鉆破拆者4例，無明顯誘因8例。所有患者均行腕關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)后前位及側(cè)位片，其中10例行腕關(guān)節(jié)CT檢查，13例行腕關(guān)節(jié)MRI檢查。

2　結(jié)果

2.1　X線測量

全部患者均行標(biāo)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)后前位X線片檢查，并采用Gelberman等[3]平行線法測量尺骨變異（尺骨頭關(guān)節(jié)面的平行線與乙狀切跡最遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的平行線之間的位置距離差。尺骨頭長于橈骨為陽性變異，短于橈骨為陰性變異，兩者相等為中性變異）。結(jié)果尺骨陽性變異22例（71%），變異范圍4～19 mm，平均9 mm；中性變異7例（22.6%）；陰性變異2例（6.4%），均與文獻(xiàn)報道相似。31例患者中3例發(fā)現(xiàn)月骨、三角骨或尺骨遠(yuǎn)端骨硬化征象，并未發(fā)現(xiàn)月骨及三角骨壞死征象。

2.2　CT表現(xiàn)

CT具有較高的密度分辨率，能夠清晰地顯示囊狀骨質(zhì)破壞區(qū)和關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)硬化征象。本組中3例X線平片骨結(jié)構(gòu)未見異常，在CT上發(fā)現(xiàn)月骨近端尺側(cè)關(guān)節(jié)面下囊狀低密度影。

2.3　MRI表現(xiàn)

患側(cè)腕部MRI檢查13例，12例（92.3%）發(fā)現(xiàn)TFCC信號改變（T1呈中等信號，T2呈高信號）。腕骨損傷均位于月骨近端尺側(cè)部和三角骨近端橈側(cè)及腰部，T1呈低信號、T2呈稍高或極高信號，MRI檢查發(fā)現(xiàn)早期腕骨信號改變比例為100%，明顯超過X線及CT檢查[4]。

3　討論

尺骨撞擊綜合征為腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛的主要病因，它是一種慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病，多因尺骨正向變異尺腕關(guān)節(jié)應(yīng)力分布異常，導(dǎo)致尺骨頭撞擊月骨及三角骨，引起腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)病。由于臨床醫(yī)師對該病癥認(rèn)識不足，常無法及時治療，進(jìn)而導(dǎo)致腕骨壞死、骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)功能。

3.1　臨床特點

3.2　影像學(xué)特點

X線表現(xiàn)：采用Gelberman等[3]的平行線法測量尺骨變異，尺骨頭關(guān)節(jié)面的平行線與乙狀切跡最遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的平行線之間的位置距離差，尺骨頭長于橈骨2 mm以上為陽性變異，短于橈骨為陰性變異，兩者相等為中性變異。X線正位片上還可以看到下尺橈關(guān)節(jié)間隙明顯增寬，病史較長者可能出現(xiàn)下尺橈關(guān)節(jié)間骨性增生，側(cè)位片可能看到部分患者出現(xiàn)下尺橈關(guān)節(jié)呈半脫位狀態(tài)，尺骨小頭向背側(cè)翹起，X線檢查可發(fā)現(xiàn)尺骨陽性變異，月骨、三角骨或尺骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面下的囊狀骨質(zhì)破壞及骨硬化表現(xiàn)[5]。尺骨陽性變異、尺骨小頭和月骨尺側(cè)面硬化是X線片診斷尺側(cè)腕部撞擊綜合征的重要依據(jù)。

CT表現(xiàn)：CT較普通X線檢查有較高的密度分辨率，能清晰地顯示囊狀骨質(zhì)破壞區(qū)和軟骨面下骨硬化帶，可以測量囊狀骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)CT值，有助于明確診斷。同時CT因其較高的密度分辨率，可發(fā)現(xiàn)平片不能顯示的較小的骨質(zhì)破壞區(qū)。當(dāng)尺骨陽性變異大于2 mm時，由于尺骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，尺骨莖突撞擊月骨、三角骨，并長期壓迫引起月骨尺側(cè)、三角骨腰部及底部缺血性壞死，并導(dǎo)致受累腕部疼痛、活動受限和握力下降，腕關(guān)節(jié)CT平掃及骨重建便于進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)尺骨變異的長度，指導(dǎo)手術(shù)截骨的位置及長度，同時可以發(fā)現(xiàn)下尺橈關(guān)節(jié)骨性增生的情況以及月骨、三角骨壞死情況。

MRI表現(xiàn)：MRI檢查在診斷尺骨撞擊綜合征時需要觀察：⑴三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）損傷的信號改變。⑵月骨、三角骨有無骨損傷的信號變化。⑶骨損傷位置、形態(tài)和信號特征[6]。

MRI檢查可以顯示病變早期月骨尺側(cè)面、三角骨橈側(cè)面及尺骨關(guān)節(jié)軟骨不同程度損傷、退變；骨質(zhì)的充血、水腫，表現(xiàn)為骨皮質(zhì)下的灶性長T1長T2信號。月骨近端尺側(cè)面骨髓水腫被認(rèn)為是尺側(cè)腕部撞擊綜合征的特異性改變。病變進(jìn)展時關(guān)節(jié)軟骨形態(tài)出現(xiàn)不規(guī)則、變薄或消失，軟骨內(nèi)可出現(xiàn)小囊性病灶或纖維化，軟骨下骨質(zhì)出現(xiàn)增生、硬化灶時表現(xiàn)為骨皮質(zhì)下邊緣銳利的圓形、類圓形病灶，呈長T1長或短T2信號[7,8]。本組病例中行MRI檢查者均發(fā)現(xiàn)月骨骨髓水腫，均位于月骨近端尺側(cè)面。月骨尺側(cè)面、三角骨骨髓水腫是MRI上最敏感的征象，但因其缺乏特異性，需要結(jié)合臨床病史和TFCC變薄、穿孔等其他MRI征象，可提高尺側(cè)腕部撞擊綜合征的診斷準(zhǔn)確率。

圖1　尺骨陽性變異達(dá)6 mm

圖2　尺骨陽性變異,下尺橈關(guān)節(jié)增寬

圖3　三維重建顯示尺骨陽性變異

圖4　T2像見月骨近端尺側(cè)高信號影

圖5　T2像見TFCC信號異常改變

TFCC與韌帶損傷，尺側(cè)腕部撞擊綜合征TFCC損傷以穿孔和撕裂為主，月三角韌帶撕裂也較常見，但是TFCC穿孔和撕裂的發(fā)生率隨年齡的增長而增長，不能僅以此而診斷撞擊綜合征。

尺骨撞擊綜合征在西方發(fā)達(dá)國家的發(fā)病率較高，是造成腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主要原因之一[9]，國內(nèi)臨床上該病癥也并非少見，只是文獻(xiàn)報道較少，主要是門診醫(yī)師對該病癥的認(rèn)識不足，導(dǎo)致臨床上絕大多數(shù)腕關(guān)節(jié)慢性疼痛的患者均以軟組織損傷作為最終診斷而延誤治療。臨床醫(yī)師尤其是骨科門診醫(yī)師應(yīng)該加強對該病癥的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點的認(rèn)識，對于腕關(guān)節(jié)慢性疼痛病史較長的患者應(yīng)引起足夠的重視，進(jìn)行必要的體格檢查及腕關(guān)節(jié)X線檢查。對于X線表現(xiàn)正常但臨床癥狀典型者應(yīng)早期行腕關(guān)節(jié)MRI檢查，及早發(fā)現(xiàn)是否有TFCC損傷及腕骨壞死，以便早期診斷及治療。另外，骨科醫(yī)師在處理橈骨遠(yuǎn)端骨折患者時，不僅要恢復(fù)掌傾角及尺偏角，更應(yīng)注意糾正橈骨長度的丟失，避免因創(chuàng)傷而導(dǎo)致遠(yuǎn)期尺骨撞擊征的發(fā)生，給患者造成不必要的痛苦。

參考文獻(xiàn)：