羅昭勝 劉寶初

肝膽外科手術(shù)后膽漏原因分析及治療手段

羅昭勝 劉寶初

目的 探討肝膽外科手術(shù)術(shù)后引發(fā)膽漏的因素及膽漏的治療方法。方法 選取行手術(shù)治療且術(shù)后并發(fā)膽漏的28例患者作為觀察組，另外選擇同期未并發(fā)膽漏的28例肝膽外科術(shù)后患者作為對(duì)照組，觀察并比較2組患者的臨床表現(xiàn)，對(duì)引發(fā)膽漏的主要因素進(jìn)行總結(jié)，并對(duì)處理方法及預(yù)防措施（包括禁食，預(yù)防感染、營養(yǎng)支持、抗炎等一系列對(duì)癥治療，必要時(shí)行手術(shù)治療）進(jìn)行探討。結(jié)果 觀察組患者中出現(xiàn)手術(shù)過程中引流不徹底、醫(yī)師放置T管技巧差、副肝管遺漏或損傷、患者自身缺陷、肝裂傷處理技術(shù)欠佳的患者比例均明顯高于對(duì)照組，觀察組分別為35.7%、28.6%、32.1%、64.3%、28.6%，對(duì)照組分別為7.1%、3.6%、3.6%、10.7%、0.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；本組28例膽漏患者全部治愈，治愈率為100%。結(jié)論 手術(shù)過程中引流不徹底、醫(yī)師放置T管技巧差、副肝管遺漏或損傷、放置T管缺乏技巧、患者自身缺陷、處理肝裂傷技術(shù)欠佳。主要采取保守治療方法對(duì)膽漏進(jìn)行治療，且效果較好。

肝膽外科手術(shù)；膽漏；原因；治療手段

膽漏分為膽內(nèi)漏、膽外漏兩種，指的是膽汁（或含膽汁成分的液體）持續(xù)經(jīng)異常途徑流出稱為“膽漏”[1]。任何膽道或與膽道鄰近的臟器手術(shù)均有導(dǎo)致膽漏發(fā)生的概率。膽漏屬于肝膽外科術(shù)后一種較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，可使患者生命受到嚴(yán)重威脅。肝膽外科手術(shù)需涉及到膽道系統(tǒng)的切開、縫合及引流等，手術(shù)過程中醫(yī)師稍有疏忽就可能可引發(fā)膽汁排出通道的滲漏或狹窄，導(dǎo)致愈合差，繼而導(dǎo)致膽漏發(fā)生[2]。本研究分析肝膽手術(shù)術(shù)后發(fā)生膽漏患者與未發(fā)生膽漏患者的臨床表現(xiàn)，對(duì)膽漏的發(fā)生原因及治療手段進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月～2015年1月在江西省都昌縣人民醫(yī)院肝膽外科行手術(shù)治療且術(shù)后并發(fā)膽漏的28例患者作為觀察組，其中女9例，男19例；年齡39～81歲，平均（62.5±18.2）歲；手術(shù)方式：5例行T管或腹腔引流、3例行開腹肝膽切除術(shù)、4例行肝葉切除術(shù)、6例行膽總管切開取石術(shù)、7例行膽管癌切除術(shù)、3例行胰十二指腸切除術(shù)。另外選擇同期未并發(fā)膽漏的28例肝膽外科術(shù)后患者作為對(duì)照組，其中男18例，女10例；年齡40～79歲，平均（63.1±17.9）歲；手術(shù)方式：4例行T管或腹腔引流術(shù)、4例行開腹肝膽切除術(shù)、5例行肝葉切除術(shù)、5例膽總管切開取石術(shù)、6例行膽管癌切除術(shù)、4例行胰十二指腸切除術(shù)。2組患者性別、年齡、手術(shù)方式等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床表現(xiàn) 肝膽外科手術(shù)術(shù)后患者出現(xiàn)膽漏的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)有：(1)患者腹部切口和（或）引流管持續(xù)時(shí)間3d左右出現(xiàn)膽汁樣的液體；(2)患者在膽管造影后合并造影劑外滲[3]；(3)對(duì)患者行二次手術(shù)貨腹腔穿刺時(shí)有膽汁出現(xiàn)。

臨床表現(xiàn)：術(shù)后患者出現(xiàn)彌漫性、局限性腹膜炎的相關(guān)臨床癥狀，包括腹痛、腹脹、發(fā)熱、黃疸及腹膜刺激征等，從切口及（或）引流管可發(fā)現(xiàn)大量異常膽汁。將患者的臨床癥狀、病史、手術(shù)史、腹腔穿刺結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果、檢驗(yàn)結(jié)果作為該病最終診斷依據(jù)。

1.3 治療方法 觀察組患者均采用保守治療方法治療，其中24例患者未拔除引流管，繼續(xù)引流膽汁。告知患者需禁食，并采取預(yù)防感染、營養(yǎng)支持、抗炎等一系列對(duì)癥治療。在可視B超引導(dǎo)下對(duì)引流管已拔除的4例患者重置引流管。利用負(fù)壓吸引對(duì)膽汁進(jìn)行引流，直至膽汁量減少明顯時(shí)換為常壓引方法進(jìn)行引流。整個(gè)治療過程中醫(yī)護(hù)人員需仔細(xì)觀察患者的腹膜炎癥狀、膽汁引流情況，并做好記錄。拔除“T”管后1例患者出現(xiàn)膽漏，出現(xiàn)黃疸癥狀，行手術(shù)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者出現(xiàn)手術(shù)過程中引流不徹底、醫(yī)師放置T管技巧差、副肝管遺漏或損傷、患者自身缺陷、肝裂傷處理技術(shù)欠佳的患者比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 本組28例膽漏患者經(jīng)全部治愈，治愈率為100%，但治愈時(shí)間不同，保守治療的27例患者中，2周治愈18例(66．7%)，3周治愈7例(25．9%)，4周治愈2例(7.4%)；1例手術(shù)治療患者治愈時(shí)間為4周。

表1 2組術(shù)后出現(xiàn)膽漏的因素比較[n（%）]

3 討論

導(dǎo)致肝膽外科手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)膽漏的因素主要有：（1）手術(shù)過程中未徹底引流：引流管未按規(guī)定時(shí)間拔除或引流管被壓迫等都會(huì)導(dǎo)致膽漏出現(xiàn)；(2)副肝管遺漏或損傷：患者副肝管出現(xiàn)局部粘連、解剖變異現(xiàn)象，處理膽囊管時(shí)錯(cuò)誤將右側(cè)肝管切斷，并且術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)[4]；(3)醫(yī)師放置T管的技巧差：T管的制作材料、T管的直徑、使用的修剪方法、使用時(shí)遵照的原則、縫合、拔除、造影操作等均需要一定的技巧[5]；(4)身體素質(zhì)差或合并其他疾?。夯颊呦嚓P(guān)組織生長愈合能力差考慮與竇道形成的延遲有關(guān);(5)肝裂傷處理技術(shù)欠佳：處理肝裂傷患者時(shí)，未結(jié)扎創(chuàng)面較粗糙的肝管，創(chuàng)面縫合粗略[6]。

臨床治療膽漏方法主要為預(yù)防感染、營養(yǎng)支持、徹底引流等。治療過程中需對(duì)膽漏引流量加以重視；患者膽漏量每天高于300 mL時(shí)，需對(duì)膽管主干道進(jìn)行檢查，看是否出現(xiàn)損傷，必要時(shí)需行二次手術(shù)修補(bǔ)[7]；患者膽漏量每天低于300 mL時(shí)一般只需行引流治療。另外，治療過程中應(yīng)注意水電解質(zhì)、膽鹽的平衡，并積極處理可能出現(xiàn)的消化不良、代謝性酸中毒等[8]。

本次研究中，發(fā)生膽漏的觀察組患者中出現(xiàn)手術(shù)過程中引流不徹底、醫(yī)師放置T管技巧差、副肝管遺漏或損傷、患者自身缺陷、肝裂傷處理技術(shù)欠佳的患者數(shù)均明顯多于未發(fā)生膽漏的對(duì)照組，觀察組分別為35.7%、28.6%、32.1%、64.3%、28.6%，對(duì)照組分別為7.1%、3.6%、3.6%、10.7%、0%，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；經(jīng)積極干預(yù)，28例膽漏患者全部治愈，治愈率為100%，提示手術(shù)過程中引流不徹底、醫(yī)師放置T管技巧差、副肝管遺漏或損傷、放置T管缺乏技巧、患者自身缺陷、處理肝裂傷技術(shù)欠佳，通過采取保守治療方法對(duì)膽漏進(jìn)行治療效果較好。

[1] 劉麗波，付京.肝膽外科手術(shù)后膽漏的原因分析及防治對(duì)策[J].白求恩醫(yī)學(xué)雜志，2014，12（2）：163-164.

[2] 豆夏仁.肝膽外科手術(shù)后膽漏的原因及防治探析[J].中外醫(yī)療，2014，31（1）：32-33.

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[4] 李波，朱百鵬，粱震.肝膽外科手術(shù)后10例膽漏的原因及防治[J].安徽醫(yī)藥，2010，14（10）：1190-1191.

[5] 葉錦寒.肝膽外科手術(shù)后膽漏原因及防治的分析[J].求醫(yī)問藥：學(xué)術(shù)版，2012，10（4）：267-268.

[6] 張文偉，任芝莉，吳佳勉.肝膽手術(shù)后膽漏的發(fā)病原因分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20（8）：73-74.

[7] 周榮軍.肝膽手術(shù)后膽漏的臨床治療分析[J].求醫(yī)問藥，2013，11（29）：92-93.

[8] 王維濤.一例膽囊切除術(shù)后膽漏的臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（30）：49-50.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.2.032

江西 332600 江西省都昌縣人民醫(yī)院 （羅昭勝 劉寶初）