李秋雙

呼吸末正壓通氣治療傷術(shù)后急性呼吸窘迫綜合征療效分析

李秋雙

目的 探討呼氣末正壓通氣（PEEP）治療傷術(shù)后急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的療效。方法 選取術(shù)后ARDS患者200例，將其按照隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對(duì)照組，各100例。觀察組以P-V曲線呼氣支拐點(diǎn)設(shè)置PEEP，對(duì)照組以P-V曲線低拐點(diǎn)+2 cmH2O設(shè)置PEEP，觀察2組治療前后動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）和動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）變化以及機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和病死率。結(jié)果 2組治療后1周較治療前、治療后即刻和治療后3 d患者PaO2有明顯提高（P＜0.05），患者PaCO2有明顯降低（P＜0.05），且觀察組改善水平明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間分別為（3.92±2.11）d、（6.52±1.37）d，較對(duì)照組的（7.54±2.37）d、（10.83±2.10）d比較明顯縮短（P＜0.05）;觀察組病死率為18.0%，顯著低于對(duì)照組的34.0%（P＜0.05）。結(jié)論 以P-V曲線曲線呼氣支拐點(diǎn)設(shè)置PEEP能改善ARDS患者的呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性，改善氧合狀況，效果顯著。

急性呼吸窘迫綜合征；呼吸末正壓通氣；療效

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，主要表現(xiàn)為頑固性低氧血癥和急性呼吸窘迫，進(jìn)一步發(fā)展會(huì)導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低，嚴(yán)重影響著患者的呼吸功能[1]。目前ARDS的發(fā)病率和病死率均較高，而呼吸末正壓通氣（PEEP）是治療ARDS的主要方法，能夠有效改善氧合狀況，降低患者病死率，但是對(duì)于最佳PEEP的選擇目前還存在較大爭(zhēng)議[2]。本研究選取200例術(shù)后ARDS患者，探討PEEP治療傷術(shù)后ARDS的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來(lái)源于遼寧省海城市中心醫(yī)院在2012年1月～2014年12月收治的200例術(shù)后ARDS患者，均經(jīng)過(guò)胸部X線片檢查確診，急性生理學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHE-Ⅱ）評(píng)分平均為（18.92±5.19）分，排除嚴(yán)重肝腎功能不全患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對(duì)照組，每組100例。觀察組男56例，女44例，年齡28～76歲，平均（47.91±6.88）歲。對(duì)照組男55例，女45例，年齡29～77歲，平均（47.87±6.90）歲。2組患者在性別、年齡等一般資料上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 患者入院后均進(jìn)行常規(guī)抗感染、鎮(zhèn)靜、激素等治療，糾正水和電解質(zhì)平衡，維持患者病情穩(wěn)定，然后均使用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸比1.4～3.0，呼吸頻率14～33次/min，壓力為15～20 mmHg。觀察組以P-V曲線呼氣支拐點(diǎn)設(shè)置PEEP，對(duì)照組以P-V曲線低拐點(diǎn)+ 2 cmH2O設(shè)置PEEP。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察治療后即刻、治療后3 d和1周患者動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）和動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）等氧合指數(shù)變化；（2）統(tǒng)計(jì)患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用“s”表示，采用t檢驗(yàn)， P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后在氧合指數(shù)上的變化 2組治療后1周較治療前、治療后即刻和治療后3 d患者PaO2有明顯提高（P＜0.05），患者PaCO2有明顯降低（P＜0.05），且觀察組改善水平明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組ARDS患者治療前后在氧合指數(shù)上的變化（mmHgs）

表1 2組ARDS患者治療前后在氧合指數(shù)上的變化（mmHgs）

注：與治療前比較，aP＜005，與對(duì)照組比較，bP＜0.05

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2.2 2組患者在機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和病死率比較 觀察組機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間分別為（3.92±2.11）d、（6.52±1.37）d，較對(duì)照組的（7.54±2.37）d、（10.83±2.10）d比較明顯縮短（P＜0.05）；觀察組病死率為18.0%，顯著低于對(duì)照組的34.0%（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組ARDS患者在機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和病死率比較（s）

表2 2組ARDS患者在機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和病死率比較（s）

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3 討論

ARDS是一種較為常見(jiàn)的肺部疾病，主要表現(xiàn)為頑固性低氧血癥、呼吸困難、肺水腫等，嚴(yán)重影響著患者的心肺功能和身體健康。目前ARDS尚無(wú)有效的預(yù)防和治療措施，其治療的難點(diǎn)在于如何有效維持塌陷肺泡的開(kāi)放，而PEEP則是能夠維持塌陷肺泡盡量保持開(kāi)放的壓力，能夠有效改善患者的氧合狀況，提高患者的肺功能[3-5]。研究表明，通氣治療后選擇合適的PEEP是維持肺泡開(kāi)放的關(guān)鍵，而目前根據(jù)靜態(tài)P-V曲線選擇是選擇最佳PEEP的最常用的方法[6]。P-V曲線吸氣呈現(xiàn)“S”型，有明顯的高拐點(diǎn)和低拐點(diǎn)，高拐點(diǎn)代表肺泡過(guò)度膨脹，低拐點(diǎn)代表萎縮的肺泡和氣道復(fù)張時(shí)的最低吸氣壓力。

研究表明，PEEP能增加功能殘氣量，使肺泡在呼氣末不容易萎縮塌陷，提高肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差，使肺泡和肺間質(zhì)水腫的加快消退，最終改善肺泡通氣和肺的順應(yīng)性[7-8]。其作用原理如下：在氣體進(jìn)入到肺泡，呼氣末氣道開(kāi)放時(shí)，保證氣道壓力仍明顯高于大氣壓，從而對(duì)肺泡的萎縮塌陷產(chǎn)生防止作用。PaO2和SaO2會(huì)隨著PEEP的增加而不斷提高，從而提高全身氧運(yùn)輸量。患者在保證組織灌注條件和維持有效血容量的情況下，PEEP宜從低水平3～5 cmH2O開(kāi)始，逐漸增加至最適的PEEP，當(dāng)病情穩(wěn)定后，再降PEEP至5 cmH2O，從而鞏固療效。

本研究中P-V曲線呼氣支拐點(diǎn)設(shè)置PEEP患者治療后1周較治療前、治療后即刻和治療后3 d患者PaO2有明顯提高，患者PaCO2有明顯降低，且改善水平明顯優(yōu)于P-V曲線低拐點(diǎn)+ 2 cmH2O設(shè)置PEEP患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這說(shuō)明P-V曲線呼氣支拐點(diǎn)設(shè)置PEEP更能夠改善患者的氧合狀況，提高PaO2，降低PaCO2。此外，P-V曲線呼氣支拐點(diǎn)設(shè)置PEEP患者械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和病死率明顯少于P-V曲線低拐點(diǎn)+2 cmH2O設(shè)置PEEP患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明P-V曲線呼氣支拐點(diǎn)設(shè)置PEEP更能夠縮短患者的械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間，降低患者的病死率。

綜上所述，ARDS患者以P-V曲線曲線呼氣支拐點(diǎn)設(shè)置PEEP能有效改善氧合狀況，提高呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性，縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，降低病死率，安全有效。

[1] 張錦賜.持續(xù)高水平PEEP治療肺內(nèi)源性ARDS的臨床價(jià)值研究[J].華夏醫(yī)學(xué)，2014，27(3)：12-15.

[2] 陳文智，趙中，黃影蘭，等.肺復(fù)張策略搶救急性呼吸窘迫綜合征患者的最佳PEEP設(shè)置[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17(13)：20-23.

[3] 李娜.吸痰聯(lián)合肺復(fù)張后不同PEEP水平對(duì)ARDS機(jī)械通氣患者呼吸力學(xué)的影響[J].山東醫(yī)藥，2012，52(21)：49-51.

[4] 劉榮，李錦春.短暫高水平PEEP對(duì)壓力控制通氣ARDS患者氧合和血液動(dòng)力學(xué)的影響[J].山東醫(yī)藥，2012，52(26)：64-66.

[5] 李曉峰，尤偉艷.利用壓力-容積曲線呼氣支最大曲率拐點(diǎn)選擇PEEP對(duì)ARDS患者氧合及血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2012，32(7)：586-588.

[6] 潘亮，宋青，周飛虎，等.通過(guò)肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性確定ARDS犬肺復(fù)張后最佳PEEP的研究[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2012，37(5)：440-443.

[7] 黃慶葉，喬冬，吳啟興.低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)法選擇PEEP對(duì)ARDS患者預(yù)后的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(2)：241-243.

[8] 盧樹(shù)標(biāo)，李敏雄，李志波.持續(xù)高水平PEEP治療肺內(nèi)源性ARDS的臨床觀察[J].臨床肺科雜志，2011，16(6)：868-869.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.5.047

遼寧 114200 遼寧省海城市中心醫(yī)院 （李秋雙）