鄭勝武，莊國健，黃雄梅，鄭清?。?福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院 福建省立醫(yī)院整形外科,福建 福州 35000；.福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院急診外科，福建 寧德 3500）

耳后皮瓣聯(lián)合肋軟骨移植分期修復(fù)咬傷后長段耳輪缺損

鄭勝武1，莊國健2，黃雄梅1，鄭清健1
（1.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院 福建省立醫(yī)院整形外科,福建 福州 350001；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院急診外科，福建 寧德 352100）

目的 探討應(yīng)用耳后推進(jìn)皮瓣聯(lián)合肋軟骨移植分期修復(fù)咬傷后長段耳輪缺損的方法和效果。方法 2013年9月至2016年5月急診收治咬傷后長段耳輪缺損患者8例，徹底清創(chuàng)后，應(yīng)用封閉式負(fù)壓引流輔助控制感染3-5天，I期應(yīng)用耳后推進(jìn)皮瓣閉合創(chuàng)面；I期術(shù)后4周行Ⅱ期手術(shù)，取自體肋軟骨移植作為耳輪支架，耳后皮瓣斷蒂修整，翻轉(zhuǎn)折疊形成耳輪，耳后繼發(fā)創(chuàng)面植皮修復(fù)。結(jié)果 8例患者創(chuàng)面均I期愈合，無感染、皮瓣血運(yùn)障礙及支架外露等并發(fā)癥，再造耳輪輪廓清晰，形態(tài)良好，再造耳與健側(cè)耳基本對稱。術(shù)后隨訪3-32個月，外形穩(wěn)定，效果良好。結(jié)論 根據(jù)人或犬咬傷后傷口處理的特殊性，徹底清創(chuàng)術(shù)后先應(yīng)用VSD輔助控制感染，再以耳后推進(jìn)皮瓣聯(lián)合肋軟骨移植分期修復(fù)咬傷后長段耳輪缺損，再造耳輪形態(tài)良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

人咬傷；犬咬傷；耳輪缺損；耳廓再造；耳后皮瓣；肋軟骨

耳廓是頭顱兩側(cè)外露突出的器官，易受外傷及人畜咬傷等多種創(chuàng)傷導(dǎo)致全部或部分缺損。其中人畜咬傷的患者常表現(xiàn)為大塊耳輪缺損，對耳廓的整體外觀影響較大。我科自2013年9月以來，采用耳后推進(jìn)皮瓣聯(lián)合肋軟骨移植分期修復(fù)人、犬咬傷所致的長段耳輪缺損，取得良好的臨床效果。

1 臨床資料

2013年9月至2016年5月，急診收治耳廓咬傷患者8例，人咬傷6例，犬咬傷2例，男3例，女5例，年齡16～41歲。左耳2例，右耳6例，耳輪缺損范圍：長度2.5～4.5cm，寬度0.5～0.8cm。8例患者顱耳角均正常，耳后乳突區(qū)皮膚正常，無瘢痕。

2 手術(shù)方法

2.1 I期手術(shù)

2.1.1 傷口清創(chuàng) 按照犬、人咬傷處理規(guī)范，首先立即用肥皂水反復(fù)沖洗和擠壓傷口，一般20～30mins，直至傷口不再滲血為止，然后用3%雙氧水、生理鹽水、0.5%碘伏交替反復(fù)沖洗傷口。將耳輪周緣嚴(yán)重挫傷的組織切除，徹底清創(chuàng)。在耳輪缺損的上下方各縫合一針，貫穿耳廓全層與耳廓乳突區(qū)皮膚縫合，使耳廓向后傾，以降低I期耳后皮瓣成形時的張力，見圖2B。局部創(chuàng)面予持續(xù)封閉式負(fù)壓引流（vacuum seal ing drainage VSD )控制感染3-5天，直至創(chuàng)面感染控制良好。期間根據(jù)犬咬傷的處理原則給以抗感染、注射破傷風(fēng)抗毒素與狂犬疫苗[1]。

2.1.2 耳后皮瓣成形術(shù)：見圖1(1)

1）術(shù)前設(shè)計：根據(jù)健側(cè)耳郭的大小和形狀評估患側(cè)耳輪缺損區(qū)域的大小，根據(jù)耳輪缺損的面積、形態(tài)及位置，將耳輪壓向乳突區(qū)皮膚，根據(jù)缺損形狀、大小標(biāo)畫出擬形成皮瓣的范圍，美蘭標(biāo)記。

2）皮瓣成形：沿設(shè)計線切開耳后乳突皮膚，于皮下層由前向后分離，形成蒂在后的乳突區(qū)皮瓣，嚴(yán)密止血。5-0快薇喬間斷縫合耳輪缺損區(qū)后側(cè)皮緣與耳后乳突區(qū)切口前皮緣，使缺損耳輪緣創(chuàng)面與耳后乳突皮瓣掀起后繼發(fā)創(chuàng)面形成一整體創(chuàng)面。隨后將耳后皮瓣向前推進(jìn)覆蓋創(chuàng)面，用5-0快薇喬縫合于耳輪缺損區(qū)前側(cè)皮緣。皮瓣下留置10號硅膠導(dǎo)尿管接負(fù)壓引流球，3天后拔除。傷口表面給以VSD處置5天。

2.2 II期手術(shù) 見圖1（2），圖2D/E/F/G

1）皮瓣斷蒂修復(fù)：I期術(shù)后4周，耳后皮瓣斷蒂，掀起皮瓣，折疊形成耳輪。首先根據(jù)健耳取模，并翻轉(zhuǎn)于患耳標(biāo)畫出耳輪邊緣，根據(jù)I期手術(shù)時耳廓后方組織缺損的面積設(shè)計耳后皮瓣蒂部擬切斷的部位。沿耳后設(shè)計線切開，在耳后筋膜淺層鈍銳性結(jié)合分離至原耳輪缺損緣前側(cè)縫合處，形成蒂部在前的皮瓣。切開原耳輪缺損后側(cè)緣與耳后乳突區(qū)前緣縫合處。觀察皮瓣血運(yùn)良好，試將皮瓣卷曲成耳輪形狀。

2）自體肋軟骨切取、移植：1%羅哌卡因注射液于腋前線處行第7、8肋間神經(jīng)阻滯成功后，于右側(cè)胸部設(shè)計梭形切口，切取皮膚制備為全厚皮備用。

分層切開皮膚、皮下組織達(dá)胸大肌與腹直肌交界處，鈍性分離肌間隙達(dá)肋軟骨表面，根據(jù)耳輪缺損大小，取下第8肋軟骨。分層縫合肌肉、皮下組織及皮膚。根據(jù)對側(cè)耳輪設(shè)計耳膜，標(biāo)明缺損大小，并將取下肋軟骨雕刻成適合缺損大小和形態(tài)的耳支架，5-0 PDS縫合固定于殘耳軟骨。將皮瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋耳支架，5-0快薇喬縫合固定于原缺損后側(cè)皮緣。

3）耳后乳突區(qū)繼發(fā)創(chuàng)面處置：用預(yù)先準(zhǔn)備好的全厚皮移植，堆包加壓包扎固定。術(shù)后避免患耳壓迫，10天拆除耳后堆包，拆除縫線。

圖1手術(shù)示意圖：

圖1 （1）I期手術(shù)：1）將耳輪廓后壓，根據(jù)正常耳輪緣輪廓設(shè)計c線，沿c線切開后分離皮瓣至d線；2）將a線與c線前緣（乳突區(qū)切緣）縫合，b線與c線后緣（皮瓣掀起一側(cè)）縫合，閉合創(chuàng)面。

圖（2）II期手術(shù)：1）切開d線（斷蒂），分離至ac線，掀起蒂部在前的耳后乳突皮瓣；2）將雕刻好的肋軟骨支架移植固定后，皮瓣向后卷曲縫合于原耳輪缺損后側(cè)皮緣，修復(fù)耳輪緣。

2 結(jié) 果

本組8例患者創(chuàng)面均I期愈合，無感染、皮瓣血運(yùn)障礙及支架外露等并發(fā)癥，再造耳輪輪廓清晰，形態(tài)良好，質(zhì)地、色澤與周邊皮膚相似。再造耳與健側(cè)耳基本對稱。術(shù)后隨訪3-37個月，外形穩(wěn)定，效果滿意。

3 典型病例

某女，25歲，人咬傷致耳廓中下部缺損2h，于2016年4月20日就診我院。查體見：左側(cè)耳輪中下部大面積缺損，耳舟下半部缺失，對耳輪尚好，范圍約4.5cm×0.7cm，部分軟骨外露。入院后予創(chuàng)面清創(chuàng)，持續(xù)封閉式負(fù)壓引流控制感染4d后，行一期耳后皮瓣成形術(shù)。根據(jù)耳輪缺損大小，設(shè)計蒂部在后的乳突區(qū)皮瓣，先將耳廓缺損區(qū)后側(cè)皮緣與耳后乳突區(qū)切口前皮緣縫合，隨后將耳后皮瓣向前推進(jìn)，與耳輪創(chuàng)面前緣皮膚縫合。術(shù)后4周，返院行二期手術(shù)，耳后皮瓣斷蒂，取肋軟骨移植固定于殘耳軟骨后，將皮瓣卷曲成耳輪形狀，繼發(fā)創(chuàng)面植皮。術(shù)后隨訪6個月，皮瓣血運(yùn)良好，再造耳輪輪廓清晰，形態(tài)良好，雙側(cè)耳廓基本對稱。

A：術(shù)前耳輪長段缺損；B：在耳輪缺損的上下方各縫合一針，貫穿耳廓全層與耳廓乳突區(qū)皮膚縫合，使耳廓向后傾，以降低I期耳后皮瓣成形時的張力，傷口VSD治療4d后；C：耳后乳突區(qū)皮瓣閉合創(chuàng)面后即刻；D：I期術(shù)后4周，皮瓣斷蒂前；E：耳后皮瓣斷蒂；F：肋軟骨移植；G：皮瓣向后卷曲覆蓋軟骨，形成耳輪；H：術(shù)后3個月，再造耳廓外形良好；I：術(shù)后3個月，雙側(cè)耳廓基本對稱。

4 討 論

外傷性耳輪缺損是一種常見的耳廓畸形，關(guān)于耳輪缺損修復(fù)的方法，已有較多報道，各有優(yōu)勢和缺點。對于較小的耳輪缺損，可游離缺損邊緣，形成耳輪復(fù)合組織瓣，推進(jìn)拉攏縫合，但可能導(dǎo)致耳廓的不對稱畸形[2]。對于較大的耳輪缺損，如果乳突區(qū)皮瓣可以利用，修復(fù)方法有Brent 技術(shù)[3]、Nagata 技術(shù)[4]、“Converse隧道法”[5]、各種不同形式的耳后乳突區(qū)皮瓣推進(jìn)修復(fù)[6-13]；如果乳突區(qū)皮瓣不能應(yīng)用的，修復(fù)的方法則有耳后皮膚軟組織擴(kuò)張技術(shù)[14]、頸部皮管轉(zhuǎn)移修復(fù)[15]、顳淺筋膜瓣聯(lián)合植皮的方法[16]。支架方面有肋軟骨[11,14]、同側(cè)耳甲腔軟骨[8,12]、對側(cè)耳舟軟骨[13]、Medpor支架[9]等?！稄垳焐麖?fù)外科學(xué)》[2]總結(jié)的耳廓缺損修復(fù)原則為：1）如缺損較小，可采用將切口剖開邊緣，設(shè)計附加切口，切除部分組織，拉攏縫合以縮小耳廓來恢復(fù)外形的方法修復(fù)；2）如缺損較大不適用上法時，則宜采用耳廓后側(cè)面皮瓣滑行轉(zhuǎn)移修復(fù)效果較好；3）對于較大耳廓缺損的修復(fù)，無論缺損位于耳廓的上部或中部，都應(yīng)首先考慮到利用乳突區(qū)皮瓣作為修復(fù)材料。僅在該區(qū)皮瓣不能應(yīng)用時，才可考慮其他部位組織。軟骨都采自肋軟骨，必須雕刻塑形成所需形式及厚薄。

本組病例特點為：均為人或犬咬傷的急診患者，耳輪長段全層缺損，顱耳角正常，耳后乳突區(qū)皮膚正常。上述方法中皮膚軟組織擴(kuò)張技術(shù)、頸部皮管轉(zhuǎn)移修復(fù)均不能一期修復(fù)創(chuàng)面，無法采用。寧金龍[8]等介紹的以耳廓缺損前緣為蒂的耳后乳突區(qū)皮瓣修復(fù)大塊耳輪缺損的方法也是針對耳輪陳舊性缺損的，不適用本組病例。對于較大的耳廓缺損采取顳淺筋膜瓣聯(lián)合軟骨移植、植皮的手術(shù)方法[16]，也能獲得很好的手術(shù)效果，但因其較為操作復(fù)雜，手術(shù)時間長，耗時久，術(shù)后可能出現(xiàn)筋膜瓣、皮片壞死導(dǎo)致軟骨外露、吸收等，很難在基礎(chǔ)醫(yī)院推廣。根據(jù)張滌生總結(jié)的原則，本組病例選擇耳后乳突區(qū)推進(jìn)皮瓣作為修復(fù)耳輪缺損的軟組織修復(fù)材料。支架方面，考慮到應(yīng)用Medpor支架假體修復(fù)耳廓缺損存在假體外漏率以及感染率高的問題，不作為首選。同側(cè)的耳甲腔軟骨或者對側(cè)的耳舟軟骨，相對于長段的耳輪缺損，可能存在取材不足或者支撐度不足的問題。而自體肋軟骨因其易于取材，彈性好，支撐度強(qiáng)，易于雕刻，無排異反應(yīng)，外露的可能性小，質(zhì)感接近耳軟骨，是修復(fù)長段耳輪缺損的理想材料[2,3,4,11,14]。本組病例均取第8肋軟骨，因其游離端與耳輪生理弧度接近，雕刻簡單，易于操作，且可在肋間神經(jīng)阻滯麻麻下進(jìn)行，術(shù)后疼痛小，花費(fèi)少，病人易于接受。

本組病例的一個重要特點是患者均為人或犬咬傷的急診患者。犬咬傷后傷口及周圍可能存在狂犬病病毒，第一步要正確處理好傷口，及時、徹底全面清創(chuàng)，沖洗掉和殺滅傷口中可能存在的部分病毒，有效防止病毒進(jìn)一步入侵機(jī)體，減少發(fā)病機(jī)會[1,17,18]。而人咬傷創(chuàng)口直接與牙齒、唾液接觸，致病菌污染創(chuàng)面，如清創(chuàng)不徹底，致病菌會大量繁殖，導(dǎo)致感染，應(yīng)該按動物咬傷流程處理[19,20]。本組患者在一期耳后皮瓣成形術(shù)前均經(jīng)過徹底清創(chuàng)，應(yīng)用VSD輔助控制感染。對耳廓的持續(xù)負(fù)壓吸引同時降低了耳顱角，減輕了一期耳后皮瓣成形術(shù)的皮瓣張力，進(jìn)而減少皮瓣血運(yùn)障礙的風(fēng)險。為了降低耳顱角，我們還在耳輪缺損的上下方，貫穿耳廓全層與耳后皮膚各縫合一針，見圖2B。

在現(xiàn)有耳輪缺損的報道中，大多數(shù)術(shù)者是在皮瓣成形的同期進(jìn)行了支架的構(gòu)建?；诒窘M患者均為人或犬咬傷的急診患者，潛在感染的風(fēng)險相對高，故將支架的構(gòu)建推移到II期皮瓣斷蒂時進(jìn)行。這減少了I期手術(shù)的感染風(fēng)險，同時縮短了手術(shù)時間。這樣做的另外一個優(yōu)勢是可以縮短療程。因為I期手術(shù)只進(jìn)行皮瓣成形，可以按常規(guī)在術(shù)后3-4周進(jìn)行皮瓣斷蒂手術(shù)，而在I期手術(shù)時進(jìn)行支架構(gòu)建的其他報道中，術(shù)后6-8周才進(jìn)行皮瓣的斷蒂手術(shù)。延長斷蒂時間是因為構(gòu)建的支架剛好位于皮瓣的蒂部，會在一定程度上影響蒂部血管的形成，而且支架構(gòu)建后過早進(jìn)行II期手術(shù)會影響支架的穩(wěn)定性。對于各種外傷導(dǎo)致的陳舊性長段耳輪缺損，該方法同樣適用。I期手術(shù)時將缺損緣的瘢痕組織切除，松解攣縮，使?fàn)坷冃蔚亩刍驅(qū)Χ喌戎車M織復(fù)位，形成耳輪缺損前后兩側(cè)創(chuàng)面皮緣，余下的手術(shù)步驟及II期手術(shù)與上述手術(shù)方法相同。當(dāng)然，該方法也存在其自身的缺點： 1）需要分期手術(shù)，二期手術(shù)之間需間隔4周；2）耳后乳突區(qū)皮瓣受到發(fā)際線的影響，對于耳輪上方為主的較大缺損，術(shù)后可能需要配合激光脫毛；3）對于耳后乳突區(qū)瘢痕明顯者不適用。

總之，根據(jù)人或犬咬傷后傷口處理的特殊性，徹底清創(chuàng)術(shù)后應(yīng)用VSD輔助控制感染，再以耳后推進(jìn)皮瓣聯(lián)合肋軟骨移植分期修復(fù)咬傷后長段耳輪缺損，再造耳輪輪廓清晰，形態(tài)良好，質(zhì)地、色澤與周圍皮膚相似，再造耳與健側(cè)耳基本對稱。該方法也適用于各種外傷導(dǎo)致的陳舊性長段耳輪缺損，值得臨床推廣應(yīng)用。

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鄭勝武（1976-），男，博士，副主任醫(yī)師，副教授；主要研究方向：頭面部創(chuàng)傷的修復(fù)重建、血管瘤和血管畸形。