林建姣 劉艷 胡紅松 朱宇輝 譚朝暉 羅保華

MDCT增強(qiáng)掃描對(duì)急性胰腺炎局部并發(fā)癥及其預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

林建姣 劉艷 胡紅松 朱宇輝 譚朝暉 羅保華

目的 探討多層螺旋CT(MDCT)增強(qiáng)掃描對(duì)急性胰腺炎局部并發(fā)癥和預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 回顧性分析66例急性胰腺炎患者，應(yīng)用MDCT增強(qiáng)掃描分析胰腺壞死的部位、范圍、胰周壞死與局部并發(fā)癥和預(yù)后之間的關(guān)系。結(jié)果 (1)胰腺壞死的部位、范圍及胰周壞死能預(yù)測(cè)急性胰腺炎的感染性胰腺壞死；（2）胰腺壞死的范圍與胰腺假性囊腫的形成有關(guān)；(3)胰腺壞死的部位、胰周壞死與急性胰腺炎高死亡率相關(guān)。結(jié)論 MDCT增強(qiáng)掃描對(duì)急性胰腺炎局部并發(fā)癥發(fā)生和預(yù)后有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。

急性胰腺炎；MDCT增強(qiáng)掃描；局部并發(fā)癥

急性胰腺炎，特別是重癥急性胰腺炎以多臟器功能衰竭、胰腺壞死、胰腺假性囊腫及胰腺膿腫等全身和/或局部并發(fā)癥為特征；SAP死亡率為10%～20%，有并發(fā)癥者可高達(dá)50%。多層螺旋CT(MDCT)增強(qiáng)掃描能夠比較明確地區(qū)分胰腺壞死區(qū)域[1]，加之各種三維重建技術(shù)的應(yīng)用，其掃描能獲得更好的圖像對(duì)比。通過多層螺旋CT(MDCT)增強(qiáng)掃描分析急性胰腺炎，預(yù)測(cè)其是否發(fā)展為局部并發(fā)癥，并早期進(jìn)行干預(yù)，將對(duì)急性胰腺炎的預(yù)后有重大意義。本文旨在探討多層螺旋CT(MDCT)增強(qiáng)掃描對(duì)急性胰腺炎的局部并發(fā)癥（其中感染性胰腺壞死包括胰腺膿腫）發(fā)生及預(yù)后的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月～2015年6月深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院接診的66例急性胰腺炎患者（急性上腹部痛、血清淀粉酶＞3倍正常值、超聲或CT證實(shí)的胰腺炎）為研究對(duì)象，男39例，女27例，年齡25～76歲，平均（48.1±5.6）歲。所有患者均滿足Ranson評(píng)分≥3分，APACHEⅡ評(píng)分≥8分．BISAP評(píng)分≥3分，MCTSI評(píng)分≥4分。66例患者發(fā)病平均時(shí)間（10.5±4.6）d，發(fā)病后行CT增強(qiáng)平均時(shí)間為（4.5±2.1）d。其中，膽石癥胰腺炎32例，酒精性胰腺炎10例，高血脂性胰腺炎18例，其他原因所致胰腺炎6例。66例中胰腺壞死程度≤30%者46例，＞30%者20例。排除標(biāo)準(zhǔn)：資料不齊及因非病情原因自動(dòng)出院者。

1.2 影像學(xué)評(píng)價(jià) 應(yīng)用MDCT增強(qiáng)掃描被用來評(píng)估胰腺壞死。掃描機(jī)使用日本東芝公司的high speed的Aquilion型64排螺旋CT機(jī)，檢查前患者均靜脈給予碘帕醇造影劑。對(duì)感興趣區(qū)行薄層掃描，層厚1mm，范圍自膈頂至雙腎下極水平，動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)脈期、門脈期、延遲期胰腺造影劑強(qiáng)化情況。然后利用Vitrea2處理軟件分別用三維重建方法如多平面重組（MPR）處理分析，從冠狀位、矢狀位及最有利于顯示病變的角度來觀察病變，由兩名影像科副主任醫(yī)師閱片，所有的患者均采用急性胰腺炎常規(guī)綜合治療方法。

1.3 方法 胰腺壞死被定義為胰腺實(shí)質(zhì)增強(qiáng)后CT值＜30 (HU),本研究中胰腺壞死患者分類有：(1)根據(jù)壞死范圍分為(a)壞死≤30%，(b)壞死＞30%；(2)根據(jù)壞死的位置分為(a)胰頭，(b)胰體，(c)胰尾,(d)全部胰腺（包括胰腺?gòu)浡曰虬咂瑯訅乃溃?3)根據(jù)是否有胰周壞死分為(a)伴有胰周壞死，(b)不伴有胰周壞死，胰周壞死是指增強(qiáng)后胰周密度＜30(HU)的不均質(zhì)的壞死。按照改良CT嚴(yán)重指數(shù)(modified CT severity index，MCTSI)[1]，胰腺炎性反應(yīng)分級(jí)為：正常胰腺(0分)；胰腺和(或)胰周炎性改變(2分)；單發(fā)或多個(gè)積液區(qū)或胰周脂肪壞死(4分)。胰腺壞死分級(jí)為：無胰腺壞死(0分)；壞死范圍≤30%(2分)；壞死范圍＞30%(4分)。胰腺外并發(fā)癥包括胸腔積液、腹水、血管或胃腸道反應(yīng)等(2分)。本研究66例患者檢出不同程度的胰腺壞死，胰頭部10例，胰體部22例，胰尾部28例，胰腺全層彌漫性壞死6例；改良CT嚴(yán)重指數(shù)＜6共36例，改良CT嚴(yán)重指數(shù)≥6共30例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究中所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件來統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2和Fisher確切檢驗(yàn)分析；采用二元logistic回歸分析預(yù)后因素，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性胰腺炎中改良CT嚴(yán)重指數(shù)與局部并發(fā)癥及預(yù)后關(guān)系 根據(jù)MCTSI把患者分為MCTSI＜6分和MCTSI≥6，其局部并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.1%和37.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 66例急性胰腺炎改良CT嚴(yán)重指數(shù)與預(yù)后的關(guān)系

2.2 胰腺壞死部位、范圍、胰周壞死及年齡與局部并發(fā)癥的關(guān)系 胰腺壞死范圍≤30%和胰腺壞死范圍＞30% 2組感染性胰腺壞死的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而與≤30%相比，＞30%胰腺假性囊腫和死亡率顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。胰頭或整個(gè)胰腺壞死和與高死亡率相關(guān)，而胰腺?gòu)浡詨乃阑颊吒腥拘詨乃腊l(fā)生率比胰頭壞死、胰體壞死、胰尾壞死顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。胰周壞死患者有更高的感染性胰腺壞死發(fā)生率和更高的死亡率，與不伴有胰周壞死比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 胰腺壞死范圍、部位、胰周壞死及年齡與胰腺炎局部并發(fā)癥及預(yù)后的關(guān)系

2.3 采用二元logistic回歸分析 急性胰腺炎的預(yù)后與胰腺壞死的部位(OR44.758，95%CI：2.208～907.217，P=0.013)和胰周壞死(OR9.389,95%CI：1.011～87.200，P=0.043)有關(guān)。見表3。

表3 急性胰腺炎的預(yù)后與胰腺壞死范圍、胰周壞死、壞死部位、年齡的關(guān)系

3 討論

急性胰腺炎中炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重度能幫助醫(yī)生提前發(fā)現(xiàn)全身并發(fā)癥，而胰腺壞死的發(fā)生能預(yù)測(cè)局部并發(fā)癥(Ranson分級(jí)，APACHE II評(píng)分）。多層螺旋增強(qiáng)CT能夠區(qū)分出胰腺壞死區(qū)域[2]，是劃分具有較高死亡率的急性胰腺炎胰腺壞死程度的金標(biāo)準(zhǔn)。胰腺實(shí)質(zhì)壞死可能會(huì)導(dǎo)致胰腺導(dǎo)管損傷滲漏，導(dǎo)致胰腺消化酶滲漏至小網(wǎng)膜囊和胰周，形成局部并發(fā)癥，尤其是胰腺假性囊腫和胰腺膿腫的形成，導(dǎo)致較高的死亡率。重癥急性胰腺炎后期，胰周豐富的胰酶液體積聚、假性囊腫形成和胰瘺說明主胰管的破裂是共同的發(fā)病機(jī)理。本研究中，分析各組胰腺實(shí)質(zhì)壞死范圍、壞死部位、胰周壞死、CTSI與APACHE II評(píng)分,局部并發(fā)癥、死亡率等之間的關(guān)系得出：與胰腺壞死＞30%的患者相比，胰腺壞死≤30%的患者胰腺假性囊腫及死亡率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明胰腺壞死＞30%比胰腺壞死程度≤30%的患者更需早期干預(yù)；15例局部并發(fā)癥的患者，胰頭或整個(gè)胰腺壞死與高死亡率相關(guān)，而胰頭假性囊腫的發(fā)生率和整個(gè)胰腺壞死患者感染性壞死發(fā)生率顯著增高。這與 Mortele KJ[3]、王文生[4]等對(duì)胰腺壞死部位和重癥急性胰腺炎的預(yù)后研究中，單純胰頭壞死和全胰腺壞死一樣嚴(yán)重,而壞死發(fā)生在胰體、胰尾部則預(yù)后較好,表明壞死部位可能和預(yù)后相關(guān)。整個(gè)胰腺壞死的死亡率達(dá)33.3%，主要是后期膿血癥的并發(fā)癥，而大多數(shù)胰頭壞死死亡率高是因?yàn)橐阮^有著非常豐富的側(cè)支循環(huán)，這部分的壞死會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的更易發(fā)生的器官衰竭的炎性反應(yīng)[5]。

本研究中改良CT嚴(yán)重指數(shù)≥6的患者有著更高的死亡率、局部并發(fā)癥發(fā)生率，與王浩[6]等研究有相似的結(jié)論。在我們多變量分析中表明，胰腺壞死的部位和胰周壞死能預(yù)測(cè)高死亡率，CTSI可以成為輕癥或重癥胰腺炎的預(yù)后指標(biāo)[7-8]。可能由于患者的統(tǒng)計(jì)差異、患者的選擇或研究患者管理誤差及本院實(shí)力的原因，本研究未采取早期的干預(yù)，因此局部并發(fā)癥更普遍?？傊?，對(duì)于重癥急性胰腺炎中胰腺壞死的患者，MDCT增強(qiáng)掃描對(duì)預(yù)測(cè)局部并發(fā)癥及預(yù)后有重要價(jià)值，對(duì)此進(jìn)行早期的干預(yù)有重大的指導(dǎo)意義。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組，《中華胰腺病雜志》編輯委員會(huì),《中華消化雜志》編輯委員會(huì)．中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2013，上海)[J]．中華胰腺病雜志，2013，13(2)：73-78.

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Objective To evaluate enhancement MDCT predict the development of local complications and prognosis in patients with Acute pancreatitis. Methods We analyze the relationship of 66 cases between the anatomic pattern of Acute pancreatitis and the development of local complications. Results (1) The location and extent of pancreatic necrosis,location of peripancreatic necrosis were useful to predict the development of infected pancreatic necrosis and high case fatality; (2) The extent of pancreatic necrosis were associated with pseudocyst development; (3)The location of pancreatic necrosis and peripancreatic necrosis may can predict the high case fatality. Conclusion Enhancement MDCT can predict the development of local complications and prognosis in patients with severe pancreatic necrosis.

Acute pancreatitis; Enhancement MDCT ; Local complication

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.9.042

廣東 518172 深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院 （林建姣 劉艷 胡紅松朱宇輝 譚朝暉 羅保華）