齊燕君　錢立勇▲　楊志強.浙江省舟山醫(yī)院病理科，浙江舟山　36000；.浙江省舟山醫(yī)院呼吸內科，浙江舟山　36000

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經纖維支氣管鏡診斷肺小細胞癌臨床病理分析

齊燕君1錢立勇1▲楊志強2
1.浙江省舟山醫(yī)院病理科，浙江舟山316000；2.浙江省舟山醫(yī)院呼吸內科，浙江舟山316000

[摘要]目的探討肺小細胞癌在纖維支氣管鏡下的形態(tài)學特征、臨床表現(xiàn)、病理特征以及免疫組化特點。方法回顧性分析我院2006年1月～2014年12月56例經纖維支氣管鏡診斷肺小細胞癌的臨床病理資料。結果56例肺小細胞中男女比例為13：1，平均年齡62.3歲。免疫組化標記：CK 100.0%陽性，神經內分泌標記陽性率分別為NSE 87.5%，Cg-A 62.5%，syn 60.7%，CD56 91.1%，淋巴細胞標記LCA陽性率為0。結論肺小細胞癌惡性程度高，進展迅速，病理形態(tài)有特殊表現(xiàn)，對神經內分泌源性抗體和上皮源性抗體標記陽性。纖維支氣管鏡檢查是臨床早期發(fā)現(xiàn)、明確診斷肺小細胞癌的有效方法。

[關鍵詞]纖維支氣管鏡；肺腫瘤；小細胞癌；病理學；免疫組化

由于在工業(yè)化發(fā)展的同時，環(huán)境污染日益嚴重以及吸煙人口眾多，肺癌是近年來發(fā)病率最高的惡性腫瘤，而且發(fā)病率上升速度居各種腫瘤之首，也是居癌癥死亡原因的首位[1，2]。其中肺小細胞癌以其復雜的病理生物學特征和高度惡性程度正日益引起基礎科學、病理學和臨床學家的廣泛重視。與非小細胞癌相比，小細胞癌無論在病理形態(tài)、臨床特征或生物學行為上都有獨特之處。纖維支氣管鏡（以下簡稱纖支鏡）已廣泛應用于呼吸系統(tǒng)疾病的診治，尤其對肺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及指導治療有重要作用。本文現(xiàn)收集2006年1月～2014年12月56例經纖支鏡診斷肺小細胞癌的病理資料進行分析，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

收集本院2006年1月～2014年12月56例經纖支鏡確診肺小細胞癌的臨床病理資料。56例患者中男52例，女4例，男女比例13：1，年齡39～77歲，平均62.3歲。主要癥狀依次為咳嗽、咳痰32例，胸痛、胸悶、氣促23例，咯血或痰中帶血21例，無特殊癥狀體檢發(fā)現(xiàn)3例。

1.2方法

1.2.1器械及臨床操作方法患者仰臥，鼻腔和咽喉部噴2%利多卡因2～3次，并通過環(huán)甲膜穿刺注入2%利多卡因3～5 mL。經鼻孔插入PENTEX FB-15H型纖支鏡，抵達聲門附近時再注入2%利多卡因2.5 mL。通過聲門后，氣管內注入2%利多卡因2.5 mL。先快速檢查一下健側，然后將鏡頭插入患側支氣管內，如有刺激，再注入2%利多卡因2.5 mL1～2 min后，吸取呼吸道內淤積的分泌物，并用α-糜蛋白酶、慶大霉素、生理鹽水混合液灌洗，直至將呼吸道沖洗干凈，術中另側鼻腔給予吸氧。根據(jù)術前影像學檢查結果觀察病變部位，對病變組織進行活檢，送病理檢查。

1.2.2免疫組化組織標本經4%中性甲醛固定，常規(guī)脫水、浸蠟、包埋，4 μm厚切片，HE染色，顯微鏡觀察。免疫組化采用S-P法，所用一抗、二抗均購自北京中杉金橋生物技術有限公司，具體染色步驟：①常規(guī)石蠟切片脫蠟水洗；②根據(jù)一抗要求，對組織進行相應的高溫抗原修復；③切片上滴加過氧化物酶阻斷試劑，室溫下孵育10 min，PBS沖洗；④除去PBS，切片上滴加動物非免疫血清，室溫下孵育10 min；⑤除去血清，切片上滴加第一抗體，室溫下孵育60 min或4℃過夜，PBS沖洗；⑥除去PBS，切片上滴加生物素標記的第二抗體，室溫下孵育10 min，PBS沖洗；⑦除去PBS，切片上滴加新鮮配置的DAB顯色；⑧自來水沖洗終止顯色，蘇木素復染，中性樹膠封片。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行處理，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1腫瘤發(fā)生的性別及部位

56例肺小細胞癌中男52例，女4例，男女比例13：1，差異有高度統(tǒng)計學意義（χ2=19.125，P＜0.01）。腫瘤發(fā)生部位：左側肺30例，右側肺26例，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.625，P＞0.05）。

2.2纖支鏡下觀察

鏡下見多數(shù)有管壁癌浸潤、管腔呈鼠尾狀狹窄或阻塞管壁癌浸潤同時伴有腔內新生物者即直接征象92.9%（52/56），見黏膜糜爛、充血、腫脹，管腔略狹窄即間接征象者7.1%（4/56）。

2.3顯微鏡下觀察

癌細胞彌漫性生長，呈疏松、不規(guī)則或合體細胞簇，或平行排列如魚群在水中游，偶爾形成菊心團樣結構。細胞大小形態(tài)一致，缺乏異型性。細胞形態(tài)呈圓形或卵圓形，似淋巴細胞，部分呈短梭形，似燕麥樣。細胞體積較小，與淋巴細胞大小相仿或稍大，一般不超過3個成熟淋巴細胞大小。胞質少，幾乎為裸核，核類圓形，核膜薄，染色質豐富，呈細顆粒狀，分布均勻，表現(xiàn)出經典的“椒鹽”特性。核仁不明顯，核分裂象常見。細胞境界不清，間質纖細，富于血管，壞死灶明顯（封三圖7、8）。

2.4免疫組化結果

CK、NSE、Cg-A、syn著色均在胞漿，LCA、CD56著色在細胞膜（封三圖9～12）。以陽性細胞率＞10%、著色較深為陽性，陽性細胞＜10%，著色較淺為陰性，見表1。

表1　肺小細胞癌免疫組化結果

3　討論

3.1臨床特征

肺癌是目前最常見的惡性腫瘤之一，近年的發(fā)病率及死亡率呈逐年上升趨勢，大多確診時已是中晚期，5年相對生存率低于17.4%[3，4]。纖支鏡自1966年由日本研制成功并應用于臨床以來，對肺部疾病的診斷和治療有不可替代的作用。纖支鏡由于其易彎曲、管徑細、觀察范圍廣、患者易于接受等特點，成為呼吸系統(tǒng)疾病特別是肺癌診斷的主要手段，它能較準確地確定病灶部位、腫瘤侵犯范圍、細胞類型，對肺癌的早期確診、手術指征、術式的選擇、放化療方案的制定、治療效果及判斷預后有重要指導作用。纖支鏡檢查不僅在中央型肺癌的診斷中占據(jù)重要地位，而且對周圍型肺癌的診斷率可達到49.2%～74.5%[5]。纖支鏡取材過程中應注意的事項：①在纖支鏡病理活檢過程中，應按照針吸活檢-鉗檢-刷檢-沖洗的順序進行；②充分暴露活檢視野；③正確選擇合適的活檢鉗，活檢鉗必須保持銳利；④取材動作應熟練、準確、力度適合。肺小細胞癌是肺癌中惡性程度較高的一種，占全部肺癌的15%～20%，老年男性多見，中位發(fā)病年齡60歲，50～ 69歲為其高發(fā)年齡段，85%以上的患者是吸煙者[6]，臨床表現(xiàn)主要是咳嗽、痰血、胸痛、氣促、聲音嘶啞、發(fā)熱等，自出現(xiàn)癥狀到明確診斷時間短，大多數(shù)在半年內。常因生長快、早期轉移而出現(xiàn)上腔靜脈綜合征，表現(xiàn)出肺小細胞癌惡性程度高、進展迅速、容易發(fā)生轉移等預后差的特征。本組病例肺小細胞癌中男52例，女4例，男女比例13：1，男性占92.9%。本組患者平均年齡62.3歲，占高發(fā)年齡段的67.9%（38/56），90%以上男性患者有吸煙史，與文獻報道一致，本組患者最年輕的39歲，提示該腫瘤發(fā)病有年輕趨勢。肺小細胞癌多發(fā)生于大支氣管，表現(xiàn)為中央型肺癌，有利于纖支鏡檢查。纖支鏡下觀察癌腫形態(tài)表現(xiàn)分為直接征象和間接征象[7]。直接征象包括增生型和浸潤型，鏡下表現(xiàn)有菜花樣、結節(jié)樣、息肉樣新生物向腔內突出及黏膜充血肥厚、表面粗糙不平、軟骨環(huán)模糊不清或消失、縱行皺襞、管腔狹窄甚至閉塞。本組病例多為直接征象92.9%（52/56）。間接征象表現(xiàn)為黏膜腫脹、充血、糜爛，管腔狹窄、外壓變形等，本組間接征象僅為7.1% （4/56）。

3.2病理學特征

就肺小細胞癌而言，對其分型的研究可以追溯到20世紀60年代。國際肺癌研究學會（IASLC）和世界衛(wèi)生組織（WHO）曾經做過不少分型。經過多年的研究，目前最新的（2004年）WHO肺癌分類將小細胞癌明確定義為肺小細胞癌和復合型小細胞癌[8]。目前普遍認為肺小細胞癌可能起源于支氣管黏膜上皮中多能干細胞或支氣管前提多潛能細胞，而不是起源于分化好的神經內分泌細胞[9]。正是此組織學特點導致肺小細胞癌與肺類癌及不典型類癌不同的臨床表現(xiàn)及病理特征和預后。肺小細胞癌鏡下特點：癌細胞形態(tài)較小，體積如淋巴細胞大小或稍大，一般不超過3個成熟淋巴細胞大小，基本上有兩種形態(tài)[10]：①小圓形細胞：呈圓形、卵圓形，胞質少，幾乎為裸核，細胞境界不清，核染色豐富，分布均勻。核膜薄，核仁不明顯，核分裂易見。②小梭形細胞（燕麥細胞）：細胞呈小梭形，似燕麥樣，胞質極少，核細長梭形或不規(guī)則形，具有一定多形性，染色質豐富、濃染看不清核膜、核仁。以上形態(tài)的癌細胞多以某一種形態(tài)為主混合存在于同一病例中。此兩型細胞核分裂像多見，間質少見促纖維反應，可見淋巴細胞浸潤。細胞排列大部分具有一般神經內分泌癌的特征，呈巢狀、梁狀、條帶狀，偶見菊心團結構，可見不同程度的壞死現(xiàn)象，本組病例中均為此型。復合型小細胞癌是指在小細胞癌中含有5%或少于5%的鱗癌或腺癌（包括原位腺癌），本組病例沒有此型，可能是樣本量不夠大，且為活檢小標本，觀察圖像局限所致。另外在纖支鏡活檢下的標本，癌組織擠壓傷特別明顯[6]。本組病例均有不同程度擠壓傷，其中重度擠壓傷占1/3。相比較周圍正常組織，如淋巴細胞、支氣管上皮等，這些組織或正?；蚣词褂袛D壓傷但在程度上也明顯較癌組織輕。對比同樣是纖支鏡下活檢其他非小細胞肺癌，其擠壓傷的程度也遠不如肺小細胞癌。究其原因，主要是小細胞癌的核具有易碎性。腫瘤組織擠壓傷給顯微鏡下觀察腫瘤組織結構及形態(tài)帶來困難，但也形成一個肺小細胞癌纖支鏡活檢標本的一個“特征”，即纖維支氣管鏡下活檢標本觀察到小細胞巢團伴擠壓傷，就應高度懷疑肺小細胞癌可能。

3.3免疫組化特點

肺小細胞癌的治療方法與其他類型的肺腫瘤有根本性差異，其對放、化療極其敏感，手術已不再是首選方案；而手術及分子靶向治療對非小細胞肺癌能提供治愈的機會和提高生存率[11]，因此，治療前取得明確的病理診斷就顯得十分必要。由于肺小細胞癌的組織學和生物學特性，通過支氣管鏡和穿刺活檢取得的標本極易出現(xiàn)人工擠壓現(xiàn)象，可能導致病理診斷上的偏差，除了顯微鏡下觀察腫瘤形態(tài)，一定要結合免疫組化表型[12]。肺小細胞癌主要表達上皮性及神經內分泌性標記物，本組病例CK 100.0%陽性，NSE、Cg-A、syn、CD56陽性率分別為87.5%、62.5%、60.7%、91.1%，其中神經細胞黏附因子（CD56）陽性率最高，是肺小細胞癌最穩(wěn)定表達的蛋白標記物[13-15]，癌組織多呈彌漫表達。而神經元特異性烯醇化酶（NSE）也有較強敏感性，但特異性不如Cg-A、syn，由于其特異性較低，已經逐漸退出神經內分泌腫瘤診斷的一線免疫組化試劑的行列。Cg-A、syn常為灶性表達，所以診斷肺小細胞癌及其他神經內分泌腫瘤應將四者聯(lián)合應用以提高準確性。另據(jù)報道TTF-1與肺部腫瘤密切相關。研究證實，多種肺癌中存在TTF-1基因的擴增及蛋白水平的增高[16]。TTF-1高表達于肺小細胞癌及肺腺癌，且表達陽性率越高，患者生存期越長，預后越好[17]。因考慮到TTF-1在我院主要應用于檢測肺腺癌，因此在本組病例中未做。另外也有8.9%（5/56）的病例神經內分泌標記均為陰性表達，但是結合其特殊的病理形態(tài)，依然可以做出肺小細胞癌的診斷。本組病例中廣譜CK100%表達，表達方式不同于普通上皮組織那樣在胞漿中彌漫強烈的表達，而是呈現(xiàn)出灶性的點狀表達。淋巴細胞性標記LCA均為陰性。

3.4鑒別診斷

①淋巴細胞浸潤及淋巴瘤因小細胞癌細胞形態(tài)較小，胞質少，與淋巴細胞相類似，特別是活檢小標本在光鏡下不易區(qū)別。淋巴細胞浸潤及淋巴瘤缺乏成巢趨勢，核結構特點兩者也不同。免疫組化：小細胞癌CK陽性，LCA陰性，淋巴細胞及淋巴瘤則反之。②其他神經內分泌腫瘤：類癌及不典型類癌與小細胞癌同屬小細胞性惡性腫瘤，均表達上皮及神經內分泌標記。類癌腫瘤細胞大小形態(tài)一致，缺乏異型性，排列整齊，常形成菊心團、小梁狀和緞帶樣結構，一般無壞死、無核分裂，相對易于鑒別。不典型類癌除具有類癌的排列方式的特點，尚有一定異形性，可見灶性壞死及核分裂，與小細胞癌相比表現(xiàn)程度上較輕。Aslan[18]等認為不典型類癌Ki-67增殖指數(shù)常遠低于小細胞癌，因此檢測Ki-67增殖指數(shù)可能有助于小細胞癌與不典型類癌的鑒別診斷。另有報道稱PAX-5在小細胞癌中陽性表達，而在不典型類癌中陰性或弱陽性表達，其也被應用于兩者的鑒別診斷[19]。③低分化腺癌或鱗癌某些低分化的鱗癌、腺癌細胞形態(tài)較小，相對一致，形成大小不等的巢團狀結構，由于分化較低缺乏典型的鱗癌、腺癌特點，有時易誤診為小細胞癌。神經內分泌方面標記可做鑒別，小細胞癌呈陽性表達，鱗癌、腺癌呈陰性表達。④其他小圓細胞腫瘤如原始神經外胚瘤（PNET）的核分裂活性少于非小細胞癌，CD99標記可陽性而CK或TTF-1標記陰性。Merkel細胞癌與肺小細胞癌鑒別是前者CK20陽性而CK7 和TTF-1陰性。

綜上所述，肺小細胞癌作為一種惡性程度高的特殊類型的肺癌，不經過治療的肺小細胞癌中位生存期1～3個月[20]，臨床表現(xiàn)多樣又無特異性。而它在病理方面又有異于非小細胞肺癌的特殊形態(tài)及免疫組化表型。纖維支氣管鏡具有快速、方便及微創(chuàng)的特點，為肺癌的定位、定性診斷提供了重要的檢查手段，其可以直接插入至肺段或亞段支氣管直視管腔內黏膜及管壁病變，結合病理檢查，能及時準確發(fā)現(xiàn)肺小細胞癌，為臨床盡早提供行之有效的治療創(chuàng)造條件。

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·調查研究·

A clinicopathologic analysis of small cell lung cancer by fibrobronchoscope

QI Yanjun1QIAN Liyong1YANG Zhiqiang2
1.Department of Pathology，Zhoushan Hospital in Zhejiang Province，Zhoushan316000，China；2.Department of Respiration，Zhoushan Hospital in Zhejiang Province，Zhoushan316000，China

[Abstract]Objective To investigate the morphology feature，the clinical manifestation，the pathologic feature and the immunohistochemical feature in the small cell lung carcinoma which was biopsied by fibrobronchoscope.Methods The clinicopathologic data of 56 cases of the small cell lung carcinoma by fibrobronchoscope from January 2006 to December 2014 in our hospital was analysed retrospectively.Results The proportion of male to female of 56 cases lung carcinomas was 13：1.And the average age was 62.3 years old．The positive of CK was 100.0%which was analysised by Immunohistochemistry.The NSE，Cg-A，syn and CD56 which were neuroendocrine mark was respectively 87.5%，62.5%，60.7%and 91.1%.The LCA which was a lymphocytic marker was negative.Conclusion The small cell lung carcinoma was a highly malignant tumor which progressed quickly.Both the expression of neuroendocrine and epithelial markers were positive in the small cell lung carcinoma.Fiberbronchoscopy was an effective method for early detection and diagnosis of the small cell lung carcinoma.

[Key words]Fibrobronchoscope;Lung neoplasma;Small cell carcinoma;Pathology;Immunohistochemistry

[中圖分類號]R734.2

[文獻標識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）04-0121-04

[基金項目]浙江省自然科學基金（Y2111209）▲通訊作者

收稿日期：（2015-09-11）