夏書香延邊大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，吉林延吉　133000

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阿替普酶聯(lián)合低分子肝素治療急性肺血栓栓塞癥療效觀察

夏書香
延邊大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，吉林延吉133000

[摘要]目的觀察阿替普酶聯(lián)合低分子肝素治療急性肺血栓栓塞癥的臨床效果及安全性。方法回顧性分析2012年1月～2015年8月我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的54例急性PTE患者，45例應(yīng)用阿替普酶聯(lián)合低分子肝素治療，9例應(yīng)用尿激酶聯(lián)合低分子肝素治療，觀察兩組療效及并發(fā)癥。結(jié)果觀察組有效42例，無效3例，其中2例并發(fā)腦出血死亡，對照組有效6例，無效3例，其中1例并發(fā)腦出血死亡，兩組治療效果有顯著性差異（P＜0．05）；但腦出血的發(fā)生率無顯著性差異（P＞0．05）。溶栓效果與發(fā)生肺栓塞的時間有關(guān)，時間越短，溶栓效果越好（P＜0.05）。結(jié)論阿替普酶聯(lián)合低分子肝素治療急性PTE效果肯定，但同尿激酶一樣可出現(xiàn)出血的并發(fā)癥，尤其是腦出血。如果溶栓后出現(xiàn)頭痛，且逐漸出現(xiàn)神志改變，有可能發(fā)生腦出血，要注意觀察，一旦發(fā)生預(yù)后不良。

[關(guān)鍵詞]阿替普酶；低分子肝素；急性肺血栓栓塞癥；腦出血

肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）臨床常見，癥狀多樣，缺乏特異性，可以從無癥狀、隱匿，到血流動力學(xué)不穩(wěn)定，甚或發(fā)生猝死。本文現(xiàn)將我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的急性PTE患者的治療情況介紹如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年1月～2015年8月我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的急性PTE患者54例，其中男29例，女25例，年齡34～75歲，平均（51.69±9.74）歲。根據(jù)患者家屬經(jīng)濟(jì)條件及意愿分為觀察組阿替普酶聯(lián)合低分子肝素和對照組尿激酶聯(lián)合低分子肝素，其中觀察組45例，男25例，女20例，平均年齡（51.56±10.12）歲；對照組9例，男4例，女5例，平均年齡（52.33±8.06）歲，兩組患者的年齡、性別、健康狀況等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均以胸悶、呼吸困難為主要表現(xiàn)，其他還有胸痛、氣短、暈厥、咯血，部分患者入院前曾有短暫低血壓，所有病例血氣分析氧合指數(shù)均小于300 mmHg，且經(jīng)CT肺動脈造影（CTPA）確診，符合大面積肺栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2治療方法

采用溶栓及抗凝，45例患者應(yīng)用阿替普酶50 mg（勃林格殷格翰，批號502266），2 h方案；9例應(yīng)用尿激酶（天津生物化學(xué)制藥，批號0415030）溶栓，按20000 IU/kg劑量，持續(xù)靜脈滴注2 h?？鼓簯?yīng)用低分子肝素4100 U（河北常山生化藥業(yè)股份有限公司，批號02150612）每日2次皮下注射。

1.3溶栓后并發(fā)癥及處理

兩組溶栓結(jié)束后大部分患者出現(xiàn)針刺部位瘀斑，個別患者出現(xiàn)鼻出血，對癥處理好轉(zhuǎn)；3例患者溶栓后3～10 h出現(xiàn)頭痛，且逐漸出現(xiàn)神志改變，行腦CT檢查確診為腦出血，立即停用低分子肝素，并給予降顱壓、營養(yǎng)腦神經(jīng)、對癥、支持治療，其中1例行鉆孔引流，但最終3例患者均死亡。

1.4療效評價

根據(jù)患者癥狀、血氣指標(biāo)、CT肺動脈造影及心臟彩超表現(xiàn)定為治愈、顯效、有效或無效，4項指標(biāo)中全部改善為治愈，有2～3項改善為顯效，有1～2項改善為有效，4項指標(biāo)全部無變化為無效?？傆行?治愈+顯效+有效。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，其中計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組治療PTE的效果比較

阿替普酶組治愈14例，顯效+有效28例，無效3例，尿激酶組治愈1例，顯效+有效5例，無效3例，兩組治療效果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.400，P= 0.02＜0.05）。見表1。

表1　兩組治療PTE效果比較[n（%）]

2.2阿替普酶治療PTE發(fā)病天數(shù)與治療效果比較

治療效果與發(fā)生肺栓塞的時間長短有關(guān)，從發(fā)病到住院的時間越短，溶栓、抗凝效果越好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.504，P=0.037＜0.05）。見表2。

2.3兩組治療PTE并發(fā)腦出血情況

兩組均可發(fā)生腦出血，觀察組發(fā)生腦出血2例，對照組發(fā)生腦出血1例，兩組無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2= 0.635，P=0.425＞0.05）。見表3。

表2　觀察組治療PTE時發(fā)病天數(shù)與治療效果比較[n（%）]

表3　兩組治療方法與腦出血的發(fā)生關(guān)系[n（%）]

3　討論

PTE在歐美等西方發(fā)達(dá)國家被認(rèn)為是常見的致死性心血管疾病之一，僅次于冠心病和高血壓[1]。我國過去由于醫(yī)護(hù)人員對此病的認(rèn)識不夠，診斷率較低，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展診斷率逐年上升。急性PTE臨床上分為大面積PTE、次大面積PTE。大面積PTE病情重、病死率高，臨床上必須引起重視[2]；由于PTE的基本病理改變是肺動脈的血流突然中斷，肺動脈壓升高，肺部血供急劇減少，甚至?xí)?dǎo)致心功能障礙[3，4]，所以使栓塞的血管再通是治療急性PTE的主要目的，溶栓和抗凝治療是肺血栓栓塞的主要治療手段[3，5]。臨床研究認(rèn)為PTE可嚴(yán)重影響心功能甚至引起休克，而且隨著時間延長栓子機(jī)化程度升高，藥物溶栓的效果越來越不明顯，所以對急性PTE的溶栓治療越早越好[6]，尤其對大面積PTE，盡快溶解血栓，恢復(fù)肺部的血供是治療成功的關(guān)鍵[7，8]。

對臨床疑診PTE時，如無禁忌證，即應(yīng)開始抗凝治療。溶栓治療主要適用于大面積PTE，溶栓的時間窗一般定為14 d以內(nèi)，溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行。臨床常用的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶及阿替普酶，阿替普酶是重組DNA技術(shù)制成的單鏈組織纖溶酶原激活劑（t-PA），是第二代溶栓藥物[9]，可激活血栓中已與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，而對血液循環(huán)中的纖溶酶原無激活作用，安全性較高[10，11]，且眾多的研究[12－14]已經(jīng)證實阿替普酶對PTE有肯定的療效?？鼓Ｓ玫乃幬镉衅胀ǜ嗡?、低分子肝素和華法林，由于低分子肝素對多數(shù)病例按體重給藥是有效的，不需監(jiān)測APIT和調(diào)整劑量，故臨床較為常用。

溶栓和抗凝治療的主要并發(fā)癥是出血，尤其是溶栓治療可出現(xiàn)致命的出血（包括顱內(nèi)出血，發(fā)生率約1%～2%，發(fā)生者近半數(shù)死亡），甚至導(dǎo)致PTE患者需要輸血，延長了患者住院時間[15]。有資料顯示患者既往有腦血管疾病史及未控制的或長期高血壓病史（尤其是舒張壓較高時），腦出血的發(fā)生率也會顯著增加[16]。雖然阿替普酶溶栓治療效果肯定，但是出血作為最常見的并發(fā)癥依然不可避免[16]。我院對急性大面積PTE患者采用阿替普酶或尿激酶聯(lián)合低分子肝素聯(lián)合治療取得了較好的效果，但并發(fā)癥尤其是腦出血的并發(fā)癥仍不可避免。肺血栓栓塞癥是一種嚴(yán)重威脅人類健康的疾病，要引起高度重視，如患者出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸悶、氣短、暈厥甚至咯血等癥狀時應(yīng)及時就醫(yī)；醫(yī)務(wù)人員對出現(xiàn)上述癥狀的患者要高度懷疑此病，并行相關(guān)檢查確診，對需要實施溶栓的患者，我們建議，如果患者經(jīng)濟(jì)條件允許盡量采用阿替普酶，但仍要注意并發(fā)癥尤其是腦出血的發(fā)生，且溶栓治療前要詳細(xì)了解患者有無高血壓及腦血管疾病病史，必要時行頭部CT檢查，且溶栓治療前向患者家屬詳細(xì)交代可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，尤其是腦出血，避免發(fā)生不必要的醫(yī)療糾紛。一旦發(fā)生腦出血不易控制，死亡率極高。由于本文采用的病例較少，上述結(jié)果僅供參考。

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·放射與影像·

Clinical observation of alteplase combined with low molecular weight heparin in treatment of acute pulmonarythromboembolism

XIA Shuxiang
ICU,Yanbian University Affiliated Hospital,Yanji133000,China

[Abstract]Objective To observe the clinical effect and safety of alteplase combined with low molecular weight heparin(LMWH)in treatment of acute pulmonary thromboembolism(APTE).Methods A total of 54 patients with APTE treated in the ICU of our hospital from January 2012 to August 2015 were reviewed.Among these patients, 45 were treated by alteplase combined with LMWH,and 9 were treated by urokinase combined with LMWH.The clinical effects and complications of both groups were observed.Results In the observaton group,42 cases responded,while 3 cases showed no response,of which 2 patients died from complicated cerebral hemorrhage.In the control group,6 cases responded and 3 cases showed no response,of which 1 patient died from complicated cerebral hemorrhage.The therapeutic effects were significantly different between the two groups(P<0.05).However, the incidence rates of cerebral hemorrhage showed no difference(P>0.05).The effect of thrombolysis was related to the time of PTE.A shorter time of PTE indicated better thrombolysis effects,which was statistically significant (P<0.05).Conclusion The effect of alteplase combined with LMWH is favorable in treatment of APTE.However, thistherapyhassimilarriskin hemorrhagiccomplicationswith urokinase,especiallycerebralhemorrhage. Headache after thrombolysis with progressive change of consciousness may indicate cerebral hemorrhage,which should be closely observed due to its unfavorable prognosis.

[Key words]Alteplase;Low molecular heparin;Acute pulmonary thromboembolism;Cerebral hemorrhage

[中圖分類號]R563.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）04-0102-03

收稿日期：（2015-09-08）