陳俊杰　胡東來　孫志南　黃益平　郭曉東　舒強(qiáng).浙江省金華市中心醫(yī)院小兒外科，浙江金華　3000；.浙江大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心胸外科，浙江杭州　30003

?

小兒十二指腸損傷的早期診斷和處理

陳俊杰1胡東來1孫志南1黃益平1郭曉東1舒強(qiáng)2
1.浙江省金華市中心醫(yī)院小兒外科，浙江金華321000；2.浙江大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心胸外科，浙江杭州310003

[摘要]目的探討小兒十二指腸損傷的早期診斷和處理。方法回顧性分析2011年2月～2014年1月我院收治的6例小兒十二指腸損傷的臨床資料。年齡2～10歲，中位年齡6歲，其中男4例，女2例。術(shù)前4例（66.7%）經(jīng)上消化道及腹部CT檢查明確，2例（33.3%）經(jīng)術(shù)中明確。6例患者中5例均行十二指腸Ⅰ期修補(bǔ)+十二指腸旁引流術(shù)，1例行十二指腸空腸袢漿膜覆蓋修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后留置引流管。術(shù)后5例獲得定期隨診。結(jié)果6例均順利完成手術(shù)。術(shù)后1例出現(xiàn)腸漏，經(jīng)胃腸減壓、腹腔引流、胃腸道外營養(yǎng)等綜合治療后痊愈出院。5例患兒經(jīng)半年以上隨訪無異常，1例失訪。結(jié)論術(shù)前上消化道造影、B超和腹部CT檢查對小兒十二指腸損傷的早期診斷至關(guān)重要。早期手術(shù)干預(yù)有利于明確診斷并給予及時(shí)處理，治療效果滿意。

[關(guān)鍵詞]損傷；十二指腸；診斷處理

小兒腹部閉合性外傷中多見肝、脾等實(shí)質(zhì)臟器損傷，而由于十二指腸位置較深，大部位于腹膜后，損傷的發(fā)病率極低（約3%～5%）[1]，況且早期的十二指腸損傷在臨床表現(xiàn)及腹部體征上不明顯，容易被臨床醫(yī)生誤診、漏診，在閉合性腹部外傷中可高達(dá)25%～30%[2]。十二指腸毗鄰胰腺、膽總管等重要臟器，生理功能的重要性不言而喻，而且外傷后常合并周圍重要臟器損傷[3]，早期手術(shù)干預(yù)在十二指腸損傷中起著重要的作用[4]，如若不能早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷十二指腸損傷，必然造成患者嚴(yán)重的后果，甚至死亡[5]。本文回顧性分析我院小兒外科在2011年2月～2014年1月期間收治的6例小兒十二指腸損傷的臨床資料，旨在探討小兒十二指腸損傷的早期診斷和治療?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組6例均為閉合性十二指腸損傷，男4例，女2例，年齡2～10歲，中位年齡6歲。損傷原因：交通事故4例、高處墜落1例、虐待1例。損傷部位：球部破裂1例，降部1例，水平部3例，升部1例。合并腹膜后血腫2例，腸系膜血管損傷1例，胰腺損傷2例；合并感染性休克1例；膿毒血癥3例。

1.2臨床表現(xiàn)

本組6例患者入院時(shí)一般情況較差，臨床上表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、發(fā)熱等癥狀；查體精神軟，腹飽滿，肌緊張，中上腹部壓痛、反跳痛等腹膜刺激征。3例行診斷性腹腔穿刺陽性，1例伴急性腸梗阻。合并休克患者生命體征不穩(wěn)定。輔助檢查：血常規(guī)檢查示白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高，C-反應(yīng)蛋白異常增高。

1.3治療方法

急診入院后予胃腸減壓、導(dǎo)尿管留置、積極補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡及抗感染等治療。合并休克者邊積極抗休克治療邊送手術(shù)室。血紅蛋白低于70 g/L，輸紅細(xì)胞懸液。待病情相對穩(wěn)定后送手術(shù)室手術(shù)探查。根據(jù)術(shù)中十二指腸損傷的具體類型采用相對應(yīng)手術(shù)方式：5例患者探查發(fā)現(xiàn)十二指腸破裂口＜1/3腸管周徑行Ⅰ期十二指腸修補(bǔ)術(shù)：先充分游離損傷部位腸管，修剪腸壁裂口邊緣壞死組織，清除殘留血塊和滲出液，用不可吸收3-0絲線作橫行雙層間斷縫合修補(bǔ)。1例破裂口>腸管1/3周徑行空腸袢漿膜覆蓋修補(bǔ)術(shù)：提起橫結(jié)腸右側(cè)系膜，在無血管區(qū)戳孔，取一段近端空腸經(jīng)結(jié)腸后上提至十二指腸附近，將系膜對側(cè)緣空腸壁貼向十二指腸破損處，距破裂口四周約0.5 cm處用不可吸收3-0絲線，針距約0.3 cm，行空腸漿肌層和十二指腸間斷結(jié)節(jié)縫合1周，完全覆蓋十二指腸破裂口。全部患者手術(shù)后均在十二指腸周圍置一根引流管，持續(xù)吸引，術(shù)中更換多側(cè)孔胃腸減壓管通過十二指腸損傷部位。術(shù)后予禁食、完全胃腸道外營養(yǎng)、生長抑素（施他寧250 U/h，q12h）微泵靜脈維持、生長激素（0.5 u/kg/次，每周2次）皮下注射、奧曲肽（0.1IU，q8h）皮下注射抑酶、奧美拉唑（0.8 mg/kg，qd）靜脈滴注制酸及頭孢曲松（60 mg/kg，qd）靜脈滴注抗感染等綜合治療。術(shù)后第12天左右拔除胃腸減壓管，術(shù)后第14天口服碘海醇行上消化道造影，無造影劑外溢后拔十二指腸引流管。

1.4療效評價(jià)[6]

以腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等臨床癥狀及上消化道造影結(jié)果作為觀察指標(biāo)評價(jià)治療效果。治愈：經(jīng)綜合治療后，臨床癥狀消失，無腹部體征，無并發(fā)癥，上消化道造影提示未見明顯異常。好轉(zhuǎn)：可有腹痛、腹脹或惡心、嘔吐、發(fā)熱等臨床癥狀，出現(xiàn)腹腔或切口感染、竇道形成或出現(xiàn)十二指腸漏，經(jīng)腹腔引流、胃腸減壓、全胃腸道外營養(yǎng)治療后治愈。未愈：腹痛、腹脹明顯，腹腔感染嚴(yán)重，有十二指腸漏，需再次手術(shù)或死亡。

2　結(jié)果

圖1　立位腹部平片提示膈下大量游離氣體（白色箭頭），手術(shù)中證實(shí)十二指腸球部穿孔

圖2　A：腹部平掃CT可見腹腔內(nèi)及腹膜后較多游離氣泡（白色箭頭），腹膜后大量積液（黑色箭頭）；B：腹部CT可見十二指腸壁增厚及周圍大量滲出（白色箭頭）

圖3　上消化道造影提示大量造影劑外溢（黑色箭頭），手術(shù)中證實(shí)十二指腸球部穿孔

本組病例中12 h內(nèi)獲得明確診斷2例，24 h內(nèi)3例，48 h后1例。X線檢查顯示膈下大量游離氣體4例（圖1）。腹部B超顯示十二指腸附近積血或積氣2例。腹部CT增強(qiáng)示腹腔游離氣體（圖2A），胰周模糊，十二指腸局部區(qū)域腸壁增厚2例（圖2B）。2例懷疑十二指腸損傷病例行口服碘海醇上消化道造影，1例可見腸腔內(nèi)大量造影劑外溢到腹腔內(nèi)（圖3），另外1例未見明顯造影劑外溢，經(jīng)腹部CT平掃可見少量造影劑外溢。6例均在全麻下順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間50～120 min，平均（90±23.6）min；術(shù)中出血量30～80 mL，平均（61.6±19.4）mL；住院時(shí)間15～60 d。5例術(shù)后上消化道造影示造影劑通過十二指腸順暢，未見外溢及狹窄，無腹痛、腹脹、嘔吐、發(fā)熱等臨床癥狀，復(fù)查血常規(guī)正常，血培養(yǎng)陰性，順利痊愈出院，占83.3% （5/6）。1例十二指腸降段破裂Ⅰ期修補(bǔ)術(shù)后行上消化道造影示造影劑通過十二指腸順暢，但存在外溢，伴腹部切口感染，占16.7%（1/6），診斷術(shù)后十二指腸漏，經(jīng)胃腸減壓、腹腔引流、胃腸道外營養(yǎng)等綜合治療，2個(gè)月內(nèi)痊愈出院。隨訪時(shí)間6個(gè)月～3年，1例失訪，1例患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)偶有上腹部陣發(fā)性隱痛，3個(gè)月后逐漸緩解，見表1。

表1　6例十二指腸損傷臨床資料

3　討論

3.1十二指腸損傷的診斷

十二指腸球部（第一段）及升部（第四段）損傷后腸內(nèi)容物溢出，流入腹腔內(nèi)形成彌漫性腹膜炎，比較容易診斷。而腹膜后位的十二指腸降部及水平部（第二、三段）損傷后，早期癥狀、體征不明顯[7]，尤其在腹部存在多發(fā)傷時(shí)，十二指腸損傷早期癥狀和體征常被掩蓋，早期診斷小兒十二指腸損傷非常困難。部分患兒在損傷早期有一短時(shí)間的癥狀緩解期，一旦醫(yī)生缺乏警惕性，極易造成誤診或漏診，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此臨床上有相關(guān)的病史（特別是上腹部外傷史），應(yīng)仔細(xì)病史采集及密切臨床隨訪，并需進(jìn)行必要的檢查。十二指腸損傷可首選上消化道造影及腹部B超檢查，本組病例準(zhǔn)確率在50%，符合文獻(xiàn)報(bào)道[4]。其次，多數(shù)文獻(xiàn)均強(qiáng)調(diào)腹部CT檢查對診斷十二指腸的價(jià)值[8]，本組病例中1例懷疑十二指腸損傷患者早期經(jīng)上消化道造影無造影劑外溢，聯(lián)合腹部CT檢查明確，說明對于上消化道造影未見明顯造影劑外溢的患者聯(lián)合腹部CT檢查可提高早期診斷十二指腸損傷的機(jī)會(huì)，而延誤診斷，容易產(chǎn)生并發(fā)癥。本組1例十二指腸損傷在48 h后獲得診斷，術(shù)后出現(xiàn)腸漏，可能由于十二指腸損傷以腸壁挫傷為主，局部緩慢缺血、壞死，最終腸內(nèi)容物溢入腹腔，引起腹膜炎明確診斷。術(shù)中見十二指腸裂口處及周圍組織水腫明顯，感染重；加之患兒機(jī)體消耗大，修補(bǔ)裂口局部愈合能力差，導(dǎo)致術(shù)后腸漏發(fā)生。因此對于十二指腸損傷的患者早期診斷，早期手術(shù)干預(yù)非常重要。如出現(xiàn)以下情況，應(yīng)果斷剖腹探查[10]：①有腹部外傷史，出現(xiàn)持續(xù)上腹痛伴壓痛、腰背部放射痛或出現(xiàn)休克早期征象者；②腹部B超顯示十二指腸附近積血或積氣；③腹部X線或CT檢查顯示腎周游離氣體，腰大肌影像模糊，或口服碘海醇自十二指腸外溢；④腹腔穿刺抽出膽汁、血液或混濁滲液；⑤受傷后經(jīng)一定時(shí)間觀察仍有懷疑時(shí)，應(yīng)不失時(shí)機(jī)手術(shù)探查。

3.2十二指腸損傷的治療

十二指腸損傷的手術(shù)原則是快速、簡單、有效[11-13]。有學(xué)者認(rèn)為對于救治嚴(yán)重創(chuàng)傷者，特別是一般情況較差或伴有休克的患者，采用快捷、簡單的操作，既能控制傷情的進(jìn)一步惡化，又有機(jī)會(huì)再進(jìn)行完整或分期手術(shù)[14，15]。手術(shù)方式根據(jù)損傷部位、類型、全身情況、受傷原因及污染情況而定[4，11，16]：①對裂口?。?腸管周徑30%），經(jīng)修剪后邊緣整齊，血供良好，縫合后無明顯張力，可行單純修補(bǔ)術(shù)。本組5例行單純修補(bǔ)術(shù)，效果良好，1例術(shù)后出現(xiàn)十二指腸漏。②腸壁缺損超過1/3周徑，勉強(qiáng)實(shí)行一期修補(bǔ)術(shù)可能發(fā)生腸狹窄或腸瘺者，宜采用補(bǔ)片手術(shù)。本組1例行空腸袢漿膜覆蓋修補(bǔ)術(shù)，效果良好。本組病例術(shù)后并發(fā)癥少除術(shù)中選擇正確、合適的手術(shù)方式外，還與有效的胃十二指腸減壓、吻合口旁引流和術(shù)后綜合治療息息相關(guān)[17-20]。吻合口旁置持續(xù)負(fù)壓吸引，減少腹腔內(nèi)感染；生長抑素（施他寧）、生長激素及奧美拉唑抑制胰液和胃液分泌，一定程度達(dá)到十二指腸腸腔內(nèi)減壓作用。本組1例術(shù)后出現(xiàn)腸漏，經(jīng)有效引流及綜合治療后痊愈。故十二指腸術(shù)后的綜合治療亦非常重要。抑制消化液的分泌、完全腸道外營養(yǎng)、加強(qiáng)抗感染等都是十二指腸損傷治療不可或缺的部分。

本組研究病例不多，經(jīng)驗(yàn)淺薄，尚有許多不足之處，需進(jìn)一步深入研究，以積累更多的經(jīng)驗(yàn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]García Santos E，Soto Sánchez A，Verde JM，et al.Duodenal injuries due to trauma：Review of the literature[J].Cir Esp，2015，93（2）：68-74.

[2]李海良，胡銘榮.閉合性十二指腸破裂25例診治分析[J/ CD].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志：電子版，2015，8（3）：186-188.

[3]O’Reilly DA，Bouamra O，Kausar A，et al.The epidemiology of and outcome from pancreatoduodenal trauma in the UK，1989-2013[J].Ann R Coll Surg Engl，2015，97（2）：125-130.

[4]王勇，湯紹濤，李金朋，等.小兒外傷性十二指腸血腫并腸梗阻13例[J].臨床小兒外科雜志，2014，13（5）：430-431.

[5]Gutierrez IM，Mooney DP.Operative blunt duodenal injuries in children：A multi-institutional review[J].J Pediatr Surg，2012，47（10）：1833-1836.

[6]白洪洋.十二指腸損傷的外科治療探討[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012，14（s2）：565-566.

[7]Linsenmaier U，Wirth S，Reiser M，et al.Diagnosis and classification of pancreatic and duodenal injuries in emergency radiology[J].Radiographics，2008，28（6）：1591-1602.

[8]Melamud K，LeBedis CA，Soto JA.Imaging of pancreatic and duodenal trauma[J].Radiol Clin North Am，2015，53 （4）：757-771.

[9]Marek AP，Deisler RF，Sutherland JB，et al.CT scan-detected pneumoperitoneum：An unreliable predictor of intra-abdominal injury in blunt trauma[J].Injury，2014，45 （1）：116-121.

[10]王果，李振東.小兒外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：434.

[11]Siboni S，Benjamin E，Haltmeier T，et al.Isolated blunt duodenal trauma：Simple repair，low mortality[J].Am Surg，2015，81（10）：961-964.

[12]Pirozzi C，Di Marco C，Loponte M，et al.Total transverse rupture of the duodenum after the duodenum after blunt abdominal trauma[J].Ann Ital Chir，2014，11：85（ePub）.

[13]Toro A，Li Destri G，Mannino M，et al.Combined duodenal and pancreatic major trauma in high risk patients：Can a partial reconstruction be safe?[J].Minerva Chir，2014，69（2）：107-112.

[14]Ball CG.Damage control surgery[J].Curr Opin Crit Care，2015，21（6）：538-543.

[15]Thompson CM，Shalhub S，DeBoard ZM，et al.Revisiting the pancreaticoduodenectomy for trauma：A single institution's experience[J].J Trauma Acute Care Surg，2013，75（2）：225-228.

[16]Huerta S，Bui T，Porral D，et al.Predictors of morbidity andmortalityinpatientswith traumatic duodenal injuries[J]. Am Surg，2005，71（9）：763-767.

[17]Dickerson RN，Voss JR，Schroeppel TJ，et al.Feasibility of jejunal enteral nutrition for patients with severe duodenal injuries[J].Nutrition，2015[Epub ahead of print].

[18]Peterson ML，Abbas PI，F(xiàn)allon SC，et al.Management of traumatic duodenal hematomas in children[J].J Surg Res，2015，199（1）：126-129.

[19]Velmalos GC，Constantinou C，Kasotakis G.Safety of repair for severe duodenal injuries[J].World J Surg，2008，32（1）：7-12.

[20]Lopez PP，Benjamin R，Cockburn M，et al.Recent trends in the management of combined pancreatoduodunal injuries[J].Am Surg，2005，71（10）：847-852.

·藥物與臨床·

The early diagnosis and management of the duodenal injury in children

CHEN Junjie1HU Donglai1SUN Zhinan1HUANG Yiping1GUO Xiaodong1SHU Qiang2
1.Department of Pediatric Surgery，Jinhua Municipal Central Hospital，Jinhua Hospital of Zhejiang University，Jinhua 321000，China；2.Department of Cardiovascular Surgery，The Children’s Hospital Affiliated to Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou310003，China

[Abstract]Objective To explore the early diagnosis and management of duodenal injuries in children.Methods A total of 6 cases of the duodenal injuries treated in our hospital from February 2011 to January 2014 were reported.The age ranged from 2 to 12，the median age was 6 years old.Of the 6 cases，there were 4 boys and 2 girls.Definite diagnosis was confirmed by ultrasound and computer tomography（CT）in four patients（66.7%）before operation and 2（33.3%）during the operation.Five of the 6 patients received one-stage repair of duodenal rupture and periduodenal drainage. One patient underwent Jejunal serosal patch repair.Five patients were followed up regularly.Results All 6 operations were successful.One patient who suffered from duodenal leakage after the operation was received postoperative fasting，nasogastric decompression，nutritional support and drainage of the peritoneal cavity and was cured.In follow-up more than half a year，no abnormality was identified in 5 patients in the postoperation and 1 was lost to follow up.Conclusion Preoperative upper gastrointestinal radiography，abdominal ultrasound and CT are crucial to early diagnosis of the duodenal injury.Early surgical intervention shows a beneficial effect on duodenal injuries.

[Key words]Injury;Duodenum;Diagnosis therapy

[中圖分類號]R726.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）04-0088-04

[基金項(xiàng)目]國家自然科學(xué)基金（81130036）

收稿日期：（2015-11-12）