馮戰(zhàn)啟　景治安　劉彥軍　毛長青　李紀(jì)華鄭州市第一人民醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州　450004

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輸尿管鏡治療輸尿管下段結(jié)石的選擇性無管化治療

馮戰(zhàn)啟景治安劉彥軍毛長青李紀(jì)華
鄭州市第一人民醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州450004

[摘要]目的探討選擇性無管化的輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管下段結(jié)石的安全性和可行性。方法回顧性分析2012年10月～2014年10月我院103例用輸尿管鏡治療輸尿管下段結(jié)石的病例，根據(jù)術(shù)后是否放置輸尿管支架管將其分成放置輸尿管支架管組（A組）55例和不放置輸尿管支架管組（B組）58例。輸尿管鏡取石采用德國Woff （F8/9.8）硬性輸尿管鏡。統(tǒng)計(jì)和記錄兩組病例的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)成功率和術(shù)后3 d、20 d不適癥狀。結(jié)果兩組的手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組手術(shù)成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組在膀胱刺激癥狀、血尿和腰痛發(fā)生率三方面均比B組患者明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論經(jīng)嚴(yán)格選擇患者，選擇性無管化的輸尿管鏡碎石治療輸尿管下段結(jié)石效果滿意、安全，術(shù)后恢復(fù)快，不適癥狀輕微。

[關(guān)鍵詞]無管化治療；輸尿管鏡；輸尿管結(jié)石；安全性和可行性

輸尿管鏡下碎石術(shù)是治療輸尿管下段結(jié)石的重要手段，傳統(tǒng)的輸尿管鏡碎石術(shù)后需要常規(guī)留置輸尿管支架管，國內(nèi)外學(xué)者對輸尿管鏡碎石術(shù)后是否常規(guī)放置輸尿管支架管就已經(jīng)提出質(zhì)疑[1，2]，即術(shù)后不常規(guī)放置輸尿管支架管，可以避免留置輸尿管支架管帶來的弊端。為了探討選擇性無管化的輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管下段結(jié)石的安全性和可行性，本文回顧性分析近年來本院行輸尿管鏡碎石術(shù)后放置輸尿管支架管與不放置輸尿管支架管的患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)成功率和手術(shù)后并發(fā)癥及不適癥狀的情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

2012年10月～2014年10月在我院住院的輸尿管下段結(jié)石患者103例，其中男55例，女58例，年齡19.2～43.8歲，病程2 h～11年，隨機(jī)分為放置輸尿管支架管組（A組）55例和不放置輸尿管支架管組（B組）58例，兩組患者年齡、結(jié)石大小、病程等無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)前尿常規(guī)化驗(yàn)均無感染，無尿痛、發(fā)熱癥狀，均行輸尿管鏡碎石術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管明顯狹窄或輸尿管損傷必須放置輸尿管支架管的患者除外，見表1。

表1　兩組患者一般臨床資料比較

1.2手術(shù)器械和方法

手術(shù)由同一人手術(shù)主刀，手術(shù)中使用德國Woff （F8/9.8）硬性輸尿管鏡，患者取截石位，輸尿管鏡逆行自尿道進(jìn)入輸尿管內(nèi)，輸尿管鏡上行至結(jié)石附近，輸尿管鏡直視下用氣壓彈道或鈥激光將結(jié)石碎成較小的結(jié)石顆粒，取石鉗鉗夾出直徑大于0.3 cm結(jié)石，術(shù)中隨機(jī)選取55例患者留置美國巴德公司生產(chǎn)，規(guī)格777426，F(xiàn)4.7輸尿管支架管，余58例患者不留置輸尿管支架管，術(shù)后2 d拔除尿管。

1.3觀察指標(biāo)

根據(jù)術(shù)后是否放置輸尿管支架管將其分成放置輸尿管支架管組（A組）55例和不放置輸尿管支架管組（B組）58例。分別統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)成功率及手術(shù)后并發(fā)癥和不適癥狀發(fā)生率。①手術(shù)時(shí)間為手術(shù)開始至留置尿管結(jié)束所用的時(shí)間；②手術(shù)成功率根據(jù)術(shù)后泌尿系彩超或泌尿系CT判斷；③術(shù)后并發(fā)癥及不適癥狀包括膀胱刺激征（尿頻、尿急、尿痛）、肉眼或鏡下血尿、患側(cè)腰腹部疼痛、發(fā)熱，腎積水等。不適癥狀的觀察和記錄時(shí)間為術(shù)后3 d、20 d。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間及手術(shù)成功率比較

兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組手術(shù)成功率比較無差異（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組手術(shù)時(shí)間及手術(shù)成功率比較

2.2兩組患者術(shù)后3 d、20 d并發(fā)癥及不適癥狀情況比較

見表3、表4。兩組患者術(shù)后3 d患側(cè)腰腹痛、血尿、膀胱刺激征比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者發(fā)熱方面比較無差異。兩組患者術(shù)后20 d患側(cè)腰腹痛、血尿、膀胱刺激征比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組無輸尿管狹窄發(fā)生，兩組發(fā)熱、腎積水組間比較無差異。

表4　兩組患者術(shù)后20 d并發(fā)癥及不適癥狀情況比較[n（%）]

3　討論

隨著輸尿管鏡器械的更新發(fā)展和操作技術(shù)的不斷進(jìn)步，輸尿管鏡碎石術(shù)因其效果肯定、手術(shù)創(chuàng)傷小成為治療輸尿管下段結(jié)石的首選治療方式[3，4]，輸尿管鏡碎石術(shù)后易出現(xiàn)輸尿管損傷、水腫，所以既往在手術(shù)后常規(guī)放置輸尿管支架管，據(jù)報(bào)道可以減少術(shù)后輸尿管梗阻、狹窄機(jī)率和促進(jìn)輸尿管愈合，并能促進(jìn)殘留結(jié)石排出[5，6]?？墒?，放置輸尿管支架管的患者有很多不良反應(yīng)，如血尿、腰痛、發(fā)熱等[7，8]，有研究認(rèn)為輸尿管鏡直徑越小，對輸尿管損傷越輕微，從而減少繼發(fā)性輸尿管狹窄的發(fā)生[9，10]。近年來改進(jìn)的輸尿管鏡直徑越來越小，重量減輕，操作技術(shù)也不斷改進(jìn)，其對輸尿管的損傷也越來越小，所以有報(bào)道說輸尿管鏡碎石術(shù)后不需常規(guī)放置輸尿管支架管。

Stoller等[11]認(rèn)為，輸尿管鏡碎石術(shù)后留置輸尿管支架管組患者出現(xiàn)不適癥狀的發(fā)生率明顯增加，約50%的患者有患側(cè)腹痛、膀胱刺激征等癥狀，與未留置輸尿管支架管組相比，兩組在手術(shù)成功率上無明顯的差異，所以術(shù)后不必留置輸尿管支架管。國內(nèi)徐誼朝[1]等回顧性分析97例輸尿管下段結(jié)石的病例，均行輸尿管鏡碎石治療，發(fā)現(xiàn)放置輸尿管支架管可增加患者膀胱刺激癥狀和疼痛不適的發(fā)生率，而在手術(shù)成功率和手術(shù)時(shí)間差異無顯著性，明確指出輸尿管鏡取石術(shù)后，無需常規(guī)放置輸尿管支架管。Makarov DV[12]更是針對891例輸尿管鏡碎石患者術(shù)后是否留置輸尿管支架管相關(guān)研究進(jìn)行Meta分析匯總，認(rèn)為支架組和無支架組間術(shù)后并發(fā)癥并未顯示顯著性差異。

在本研究中兩組患者在一般臨床資料、手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥（發(fā)熱、腎積水、輸尿管狹窄）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后不適癥狀（患側(cè)腰腹痛、血尿、膀胱刺激征）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），放置支架組明顯優(yōu)于未放置支架組。未留置輸尿管支架管組大多數(shù)患者腰痛、血尿、膀胱刺激征等癥狀輕微且持續(xù)時(shí)間<3 d，并且容易控制，未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄病例。而留置輸尿管支架管組大部分患者出現(xiàn)患側(cè)腰腹痛、發(fā)熱、血尿、膀胱刺激征等癥狀，甚至造成病人情緒緊張，提前拔管。而在患者拔除輸尿管支架管后，上述癥狀明顯減輕，消失，提示不良刺激與留置輸尿管支架管有關(guān)[13-15]，術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)放置支架管組手術(shù)時(shí)間延長，且需要擇期再行輸尿管支架管拔管術(shù)，而術(shù)后手術(shù)成功率與未留置輸尿管支架管無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，復(fù)查彩超、CT或靜脈腎盂造影，均未見腎積水加重或輸尿管狹窄。

綜上所述，在術(shù)中輸尿管無明顯狹窄、損傷的情況下，選擇性無管化的輸尿管鏡碎石治療輸尿管下段結(jié)石效果滿意、安全，術(shù)后恢復(fù)快，不適癥狀輕微，值得臨床醫(yī)生借鑒。

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Selective ureteroscopy ductless in treatment of lower ureteral calculi

FENG ZhanqiJING Zhi'anLIU YanjunMAO ChangqingLI Jihua
Department of Urology Surgery,the First People's Hospital of Zhengzhou City，Zhengzhou450004，China

[Abstract]Objective To investigate the safety and feasibility of the selectivity of ductless ureteroscopy lithotripsy for lower ureteral calculi.Methods A retrospective analysis was used for 103 cases which were done from Oct 2012 to Oct 2014 with ureteroscopy lithotripsy for lower ureteral calculi.According to postoperative placement of ureteral stents，103 cases with the treatment of ureteroscopy lithotripsy were divided into ureteral stents group（Group A,55 cases）and non-placement of ureteral stents group（Group B,58 cases）.Germany Woff’s rigid ureteroscopy（F8/9.8）was used for PCNL.The operation time，success rate and discomfort symptoms after 3 d,20 d surgery in both groups were compared.Results There was statistical significance in oeration time between the two groups.There was no statistical significance in surgical success rate.There were statistical significance in bladder irritation（P<0.05），hematuria（P<0.05）and back pain（P<0.05）between the two groups.Conclusion After a rigorous selection of patients，satisfactory therapeutic effect is able to be obtained for selective ductless ureteroscopy lithotripsy for lower ureteral calculi.And it brings safe effect，rapid postoperative recovery and mild symptoms.

[Key words]Ductless treatment；Ureteroscopy；Ureteral calculi；Safety and feasibility

[中圖分類號]R699.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）04-0031-03

收稿日期：（2015-09-01）