李艾紅　匡金石　胡飛躍　羅燕舞湖南省婁底市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖南婁底　417009

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胱抑素C水平對(duì)心臟生化標(biāo)志物的影響

李艾紅匡金石胡飛躍羅燕舞
湖南省婁底市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖南婁底417009

[摘要]目的評(píng)估胱抑素C對(duì)心臟生化標(biāo)志物的影響。方法收集2014年7～12月313例住院患者，分別據(jù)胱抑素C（CysC）和估算的腎小球?yàn)V過率（estimated GFR，eGFR）水平進(jìn)行分組，采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)N末端B型利鈉肽原(NT-ProBNP)、肌鈣蛋白I（TnI），采用速率法測(cè)磷酸肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌紅蛋白（MYO?）。結(jié)果①據(jù)CysC分組，NT-ProBNP（t=6.26，P＜0.01）、MYO（t=7.43，P＜0.01），CK-MB（t= 2.02，P=0.04），各組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；但TnI（t=1.81，P=0.063）、CK（t=1.40，P=0.10），LDH（t=1.69，P=0.11）無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ROC分析結(jié)果：增加年齡因素后，NT-proBNP（AUC=0.707 vs Az=0.5，P＜0.001）、MYO（AUC=0.756 vs Az= 0.5，P＜0.001），結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；②據(jù)eGFRCysc+Gre分組，NT-ProBNP（F=12.02，P＜0.01）和MYO（F=12.47，P＜0.01）具有顯著性差異，而其他幾項(xiàng)標(biāo)志物差異并不明顯。結(jié)論CysC對(duì)NT-ProBNP及MYO具有明顯影響，而對(duì)TnI等標(biāo)志物沒有明顯影響。

[關(guān)鍵詞]胱抑素C；生化標(biāo)志物；腎功能；腎小球?yàn)V過率

腦鈉肽（Natriuretic）、肌鈣蛋白（Troponin I，TnT）、肌酸激酶同工酶（Creatine kinase isoenzyme MBmass，CK-MB）是臨床已達(dá)成共識(shí)的用于診斷心臟疾病的重要生化標(biāo)志物，是目前臨床診斷急性冠脈綜合征（ACS）的重要依據(jù)，但由于其受不同疾病等諸多因素的影響[1]，確立合適的判斷界值也正日益受到臨床的重視。而胱抑素C（Cystatin C，CysC）是臨床實(shí)驗(yàn)室檢查腎功能敏感且可靠的指標(biāo)，與腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）密切相關(guān)。同時(shí)，其也是慢性心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)因素[2-4]。本文通過調(diào)查住院人群的相關(guān)心臟生化標(biāo)志物的檢查結(jié)果，對(duì)CysC與心臟各生化標(biāo)志物之間的關(guān)系進(jìn)行比較分析，旨在探討CysC對(duì)各項(xiàng)生化標(biāo)志物所產(chǎn)生的影響，將有益于合理解釋或應(yīng)用各項(xiàng)生化標(biāo)志物對(duì)ACS的實(shí)驗(yàn)室診斷。

1　資料與方法

1.1一般資料

采用檢驗(yàn)科LIS系統(tǒng)，收集2014年7～12月份于我院住院且年齡＞36周歲的患者，選擇其中2718例檢測(cè)CysC的標(biāo)本。所選取患者中有313例檢測(cè)CysC的同時(shí)，也檢測(cè)心臟生化標(biāo)志物，其中男178例，平均年齡（66.2±11.3）歲；女135例，平均年齡（67.2±12.8）歲。所有標(biāo)本均空腹抽血，各項(xiàng)指標(biāo)為當(dāng)日檢測(cè)結(jié)果。

1.2試劑與儀器

CysC采用膠乳免疫法，磷酸肌酸激酶（Kinase activity，CK）、CK-MB、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、肌紅蛋白（myoglobin，MYO）采用速率法，試劑、質(zhì)控品及校準(zhǔn)品來自北京九強(qiáng)。儀器為日立7180全自動(dòng)生化分析儀。N末端B型利鈉肽原（N terminal B type natriuretic peptide，NT－ProBNP）、肌鈣蛋白I采用化學(xué)發(fā)光法，試劑、質(zhì)控品及校準(zhǔn)品來源于深圳新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程股份有限公司，儀器為深圳新產(chǎn)業(yè)公司Maglumi 2000plus全自動(dòng)免疫分析儀。

1.3研究方法

①據(jù)CysC分組，參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第3版）標(biāo)準(zhǔn)，將CysC參考值定為（0.59～1.03）mg/L，按此標(biāo)準(zhǔn)將所調(diào)查人群分為正常組和異常組，即CysC水平≥1.03 mg/L為異常組，反之為正常組。測(cè)定心臟標(biāo)志物的總計(jì)313例中，正常組172例，年齡（64.0±12.5）歲；異常組141例，年齡（69.2±11.2）歲，兩組年齡基本一致。②以eGFR（estimated GFR）評(píng)估患者GFR，據(jù)eGFRCysc+Gre分組，按照中國eGFR課題協(xié)作組開發(fā)的方程eGFRCysc+Gre=169×Scr-0.608×CysC-0.63×Age-0.157×（0．83 if female）進(jìn)行計(jì)算，標(biāo)準(zhǔn)參照2014年美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）與美國腎臟病基金會(huì)（NKF）達(dá)成共識(shí)的分期原則。按照此原則分為三組：第Ⅰ組為腎功能正常組147例，即GFR＞90 mL/（min·1.73 m2）；第Ⅱ組為GFR輕度降低伴腎臟損害組97例，即60 mL/ （min·1.73 m2）≤GFR≤90 mL/（min·1.73 m2）；第Ⅲ組為腎功能損害組69例，即GFR＜60 mL/（min·1.73 m2）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)果

2.1六種心臟生化標(biāo)志物CysC分組的結(jié)果比較

2.1.1根據(jù)CysC分組各組間心臟生化標(biāo)志物結(jié)果比較根據(jù)CysC水平將所測(cè)人群分為正常和異常兩組，六種心臟生化標(biāo)志物通過對(duì)數(shù)（Lg）轉(zhuǎn)換，CK-MB、CK、TnI為方差齊性采用兩獨(dú)立樣品t檢驗(yàn)，NTProBNP、MYO、LDH為方差不齊性采用校正t檢驗(yàn)，各心臟生化標(biāo)志物通過對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換的結(jié)果見表1。

表1　CysC分組各組心臟生化標(biāo)志物結(jié)果比較（±s）

表1　CysC分組各組心臟生化標(biāo)志物結(jié)果比較（±s）

CysC正常組CysC增高組t值P 172 141 2.22±0.47 2.64±0.67 6.26 ＜0.01 1.76±0.47 1.87±0.52 1.81 0.063 1.91±0.61 2.01±0.67 1.40 0.10 1.05±0.25 1.11±0.27 2.02 0.04 1.68±0.23 1.95±0.35 7.43 ＜0.01 2.05±0.77 2.20±0.79 1.69 0.11組別　n　NT-ProBNP（pg/mL）　TnI（pg/mL）　CK（U/L）　CK-MB（U/L）　MYO（ng/dL）　LDH（U/L）

2.1.2NT-proBNP、MYO ROC曲線分析據(jù)CysC水平分組，正常組記為0，異常組記為1?？紤]到年齡、性別因素對(duì)NT-proBNP的影響[5，6]，對(duì)NT-proBNP與年齡、性別三因素采用二分類Logistic回歸并建立新參數(shù)，結(jié)果表明性別不屬于影響因素，未進(jìn)入方程中。即年齡對(duì)NT-proBNP有影響。以年齡和NT-proBNP所得新參數(shù)、MYO作ROC曲線圖，增加年齡因素后NT-proBNP（AUC=0.707 vs Az=0.5，P＜0.001）、MYO（AUC= 0.756 vs Az=0.5，P＜0.001），結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但CK-MB（AUC=0.545 vs Az=0.5，P=0.191），結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖1。

圖1　NT-proBNP、CK-MB、MYO對(duì)CysC異常的預(yù)測(cè)

2.1.3NT-proBNP、MYO ROC曲線下面積比較采用MEDCALC 11.4統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包，NT-proBNP與MYO 的AUC比較（0.707 vs 0.756，z=1.256，P=0.209），結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2六種主要心肌標(biāo)志物的聚類分析

對(duì)NT-ProBNP、TnI、CK、CK-MB、MYO、LDH六種心肌標(biāo)志物采用類連鎖法進(jìn)行聚類分析，結(jié)果表明：NT-ProBNP被劃歸于單獨(dú)一類，在五種心肌標(biāo)志物中屬于獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。見圖2。

圖2　六種心肌標(biāo)志物的聚類分析樹狀圖

2.3據(jù)eGFRCysC+Gre分組結(jié)果比較

考慮到年齡和性別因素的影響，以年齡和性別作為協(xié)變量，對(duì)三組心臟生化標(biāo)志物各項(xiàng)指標(biāo)分別行多因素協(xié)方差分析。結(jié)果見表2。

表2　據(jù)eGFRCysC+Gre分組各組間心臟生化標(biāo)志物結(jié)果比較[M（QR）]（95%CI）

3　討論

胱抑素C（CysC）是一種小分子蛋白質(zhì)（l3 kD），由機(jī)體所有有核細(xì)胞產(chǎn)生，產(chǎn)生率恒定。循環(huán)血液中胱抑素C幾乎僅經(jīng)腎小球過濾而被清除，是反映腎小球?yàn)V過率變化的理想內(nèi)源性標(biāo)志物。作為腎小球?yàn)V過率的標(biāo)志物，CysC的敏感性和特異性均優(yōu)于血清肌酐[7]。基于患者腎功能減退對(duì)血壓和冠狀動(dòng)脈損害所起著的重要作用[6]，首先按CysC水平分成正常和異常兩組，以評(píng)估CysC與心臟生化標(biāo)志物的關(guān)系。結(jié)果表明：兩組中NT-ProBNP（t=6.26，P＜0.01），MYO（t=7.43，P＜0.01），CK-MB（t=2.02，P=0.04），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而CK （t=1.40，P=0.10），TnI（t=1.81，P=0.063），LDH（t=1.69，P=0.11），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然后，再據(jù)上述結(jié)果，我們對(duì)受CysC影響的NT-ProBNP、MYO、GK-MB三種標(biāo)志物，通過ROC對(duì)CysC是否異常進(jìn)行預(yù)測(cè)，結(jié)果表明：NT-ProBNP（AUC=0.707 vs Az=0.5，P＜0.001）和MYO（AUC=0.756 vs Az=0.5，P＜0.001），預(yù)測(cè)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但CK-MB（AUC=0.545 vs Az=0.5，P=0.191）無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。NT-proBNP與MYO的AUC比較（0.707 vs 0.756，z=1.256，P=0.209），結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明在六種心臟生化標(biāo)志物中，只有NT-proBNP與MYO對(duì)CysC異常具有預(yù)測(cè)意義，且兩者具有同等影響價(jià)值。

大鼠實(shí)驗(yàn)表明氧化造成的心肌損傷可導(dǎo)致大鼠心肌細(xì)胞同時(shí)分泌ANP和CysC[9]，ANP和BNP同屬于利鈉肽家族，具有較強(qiáng)的利鈉、利尿、舒張血管、抑制細(xì)胞增殖和心肌纖維化、抑制腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)（AAS）等作用。因此，我們認(rèn)為，本文中NT-ProBNP與CysC所存在的關(guān)聯(lián)可能與心肌細(xì)胞的氧化有一定的關(guān)系，MYO水平升高抑或與之有關(guān)。

Tn（I和T）因心肌受損而產(chǎn)生，被認(rèn)為是檢出心肌損傷、ACS危險(xiǎn)分層以及診斷急性心肌梗死（MI）的首選標(biāo)志物[1]。而BNP則因心室擴(kuò)張而分泌，是穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性冠心病重要的獨(dú)立預(yù)后因素。NT-ProBNP在慢性心力衰竭（CHF）患者中，其預(yù)后判斷價(jià)值通常優(yōu)于其他的生物標(biāo)記物[6，8]。我們對(duì)臨床常用的六種心臟生化標(biāo)志物進(jìn)行聚類分析，結(jié)果亦表明：與TnI、CK、CK-MB、MYO、LDH五種心肌標(biāo)志物相比，NT-ProBNP被劃成單獨(dú)一類，屬于獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（圖1）。由此表明：NT-ProBNP與TnI在診斷ACS時(shí)不可能總是平行的，NT-ProBNP主要受心肌細(xì)胞拉伸影響，TnI對(duì)心肌細(xì)胞損傷敏感，兩者聯(lián)合應(yīng)用是目前臨床診斷ACS最有價(jià)值的組合。但由于BNP主要由腎臟排泄，故腎功能受損者對(duì)BNP應(yīng)用于冠脈綜合癥的診斷受到一定的限制，對(duì)腎功能不全的患者診斷臨界值提高至200 pg/mL[6]已成共識(shí)。為進(jìn)一步探討腎功能損害對(duì)心臟生化標(biāo)志物的影響，我們同時(shí)考慮到肌酐與CysC可能存在著協(xié)同作用，故采用中國eGFR課題協(xié)作組開發(fā)的方程計(jì)算出eGFRCysC+Gre。然后，再據(jù)eGFRCysC+Gre將患者分成三組。經(jīng)調(diào)整年齡和性別因素后，多因素協(xié)方差分析結(jié)果表明，NT-ProBNP（F=12.02，P＜0.01）和MYO（F=12.47，P＜0.01）具有顯著性差異，而其他幾項(xiàng)標(biāo)志物差異并不明顯。按eGFRCysC+Gre分組與按CysC分組，各項(xiàng)心臟生化標(biāo)志物的分析結(jié)論基本一致（表2）。據(jù)eGFRCysC+Gre分組，在我們的調(diào)查中即使調(diào)整了性別和年齡因素后，NT-ProBNP受腎功能損害影響仍非常明顯，并隨腎功能損害程度的加重而顯著增加，尤其按照eGFRCysC+Gre分組，當(dāng)eGFRCysC+Gre＜60 mL/ （min·1.73 m2）時(shí)，其中位數(shù)達(dá)929.67 pg/mL，是正常組的8.8倍（929.67/105.69），MYO是正常組的2.34倍（92.8/39.6），即腎功能損害對(duì)NT-ProBNP更為明顯。

Damman等[10]調(diào)查表明，心腎綜合征患者腎功能惡化是死亡的強(qiáng)烈風(fēng)險(xiǎn)因素。鑒于腎功能不全患者CysC或eGFRCysC+Gre與心肌張力存在關(guān)聯(lián)，即對(duì)生化標(biāo)志物有明顯影響[3，11.12，13]，同時(shí)，由于心肌病、高血壓等因素又將加劇患者腎功能損害[14，15]及BNP所起的重構(gòu)作用[16]，導(dǎo)致臨床醫(yī)師在診斷ACS時(shí)會(huì)產(chǎn)生疑惑。因此，我們認(rèn)為當(dāng)患者出現(xiàn)腎功能損害時(shí)，尤其是采用NT-ProBNP或MYO對(duì)ACS進(jìn)行鑒別診斷，或據(jù)其判斷患者的預(yù)后，應(yīng)根據(jù)其損害的不同程度提高診斷的臨界值或設(shè)定不同的臨界值是必要的。

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Effects of the serum levels of cystatin C with cardiac biochemical markers

LI AihongKUANG JinshiHU FeiyueLUO Yanwu
Department of Laboratory,the First People's Hospital of Loudi in Hunan Procvince,Loudi417009,China

[Abstract]Objectve To evaluate the significance of the serum levels of cystatin C with cardiac biochemical markers. Methods A total of 313 cases of hospitalized patients from July to December 2014 they were respectively according to cystatin C(CysC)levels and estimated glomerular filtration rate(eGFR)divided into two and three groups.The serum concentrations of N terminal B type natriuretic peptide(NT-ProBNP)and cardiac troponin I(TnI)were measured by chemiluminescence kit;CK,CK-MB,LDH And MYO were detected by kinetic method.Results①The concentrations of serum NT-ProBNP（t=6.26,P＜0.01）,CK-MB（t=2.02,P=0.04）and MYO（t=7.43,P＜0.01）in the patients with CysC≥1.03 mg/L were higher than those in the normal group.Furthermore,no statistically significant difference were observed on Tn I（t=1.81,P=0.063）,CK（t=1.40,P=0.10）and LDH（t=1.69,P=0.11）.After adjustment for age,the area under the receiver-operating characteristic(ROC)curve of NT-proBNP（AUC=0.707 vs Az=0.5,P＜0.001）and MYO （AUC=0.756 vs Az=0.5,P＜0.001）levels reached significant difference.②Univariate analysis showed NT-ProBNP（F= 12.02,P＜0.01）and MYO（F=12.47,P＜0.01）were significantly difference among the three group on eGFR class.There showed no obvious changes in the other markers.Conclusion Cys C levels have a significant effect on NT-ProBNP and MYO,but have no significant effect on the other Cardiac markers.

[Key words]Cystatin C;Biochemical markers;Renal function;Glomerular filtration rate

[中圖分類號(hào)]R541.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1673-9701（2016）04-0008-04

收稿日期：（2015-12-09）