韓麗麗，孫 靜，陳雅慧，王艷強，李玉伶，岳英麗

(1.河北省廊坊市人民醫(yī)院腎內科，河北 廊坊 065000 2.河北省廊坊市人民醫(yī)院第四分院，河北 廊坊 065000)

血液透析半永久置管規(guī)律尿激酶聯合純肝素正壓封管的臨床研究*

韓麗麗1，孫 靜1，陳雅慧1，王艷強2，李玉伶1，岳英麗1

(1.河北省廊坊市人民醫(yī)院腎內科，河北 廊坊 065000 2.河北省廊坊市人民醫(yī)院第四分院，河北 廊坊 065000)

摘 要:目的:觀察規(guī)律尿激酶聯合純肝素正壓封管在血液透析用半永久中心靜脈置管中的使用效果。方法:在每次透析完畢純肝素封管的基礎上每月加1次尿激酶封管，30min后抽出尿激酶溶液后再按對照組方法采用純肝素正壓封管。每例患者觀察半年。結果:研究組透析血流量增加、導管的栓塞率降低、感染率降低。結論:規(guī)律尿激酶聯合純肝素正壓封管安全，有效，能延長導管使用壽命。

關鍵詞:血液透析； 半永久置管； 尿激酶； 肝 素； 封 管

隨著血液透析技術水平的不斷提高和國家醫(yī)保政策的支持，越來越多的終末期腎病患者在接受血液透析治療。保持血液透析通路的通暢是進行血液透析治療的重要前提[1]。對于像糖尿病，老年人等自身血管條件差無法建立動靜脈內瘺，又沒有經濟條件做人造血管的患者，大多選擇半永久中心靜脈置管。導管栓塞是影響管路通暢、降低使用壽命的主要因素。應用抗凝劑封管是減少以上并發(fā)癥的主要手段，但如何進行封管，一直是困擾臨床的難題[2]。因此，研究探討一種新的半永久置管的封管方法具有重要意義。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2006年5月至2013年9月在我院門診及住院應用半永久置管行血液透析的患者為研究對象。結果符合入選條件患者共102例。隨機分為治療組及對照組各51例。其中觀察組男28例，女23例，年齡19～78歲，糖尿病腎病31例，高血壓腎損害3例，慢性腎小球腎炎14例，多囊腎1例，梗阻性腎病2例。對照組男26例，女25例，年齡21～77歲，糖尿病腎病29例，慢性腎小球腎炎17例，高血壓腎損害2例，多囊腎2例，梗阻性腎病1例。

1.2入選和排除標準

1.2.1入選標準:應用半永久中心靜脈置管維持性血液透析的終末期腎臟病患者。

1.2.2排除標準:除外精神異常、高血壓難以控制、對尿激酶過敏、活動性肝病、一般情況極差及有嚴重出血傾向的患者。

1.3方 法

1.3.1肝素組:每次血液透析結束時，先用生理鹽水將導管內殘血沖盡，再用純肝素鈉溶液注入半永久置管動脈和靜脈管腔，注入劑量按照導管所標注的容量，應用正壓封管，即在推注肝素完畢的瞬間夾閉導管夾子，以防血液逆流。然后用浸濕碘伏的紗布消毒導管外口，尤其是螺紋處，擰緊一次性肝素帽，無菌紗布包扎固定。雙腔管全部采用美國泰科醫(yī)療器械國際貿易有限公司生產的Tyco帶滌綸套單針雙腔深靜脈血液透析導管

1.3.2尿激酶聯合肝素組:在每次透析完畢純肝素封管的基礎上每月加1次尿激酶封管，方法如下:透析完畢，在嚴格無菌操作下，使用5000U/ ml尿激酶溶液分別向導管動脈和靜脈管腔注入導管所標注的容量，30分鐘后抽出尿激酶溶液后再按對照組方法采用純肝素正壓封管。

1.4觀察臨床各項指標:透析血流量，導管的栓塞率，感染率，出血情況。導管栓塞的判斷標準:除外導管位置不良，透析時血流量不足160ml/ min視為導管部分堵塞，不能抽出血液視為完全堵塞。導管感染的診斷標準:符合以下任何一項即可診斷，患者出現發(fā)熱、畏寒等癥狀，不能用其它原因解釋，導管血培養(yǎng)陽性；置管局部皮膚紅、腫、痛及膿性分泌物。根據感染的部位不同可分為出口感染、皮下隧道感染和血行感染。出口感染表現為出口部位紅腫熱痛或伴有膿性分泌物，皮下隧道感染表現為皮下隧道部位皮膚出現紅腫熱痛或伴有膿性分泌物流出，血行感染表現為全身中毒癥狀，菌血癥，導管血和周圍血培養(yǎng)陽性且為同一種細菌。觀察有無出血傾向，如置管處有無滲血、牙齦有無出血，皮膚、黏膜有無淤血、瘀斑。

1.5統(tǒng)計學分析:采用SPSS15.0軟件。計量資料用數據采用±s(均數±標準差)表示，采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗。P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1兩組患者的透析導管堵塞及出血情況比較:符合入選標準的每一位患者都經過半年的臨床觀察。觀察組患者的透析血流量為220±40(mL/ min)，對照組血流量為190±30(mL/ min)，觀察組透析血流量明顯優(yōu)于對照組，兩組比較有統(tǒng)計學意義；觀察組有1名患者發(fā)生過導管部分堵塞，透析血流量不足160mL/ min，經過尿激酶溶栓治療后導管通暢，無導管完全堵塞情況；對照組有7名患者發(fā)生過導管部分堵塞，經過尿激酶溶栓治療后導管通暢，有1名患者導管完全堵塞，溶栓未成功，給予拔除導管，重新置管。兩組患者的堵塞總例數比較有統(tǒng)計學意義((P＜0.05)。觀察兩組患者透析時及透析后有無皮膚、黏膜出血，有無瘀血淤斑，牙齦有無出血及導管出口處有無滲血，結果兩組比較無統(tǒng)計學意義，具體情況見表1。

表1　兩組患者的透析血流量、導管堵塞、出血發(fā)生率比較

2.2兩組患者的感染發(fā)生率比較:觀察組患者的導管出口感染發(fā)生1例，隧道感染1例，無血行感染發(fā)生；對照組患者的導管出口感染2例，隧道感染1例，血行感染5例，經積極抗感染治療患者的感染癥狀消失，導管均能正常使用。兩組患者的導管出口感染和隧道感染的例數比較無統(tǒng)計學意義((P＞0.05)，導管血行感染和導管感染總例數比較有統(tǒng)計學意義((P＜0.05)。具體情況見表2。

表2　兩組患者的感染發(fā)生率比較

3 討 論

3.1良好的血管通路是維持血液透析的必要條件，帶Cuff的半永久置管具有血流充分，操作方便等優(yōu)點，已成為長期血透患者血管通路很好的補充形式，廣泛應用于臨床。因此維護血管通路的通暢、保證足夠的血流量，避免血管通路的并發(fā)癥尤為重要[3]。最常影響導管通暢的是血栓形成及管外纖維蛋白鞘形成，導致血流不暢甚至堵塞，進而縮短其使用時間[4]。選擇正確的封管方法和有效地封管液，正確的進行封管護理，可減少導管內的血栓形成，提高導管的通暢率，有效的預防導管功能障礙，提高透析患者導管的有效使用率。

3.2尿激酶是從健康人尿中提取的蛋白水解酶，能直接激活纖溶酶元使成為纖溶酶而溶解血栓。肝素的抗凝作用主要依賴于抗凝血酶Ⅲ，與抗凝血酶Ⅲ結合后使得后者活性部位充分暴露，并與凝血系統(tǒng)中含有絲氨酸殘基的蛋白酶結合，抑制此類凝血因子，從而阻止凝血過程。定期規(guī)律用尿激酶封管30分鐘后抽出尿激酶溶液，再用純肝素封管。封管液嚴格按照導管所標注的容量推注，這樣既能將導管中的血栓及纖維蛋白殼溶解，又沒有尿激酶溶液進入患者體內，造成出血的風險。應用正壓封管，即在推注肝素完畢的瞬間夾閉導管夾子，推注肝素完畢不能停頓，以免形成導管內負壓，引起血液逆流，造成血栓。

3.3本研究發(fā)現，規(guī)律尿激酶聯合純肝素正壓封管明顯降低了半永久中心靜脈導管的栓塞率，同時也明顯降低了導管的感染率。原因一是透析導管通暢率高，減少了護士反復抽吸導管操作次數，縮短了置管口在空氣中暴露時間，減少污染機會，二是降低血栓形成也減少了細菌滋生的概率，從而降低了導管的感染率。

參考文獻:

[1] 崔琳琳，葉朝陽.中心靜脈長期留置導管常用封管液及封管方法[J].中國血液凈化，2015，14(1):5.

[2] 冉玉力，葉敏，譚華.不同封管方法在血液透析留置導管并高危出血患者中的應用[J].實用中西醫(yī)結合臨床，2012，12(3):53.

[3] 劉里里.血液透析病人半永久中心靜脈置管術后封管護理[J].全科護理，2014，12(27):2562.

[4] Hilleman DE，Dunlay RW，Packard KA.Reteplase for dysfunctional hemodialysis cattheter cjearance[ J]. Pharmacotherapy，2003，23(1):137-141.

臨床護理

文獻標識碼:B

doi:10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.01.055

文章編號:1006-6233(2016)01-0158-03

*基金項目:河北省廊坊市科學技術研究與發(fā)展計劃項目，(編號:2013013095)