李倫蘭，甘玉云，張麗娜，戴　晴，劉　玲，汪亞兵，張　凡

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基于Orem自理理論構建人工髖關節(jié)置換術病人延續(xù)護理模式

李倫蘭，甘玉云，張麗娜，戴晴，劉玲，汪亞兵，張凡

Construction of continuity of care model for patients undergoing total hip arthroplasty based on Orem self-care theory

Li Lunlan，Gan Yuyun，Zhang Lina，et al

(The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Anhui 230022 China)

摘要：[目的]探討Orem自理理論在人工髖關節(jié)置換術病人出院隨訪中的意義。[方法]將237例人工髖關節(jié)置換術后病人根據(jù)出院日期分為觀察組100例和對照組137例。在病人出院當天采用日常生活活動量表(ADL)評分法評估病人自理能力，觀察組根據(jù)評估結果以Orem自理理論為理論框架進行個性化的功能鍛煉指導和健康教育，對照組實施常規(guī)出院指導和電話隨訪。于出院后3個月、6個月時測量兩組病人ADL評分及Harris評分。[結果]在出院3個月時ADL評分觀察組(82.10分±4.85分)高于對照組(74.87分±5.11分)，6個月時觀察組(88.62分±4.31分)高于對照組(81.47分±4.61分)；在出院6個月時Harris評分觀察組(86.38發(fā)±14.91分)高于對照組(72.50分±20.19分)。兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。[結論]以Orem自理理論為理論依據(jù)的人工髖關節(jié)置換術病人延續(xù)護理可以改善髖關節(jié)置換術病人的關節(jié)功能、提高病人自理能力。

關鍵詞：人工髖關節(jié)置換術；延伸護理；Orem自理理論

人工全髖關節(jié)置換術(total hip arthroplasty，THA)是利用人工假體替代人體已發(fā)生病變的髖關節(jié)，其目的是為了改善髖關節(jié)功能、解除疼痛、恢復關節(jié)功能、提高病人生存質量[1]。但人工髖關節(jié)置換術病人由于肢體功能活動受限，不同程度影響其生活和社會活動能力[2]，同時大多數(shù)在術后1周左右出院，康復鍛煉依從性較差[3]。因此，最大限度地調(diào)動病人的主觀能動性，有利于康復訓練積極有效地進行[4]。Orem自理模式強調(diào)自理的概念，認為人與生俱來具有照顧自己的能力、權利與義務，并且可以通過學習來達到自理需要。當個體的自理能力不能滿足其自理需要時就會出現(xiàn)自理缺陷，此時便需要得到相應的幫助[5]。通過評估病人的自理需要、自理能力和基本條件因素，護士提供完全補償、部分補償和輔助教育3種基本護理方法來滿足不同病情的病人對護理的需要[6]。因此，本研究以Orem自理理論為理論基礎進行出院隨訪，根據(jù)病人不同的自理能力提供不同的心理、肢體功能的康復護理干預，以達到提高自理能力、改善關節(jié)功能的目的。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年3月—2013年5月在我院骨科行人工髖關節(jié)置換術的249例病人作為研究對象。納入標準：自愿參加本次研究并簽署知情同意書；意識清楚，能正確回答問題；與調(diào)查人員溝通無障礙；首次接受人工髖關節(jié)置換術。排除標準：合并嚴重的心肺等疾病、不能配合者[7]；出院后獨居者。根據(jù)病人出院日期的單雙號，將病人分為觀察組105例和對照組144例。

1.2方法

1.2.1資料收集方法由研究者在病人入院時向其解釋研究目的、研究內(nèi)容以及病人配合要求，取得病人知情同意并簽字。在兩組病人出院時收集一般資料，采用Harris評分表及日常生活活動量表(activities of daily living，ADL)進行評價。Harris評分及ADL評分由病人主管醫(yī)生及研究者共同評分。之后，分別于病人出院后1個月、3個月、6個月門診復診時評估病人ADL評分，在出院6個月時評估病人Harris評分。隨訪過程中觀察組5例、對照組7例病人因電話號碼更換而聯(lián)系中斷，故實際完成本研究的病人觀察組100例、對照組137例，共237例。

1.2.2評價工具

1.2.2.1ADL量表Barthel指數(shù)評分法Barthel指數(shù)是目前臨床上運用最多、研究最多的一種ADL評定方法[8]。內(nèi)容包括修飾、洗澡、進食、如廁、穿衣、小便控制、大便控制、床椅移動、平地行走、上下樓梯10個方面。根據(jù)需要幫助的程度分為3級：61分～100分為有輕度功能障礙，能獨立完成日常活動，生活基本自理；41分～60分為有中度功能障礙，生活需要幫助；40分以下為有重度功能障礙或完全殘疾，多數(shù)日常生活活動不能完成，依賴明顯或生活完全依賴。

1.2.2.2Harris評分表Harris評分表是目前臨床最常用的人工全髖關節(jié)置換術病人術后髖關節(jié)功能評價工具，強調(diào)髖關節(jié)“疼痛”和“功能”的重要性。包括7個維度：疼痛程度(44分)、日常活動功能(14分)、步態(tài)(11分)、行走輔助器(11分)、行走距離(11分)、畸形(4分)和活動范圍(5分)，共100分。評分90分～100分為優(yōu)，80分～89分為良，70分～79分為中，<70分為差。

1.2.3干預方法對照組：對照組病人由責任護士予以常規(guī)出院指導和電話隨訪。出院指導主要是確保出院時病人能夠掌握功能鍛煉的方法；發(fā)放自制的《人工髖關節(jié)置換術病人護理手冊》，內(nèi)容包括髖關節(jié)置換術后飲食、功能鍛煉、髖關節(jié)保護技術等相關知識并常規(guī)行門診隨訪，隨訪時間為半年，為出院后1個月、3個月、6個月各進行門診復診1次，復診時只評估不指導。電話隨訪主要是常規(guī)解答病人的疑問，每月1次，為期半年。觀察組：在對照組護理基礎上，實施以Orem自理理論為理論依據(jù)的人工髖關節(jié)置換術病人延續(xù)護理。

1.2.3.1成立干預小組由經(jīng)過專業(yè)培訓的1名主任護師、1名副主任護師、4名主管護師及2名護師組成出院隨訪小組，其中骨科?？谱o士4人。本小組成員均具備3年以上的骨科護理工作經(jīng)歷。具體分工如下：主任護師及副主任護師負責出院隨訪指導，其余護士負責干預措施的具體實施及資料收集。小組成員均接受統(tǒng)一的培訓，內(nèi)容包括人工髖關節(jié)病人出院后不同階段的康復知識、電話干預技巧、問卷填寫指導等。所有成員經(jīng)考核合格后參與本研究。

1.2.3.2具體干預方法在病人出院當天及出院后1個月、3個月門診復診時由干預小組成員通過與病人、病人家屬交談，評估病人的自理需要及自理缺陷以決定病人需要何種護理，同時與病人主管醫(yī)生共同采用ADL量表進行評分，根據(jù)評估內(nèi)容及量表得分，在完全補償、部分補償和輔助教育3種護理方法中選擇適合病人自理能力的護理干預方法進行干預。①ADL得分≤40分者：病人術后未完全清醒，有引流管、尿管等管道，無自理能力，此時應運用完全補償護理系統(tǒng)補償病人的自理不足，包括病情觀察、保持引流管通暢、營養(yǎng)、保持切口干燥、觀察局部炎癥表現(xiàn)、記錄體溫變化及基礎生活護理如洗漱、進食、排便、清潔會陰、皮膚護理等。同時，還應滿足病人的治療性自護需要，包括翻身、按摩受壓部位、測量生命體征、觀察引流量等。病人在出院時ADL得分均高于40分，具有部分自我護理能力，因此不需要再接受完全補償。②ADL得分41分～60分者：病人能獨立完成進食、修飾等活動，但對于患肢的肌肉鍛煉時間、強度、方式以及上下樓梯等活動存在自理缺陷，故由干預小組成員提供以肌力鍛煉、日?；顒又笇橹鞯牟糠盅a償護理，包括軀體功能、日?；顒印⑿睦碇С值确矫?。具體內(nèi)容包括股四頭肌漸進抗阻訓練，如抬臀運動、腿伸直抬高運動、側臥腿抬高運動、俯臥腿抬高運動等，每次保持5s～10 s，每組重復10次～20次，每天2組或3組；逐漸增加患肢的負重能力，改善患肢的活動范圍，如床上練習屈髖、伸髓、伸膝、髖關節(jié)外展、內(nèi)收運動；練習下蹲、起立和立地踏步，下蹲時雙手前伸扶橫擋，兩足分開同肩寬，挺胸前視下蹲20下～30下，每天2次～4次，以屈髖120°為限。上下樓梯時應借助助行器、拐杖等工具，遵循“好上壞下”原則，保持身體平衡等。繼續(xù)給予高蛋白、高鈣飲食，但注意體重變化，減少關節(jié)負重，延長關節(jié)使用壽命。預防感染、髖關節(jié)脫位等并發(fā)癥，與病人及家屬積極溝通，提高其參與術后康復鍛煉的積極性，讓病人有效地表達自己的情感和情緒反應并及時解答。③ADL得分>60分者：病人關節(jié)功能恢復較好，干預小組提供心理支持、健康教育和護理行為指導為主的輔助教育。向病人介紹成功案例，增加其康復信心；指導病人防止脫位的注意事項等，預防感染、髖關節(jié)脫位等并發(fā)癥，鼓勵病人從事力所能及的家務勞動，參加社區(qū)活動，增加與外界交流等。

2結果

2.1兩組病人一般資料比較(見表1)

表1　兩組病人一般資料比較

2.2兩組病人ADL評分比較出院時，觀察組ADL得分在40分以下39例，41分～60分61例；對照組ADL得分在40分以下63例，41分～60分有74例。出院1個月、3個月、6個月時，觀察組ADL得分在41分～60分者分別為57例、0例、0例，61分～80分者分別為43例、44例、3例；81分～100分者分別為0例、56例、97例；對照組ADL得分在41分～60分者分別為84例、0例、0例，61分～80分者分別為53例、122例、61例；81分～100分者分別為0例、15例、76例。兩組病人在出院時、出院1個月、出院3個月、出院6個月時ADL評分比較見表2。

表2　兩組病人出院時及出院1個月、3個月、6個月時ADL評分比較±s)　分

2.3兩組病人Harris評分觀察組達到優(yōu)、良、中者分別為2例(2.0%)、13例(13.0%)、46例(46.0%)，對照組分別為3例(2.2%)、17例(12.4%)、59例(43.1%)。出院后6個月，觀察組髖關節(jié)功能達到優(yōu)、良、中者分別為8例(8.0%)、41例(41.0%)、25例(25.0%)，對照組髖關節(jié)功能達到優(yōu)、良、中者分別為7例(5.1%)、35例(25.5%)、49例(35.8%)。Harris評分見表3。

分

3討論

3.1Orem自理理論有利于提高病人自我護理能力Orem自理模式強調(diào)個人應該具有對其健康有關的自我護理能力。護理人員通過對出院病人進行動態(tài)評估，將部分補償性護理、完全補償性護理、健康指導貫穿于康復護理的全過程，旨在幫助病人通過學習來滿足自理要求，調(diào)動病人主觀能動性，減輕病人的焦慮、抑郁心理，減少并發(fā)癥的發(fā)生[9]。本研究中兩組病人出院時、出院后1個月ADL評分比較差異無統(tǒng)計學意義，而出院后3個月、6個月觀察組評分均高于對照組，自理能力良好，這與沈研等[10-11]研究結果一致。對人工髖關節(jié)置換病人術后的康復如果實行“替代”會使病人角色強化，心理上安于依賴，使軀體及思想處于休息狀態(tài)，延長病人關節(jié)功能恢復時間，關節(jié)功能也難以達到理想狀態(tài)。以Orem自理理論為理論框架，通過動態(tài)評估病人的自理能力，在病人出院后1個月、3個月時進行個性化的功能鍛煉指導和健康教育能夠提高病人的日常生活活動能力。

3.2Orem自理理論有利于改善病人的關節(jié)功能邱繼方[12]研究表明，適當?shù)目祻蜁r機有利于病人的早期功能恢復，并使功能達到最佳狀態(tài)?；贠rem自理理論動態(tài)評估病人的自理能力，了解病人的需要及缺陷，為病人提供個性化、專業(yè)化、持續(xù)性的康復指導，使其功能鍛煉效果最大化。本研究結果顯示，觀察組和對照組出院時Harris評分比較差異無統(tǒng)計學意義，而出院后6個月兩組評分均較出院時高，觀察組評分高于對照組，髖關節(jié)功能恢復良好，這與李曉玲等[13-14]的研究結果一致。

4小結

目前國內(nèi)基于Orem自理理論的護理干預多聚焦于高血壓、糖尿病、腦卒中等慢性病病人[15-19]，雖然對于人工髖關節(jié)置換術病人的護理干預研究較多，但仍局限在住院期間，對病人出院后的關節(jié)功能鍛煉難以做到全面評估，干預效果也較局限，本研究通過對人工髖關節(jié)置換術病人出院后的隨訪，調(diào)動病人自我護理的主動性，有效提高了病人遵醫(yī)行為。而國外不僅干預人群由病人擴展到普通人群及照護者[20-21]，干預場所也由醫(yī)院擴展到家庭、社區(qū)、自我護理機構[22]。因此，應借鑒國外經(jīng)驗，對于人工髖關節(jié)病人出院后的家庭訪視等延續(xù)性護理干預模式進行進一步的探索及研究。

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(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2015-09-18；修回日期：2016-04-13)

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.14.024

文章編號：1009-6493(2016)05B-1735-03

作者簡介李倫蘭，主任護師，碩士研究生，單位：230022，安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院；甘玉云、張麗娜、劉玲、汪亞兵、張凡單位：230022，安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院；戴晴單位：230032，安徽醫(yī)科大學。

基金項目安徽省教育廳重點項目，編號：KJ2012A170；安徽省自然科學基金項目，編號：1508085MH183。