余雄杰，陳錦華，康斯斯，張　靜，李　園，黃年旭，王　鵬

(武漢亞洲心臟病醫(yī)院藥劑科，湖北 武漢　430022)

?

204例心臟永久起搏器植入術(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用分析

余雄杰*，陳錦華#，康斯斯，張靜，李園，黃年旭，王鵬

(武漢亞洲心臟病醫(yī)院藥劑科，湖北 武漢430022)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.04.035

摘要目的：了解心臟?？漆t(yī)院心臟永久起搏器植入術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的基本情況，以期為醫(yī)院規(guī)范圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物和建立有效的干預(yù)措施提供參考。方法：調(diào)查武漢亞洲心臟病醫(yī)院(以下簡稱“我院”)2014年1—6月心臟永久起搏器植入術(shù)患者221例，統(tǒng)計(jì)并分析其預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況。結(jié)果：221例患者中，符合入選標(biāo)準(zhǔn)的僅204例。納入的204例患者中，抗菌藥物預(yù)防性使用率為100%；預(yù)防性給藥時(shí)間合理的有179例(占87.75%)；預(yù)防性給藥持續(xù)時(shí)間合理的有175例(占85.78%)。預(yù)防性使用的抗菌藥物涉及4大類，使用病例數(shù)最多的為頭孢菌素類(182例)，其余為β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑(1例)、氟喹諾酮類(1例)、林可酰胺類(20例)。結(jié)論：我院心臟永久起搏器植入術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物存在不合理現(xiàn)象，應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。

關(guān)鍵詞心臟永久起搏器植入術(shù)； 抗菌藥物； 預(yù)防性應(yīng)用

為了解目前醫(yī)院心臟永久起搏器植入術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的合理性及存在的問題，現(xiàn)對武漢亞洲心臟病醫(yī)院(以下簡稱“我院”)心臟永久起搏器植入術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查，尋找可行的抗菌藥物合理應(yīng)用的干預(yù)措施與模式，規(guī)范心臟永久起搏器植入術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用，不斷提高抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用水平，促進(jìn)合理用藥。

1資料與方法

1.1資料來源

資料來源于我院2014年1—6月心臟永久起搏器植入術(shù)患者的病歷，共221份。

1.2方法

入選標(biāo)準(zhǔn)：心臟永久起搏器植入患者；術(shù)前體溫正常、無感染的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并感染或已進(jìn)行抗感染治療的患者。填寫衛(wèi)計(jì)委抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)《手術(shù)病人抗菌藥物使用情況調(diào)查表》，具體內(nèi)容包括：(1)患者基本情況，包括姓名、性別、年齡、體質(zhì)量、出院診斷、過敏史等；(2)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括用藥前后患者體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、C反應(yīng)蛋白、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、肌酐水平等；(3)手術(shù)情況，包括手術(shù)名稱、切口類別、手術(shù)開始時(shí)間、手術(shù)結(jié)束時(shí)間、術(shù)前給藥時(shí)間等；(4)抗菌藥物應(yīng)用情況，包括藥品通用名、單次劑量、給藥頻次、途徑等；(5)治療結(jié)果，是否治愈、好轉(zhuǎn)、有無繼發(fā)院內(nèi)感染、有無使用抗真菌藥。將收集到的資料采用Excel軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，包括抗菌藥物種類、用藥頻度、給藥時(shí)間、使用率、平均使用療程等。依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(簡稱《原則》)[1]、《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(簡稱“38號文件”)[2]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[3]和《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》[4]分析用藥的合理性。

1.3用藥合理性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照《處方管理辦法》[5]及《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》[6]的規(guī)定，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定具體合理性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以此為依據(jù)，判斷抗菌藥物使用的合理性。

2結(jié)果

2.1患者基本情況

221份病歷中，排除術(shù)前感染17例，最終入選病例204例。204例患者中，男性89例，女性115例，年齡分布見表1。

表1　我院心臟永久起搏器植入術(shù)患者的年齡分布

2.2用藥合理性

204例患者全部預(yù)防性使用抗菌藥物，抗菌藥物預(yù)防性使用率為100%，其中，用法與用量合理率為100%，無聯(lián)合用藥，但預(yù)防給藥時(shí)間、抗菌藥物品種選擇等方面存在不合理的情況，見表2。

表2　我院心臟永久起搏器植入術(shù)患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌

2.2.1抗菌藥物品種選擇：心臟永久起搏器植入術(shù)切口可能污染菌以革蘭陽性菌為主，可選用針對金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等選擇抗菌藥物?！?8號文件”規(guī)定，起搏器植入術(shù)預(yù)防性用藥主要選擇第1、2代頭孢菌素，對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染[2]。204例患者中，預(yù)防性用藥的品種選擇包括第1、2、3代頭孢菌素、氟喹諾酮類、林可霉素類抗菌藥物等，使用例次數(shù)最多的為第2代頭孢菌素頭孢呋辛鈉，占87.75%，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的品種選擇合理率為98.04%；圍術(shù)期選用頭孢曲松鈉、左氧氟沙星及氨芐西林/舒巴坦預(yù)防感染為不合理，見表3。

表3　我院心臟起搏器植入術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防性

2.2.2給藥時(shí)間及療程：《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]推薦的術(shù)前給藥時(shí)間為術(shù)前0.5～2.0 h內(nèi)或麻醉開始時(shí)首次給藥。而2013年最新版美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會/美國感染病協(xié)會/外科感染協(xié)會/美國醫(yī)療保健流行病學(xué)協(xié)會共同制定發(fā)布的《外科手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用臨床實(shí)踐指南》[7]推薦切皮前1 h內(nèi)給藥，個(gè)別藥物如萬古霉素、氟喹諾酮類抗菌藥物等需要1 h左右給藥時(shí)間的藥物需切皮前2 h內(nèi)給藥，這較前者更為具體，臨床實(shí)踐操作意義更大，既可以避免與麻醉藥物的相互作用，又可以避免部分藥物因輸注方法不當(dāng)而產(chǎn)生不良反應(yīng)，值得借鑒和學(xué)習(xí)。本次調(diào)查的病例中，0.5～2.0 h內(nèi)給藥179例，<0.5 h給藥12例，>2.0 h給藥13例。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的給藥時(shí)間合理率為87.75%，圍術(shù)期給藥時(shí)間的合理率有待提高?！?8號文件”規(guī)定[2]，總預(yù)防性用藥時(shí)間一般≤24 h，個(gè)別情況可延長至48 h。結(jié)合《原則》[1]《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)生部令第84號)[5]及《三級心血管病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》(2011年版)[8]等相關(guān)法規(guī)要求，我院制定《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理細(xì)則》(簡稱《細(xì)則》)?！都?xì)則》規(guī)定：永久起搏器植入術(shù)，無并發(fā)感染者，術(shù)后96～120 h內(nèi)停藥。而本次調(diào)查的病例中，175例在120 h內(nèi)停藥，符合我院《細(xì)則》中的相關(guān)規(guī)定，圍術(shù)期抗菌藥物總用藥時(shí)間合理率為85.78%。此外，29例預(yù)防性用藥療程>5 d，最長達(dá)7 d，因此，圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的療程為下一步抗菌藥物臨床應(yīng)用整治活動的重點(diǎn)內(nèi)容。

2.2.3給藥途徑及用法與用量：本次調(diào)查中，給藥途徑均為靜脈滴注，用法與用量均根據(jù)藥品說明書使用，給藥途徑合理率為100%。

2.2.4聯(lián)合用藥：抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在單一抗菌藥物不能有效控制的感染或需長程抗感染治療等情況下才有指征聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，同時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，以減少其毒性反應(yīng)。心臟起搏器植入術(shù)為Ⅰ類切口手術(shù)，原則上無需聯(lián)合用藥預(yù)防感染。本次調(diào)查的204份病例中，圍術(shù)期預(yù)防感染均為單一用藥，無聯(lián)合用藥，合理率為100%。

3討論

心臟永久起搏器植入術(shù)手術(shù)部位感染的可能病原菌以革蘭陽性菌為主，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌等選擇抗菌藥物，應(yīng)選用第1、2代頭孢菌素預(yù)防手術(shù)切口感染，給藥時(shí)間為術(shù)前0.5～2.0 h內(nèi)，術(shù)后使用抗菌藥物以1～3 d為宜，最長不超過5 d[9-10]。術(shù)后延長預(yù)防性用藥的療程并不能使感染率進(jìn)一步下降，反而會誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，并導(dǎo)致菌群失調(diào)，引發(fā)二重感染；長療程使用抗菌藥物也會增加患者的治療費(fèi)用，浪費(fèi)醫(yī)療資源[11]。

本調(diào)查中，204例心臟永久起搏器植入術(shù)患者均使用抗菌藥物預(yù)防感染，60歲以上的患者有84例，占41.18%，多數(shù)合并高血壓病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，術(shù)后感染的控制尤其重要。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，預(yù)防性用藥藥品選擇不合理的有4例，術(shù)前分別選用頭孢曲松鈉、左氧氟沙星、氨芐西林/舒巴坦預(yù)防感染?！?8號文件”要求，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類抗菌藥物作為外科圍術(shù)期預(yù)防性用藥[2]。數(shù)據(jù)顯示，氟喹諾酮類抗菌藥物在我國普遍存在濫用現(xiàn)象，耐藥率逐漸增高，不宜作為手術(shù)預(yù)防感染用藥[12-14]。氨芐西林/舒巴坦為青霉素類抗菌藥物，而文獻(xiàn)報(bào)道青霉素類抗菌藥物易引起過敏反應(yīng)，且血漿半衰期短，相關(guān)指南未推薦其作為圍術(shù)期預(yù)防感染用藥[15]。心臟永久起搏器植入術(shù)為有植入人工材料的手術(shù)，起搏器價(jià)格貴，術(shù)后易發(fā)感染，因而應(yīng)加強(qiáng)對感染的控制，合理選擇預(yù)防感染用藥是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。此外，預(yù)防感染應(yīng)針對可能的病原菌如金黃色葡萄球菌等選用窄譜的抗菌藥物，而不是選用廣譜第3代頭孢菌素或β-內(nèi)酰胺+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑。心臟手術(shù)預(yù)防性用藥的給藥時(shí)間對預(yù)防手術(shù)切口感染尤為關(guān)鍵，應(yīng)在切皮前1 h內(nèi)開始用藥，以最大限度增加組織部位藥物濃度，保證切口部位達(dá)到有效殺菌濃度，從而降低術(shù)后切口感染發(fā)生率[16]。204例患者中，術(shù)前>2 h給藥13例，給藥時(shí)間不合理，第1、2代頭孢菌素的血漿半衰期短，均約1～2 h，術(shù)前給藥時(shí)間過長，切口部位藥物濃度低于有效殺菌濃度，不能達(dá)到較好的預(yù)防感染的效果。

綜上所述，我院心臟永久起搏器植入術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥除抗菌藥物品種選擇、預(yù)防給藥時(shí)間及用藥療程存在不合理情況外，其余指標(biāo)均達(dá)標(biāo)。在以后的圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用整治活動中，應(yīng)關(guān)注不合理用藥的典型病例，加強(qiáng)對圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物相關(guān)知識的培訓(xùn)，加大對《原則》、“38號文件”及《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)生部令第84號)等法律法規(guī)文件的宣傳與抗感染治療理論知識的考核，充分發(fā)揮臨床藥師協(xié)助醫(yī)師合理選藥、正確用藥的能動作用，加強(qiáng)抗菌藥物使用合理性評價(jià)和監(jiān)控，建立有效的事前、事中及事后點(diǎn)評監(jiān)控等綜合干預(yù)機(jī)制，更加有效地提高臨床合理使用抗菌藥物水平，確?；颊哂盟幇踩玔17]。

參考文獻(xiàn)

[1]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號.2004-08-19.

[2]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號.2009-03-23.

[3]衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].衛(wèi)生部令第53號.2007-02-14.

[4]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會，中華外科雜志編輯委員會.圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南[J].中華外科雜志，2006，44(23)：1594-1596.

[5]衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法[S].衛(wèi)生部令第84號.2012-04-20.

[6]衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》的通知[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號.2010-02-10.

[7]羅敏，蘇娜，徐珽.美國醫(yī)院藥師學(xué)會外科手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用臨床應(yīng)用實(shí)踐指南簡介[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2013，33(19)：1638-1641.

[8]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于印發(fā)心血管病等三級?？漆t(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)實(shí)施細(xì)則的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2012〕67號.2012-05-29.

[9]彭玲，范全領(lǐng).我院Ⅰ類切口手術(shù)及介入治療術(shù)患者預(yù)防用抗菌藥物分析[J].中國藥房，2012，23(14)：1268.

[10]王長江，杜鵬飛，徐善超，等.163例永久性心臟起搏器植入手術(shù)患者的抗菌藥物使用情況分析[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，31(3)：375-377.

[11]許建國，朱華，劉佳，等.2009—2013年某三級甲等醫(yī)院心臟起搏器植入術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用調(diào)查和分析[J].藥學(xué)與臨床研究，2014，22(5)：456-458.

[12]陳才銘，顏靈志.喹諾酮類藥物在下呼吸道感染性疾病中的合理應(yīng)用[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，29(5)：680-682.

[13]丁玉峰，杜光.抗菌藥物合理使用的管理策略[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，30(2)：140-142.

[14]何綏平，黎沾良，顏青.圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查分析[J].中華外科雜志，2008，46(1)：12-14．

[15]徐恒武，應(yīng)超，周桂芳.我院Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物不合理使用情況分析[J].中國臨床藥學(xué)雜志，2011，20(6)：364-367.

[16]衛(wèi)生部醫(yī)政司，衛(wèi)生部合理用藥專家委員會.《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》釋義和抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)教材[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：541-547.

[17]范春，崔偉，吳靜芬.清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥臨床藥師干預(yù)前后的效果評價(jià)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(2)：435-437.

Analysis on Prophylactic Use of Antibiotics in 204 Cases with Heart Permanent Pacemaker Implantation Surgery During Perioperation

YU Xiongjie, CHEN Jinhua, KANG Shishi, ZHANG Jing, LI Yuan, HUANG Nianxu, WANG Peng

(Dept.of Pharmacy，Wuhan Asia Heart Hospital, Hubei Wuhan 430022, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To investigate the basic situation of prophylactic use of antibiotics in heart permanent pacemaker implantation surgery during perioperation in a heart specialized subject hospital, so as to provide reference for the standardize use of antibiotics and establish effective intervention measures. METHODS: 221 patients with heart permanent pacemaker implantation surgery admitted into Wuhan Asia Heart Hospital(hereinafter referred to as “our hospital”) from Jan. to Jun. 2014 were investigated, statistical analysis was conducted on the prophylactic use of antibiotics. RESULTS: Of the 221 cases, there were only 204 cases met the criteria. As for the 204 cases, the prophylactic use rate of antibiotics was 100%; 179 cases(87.75%) were in rational administration time. Duration of prophylactic administration were 175 cases (85.78%). There were 4 kinds of prophylactic use of antibiotics, cephalosporin(182 cases) took the lead of number of cases, followed by β-lactamase inhibitor compound(1 case), fluoroquinolone(1 case) and lincosamide(20 cases). CONCLUSIONS: The prophylactic use of antibiotics in heart permanent pacemaker implantation surgery during perioperation was irrational to some extent, it is necessary to attach more importance by the clinicians.

KEYWORDSHeart permanent pacemaker implantation surgery; Antibiotics; Prophylactic use

(收稿日期：2016-03-16)

中圖分類號R978.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號1672-2124(2016)04-0524-03

#通信作者：副主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)及藥事管理。E-mail：2694691756@qq.com

*主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：colorfuldays1220@163.com