張鳳榮（天水市第一人民醫(yī)院，甘肅天水741000）

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21例妊娠子宮破裂回顧性分析

張鳳榮
（天水市第一人民醫(yī)院，甘肅天水741000）

摘要：目的探討妊娠期及分娩期子宮破裂發(fā)生的原因、臨床特點(diǎn)及防治措施。方法對我院自2000年1月至2014年1月收治的21例妊娠子宮破裂患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果經(jīng)手術(shù)，21例患者均取得較好的臨床效果，孕產(chǎn)婦無1例死亡。其中瘢痕子宮與非瘢痕子宮破裂之比為13∶8。非瘢痕子宮破裂中胎位異常、頭盆不稱所致的子宮破裂共3例，占14．29%；產(chǎn)前使用縮宮素不當(dāng)所致子宮破裂2例，占9．52%；暴力壓腹助產(chǎn)、宮口未開全強(qiáng)行臀牽引術(shù)、孕36周胎盤植入穿透子宮自發(fā)性破裂各1例，各占4．76%。9例子宮不完全破裂，及時(shí)手術(shù)均得活嬰，新生兒重度窒息3例，輕度窒息2例；12例子宮完全破裂患者胎兒均死腹中。子宮破裂修補(bǔ)術(shù)14例，子宮次全切手術(shù)3例，子宮全切手術(shù)4例，均無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的指征、正確掌握剖宮產(chǎn)的手術(shù)方式、提高手術(shù)技巧、合理應(yīng)用縮宮素是減少妊娠子宮破裂的重要措施。梗阻性難產(chǎn)也是妊娠子宮破裂的主要原因之一，因此應(yīng)加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健及圍產(chǎn)知識宣講，定期產(chǎn)檢，住院分娩，避免子宮破裂的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：妊娠子宮破裂；病因分析；剖宮產(chǎn)

妊娠子宮破裂是指子宮體部或子宮下段于分娩期或妊娠晚期破裂，若未及時(shí)診治，可導(dǎo)致胎兒及產(chǎn)婦死亡，主要死于出血、感染、休克，是產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥。國外報(bào)道其發(fā)生率為0．080%～0．005%［1］。近年來，剖宮產(chǎn)率明顯上升，瘢痕子宮再次妊娠所占的比例也相應(yīng)增加，加之在邊遠(yuǎn)山區(qū)經(jīng)產(chǎn)婦居多，就醫(yī)條件差，妊娠子宮破裂的發(fā)生率較高。現(xiàn)將我院2000年1月至2014年1月收治的21例妊娠子宮破裂患者進(jìn)行回顧性分析，分析其發(fā)生的原因，并提出相應(yīng)對策。

1　臨床資料

1.1一般資料

自2000年1月至2014年1月，我院共收治產(chǎn)婦21 010例，其中妊娠子宮破裂患者21例，占0．10%，明顯高于國外報(bào)道的子宮破裂的發(fā)生率。21例患者年齡19～41歲，16例未做定期產(chǎn)檢。初產(chǎn)婦2例，經(jīng)產(chǎn)婦19例。經(jīng)產(chǎn)婦中，產(chǎn)1胎者5例，產(chǎn)2胎及以上者14例。本組發(fā)生妊娠子宮破裂孕24周的1例，孕35周的1例，孕36周的1例，孕37～40周的17例，孕41周的1例，其中以37～40周最為多見，占80．95%。

1.2子宮破裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)

子宮破裂的診斷依據(jù)《中華婦產(chǎn)科學(xué)》第二版的診斷標(biāo)準(zhǔn)：子宮破裂指子宮體部或子宮下段于分娩期或妊娠晚期發(fā)生裂傷。根據(jù)發(fā)生時(shí)間可分為妊娠期子宮破裂和分娩期子宮破裂；按照破裂程度分為完全破裂和不完全破裂。完全破裂即為子宮肌層及漿膜層全部裂開，子宮腔與腹腔相通；不完全子宮破裂即子宮肌層全層或部分裂開，但漿膜層尚保持完整，宮腔與腹腔未相通。

1.3妊娠子宮破裂的原因

本組病例中，瘢痕子宮破裂13例，占61．90%。其中1例孕24周的瘢痕子宮在私人診所引產(chǎn)導(dǎo)致子宮破裂；1例孕35周的瘢痕子宮系腹腔鏡下壁間子宮肌瘤剔除術(shù)后1年妊娠，出現(xiàn)自發(fā)性子宮破裂。胎位異常、頭盆不稱所致的子宮破裂共3例，占14．29%。產(chǎn)前使用縮宮素不當(dāng)所致子宮破裂2例，占9．53%。暴力壓腹助產(chǎn)、宮口未開全強(qiáng)行臀牽引術(shù)、孕36周胎盤植入穿透子宮自發(fā)性破裂各1例，各占4．76%，見表1。

表1　21例妊娠子宮破裂的原因

1.4臨床癥狀及體征

由于妊娠子宮破裂的原因、破裂的解剖部位不同，其臨床癥狀及體征不同，見表2。

表2　21例妊娠子宮破裂的臨床癥狀及體征

1.5妊娠子宮破裂的處理

本組21例均行手術(shù)治療，均無術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)前確診13例；4例無癥狀，因瘢痕子宮擇期剖宮產(chǎn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮不全破裂；2例瘢痕子宮患者先兆子宮破裂行急診剖宮產(chǎn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘢痕處不全破裂；1例術(shù)前誤診為胎盤早剝胎死宮內(nèi)，術(shù)中明確為子宮完全破裂；1例術(shù)前誤診為妊娠合并急性闌尾炎，急診手術(shù)明確為穿透性胎盤植入致子宮破裂。子宮破裂的處理方法見表3。

表3　21例妊娠子宮破裂后的處理方法［n（%），人］

2　結(jié)果

本組21例均行手術(shù)治療，且均取得了較好的臨床效果，孕產(chǎn)婦無1例死亡，其中瘢痕子宮與非瘢痕子宮破裂之比為13∶8。非瘢痕子宮破裂中胎位異常、頭盆不稱所致的子宮破裂3例，占14．29%；產(chǎn)前使用縮宮素不當(dāng)所致子宮破裂2例，占9．53%；暴力壓腹助產(chǎn)、宮口未開全強(qiáng)行臀牽引術(shù)、孕36周胎盤植入穿透子宮自發(fā)性破裂各1例，各占4．76%。9例子宮不完全破裂，及時(shí)手術(shù)均得活嬰，新生兒重度窒息3例，輕度窒息2例；12例子宮完全破裂患者胎兒均死腹中。行子宮破裂修補(bǔ)術(shù)14例，子宮次全切手術(shù)3例，子宮全切手術(shù)4例，均無術(shù)后并發(fā)癥。

3　討論

3.1子宮破裂的發(fā)生率

本院同期住院產(chǎn)婦21 010例，其中子宮破裂患者21例，子宮破裂的發(fā)生率為0．10%，文獻(xiàn)報(bào)道子宮破裂的發(fā)生率為1∶1 000～1∶16 000［2］，與此相符。本組中，瘢痕子宮與非瘢痕子宮破裂之比為13∶8，瘢痕子宮為子宮破裂的主要原因，但有文獻(xiàn)報(bào)道梗阻性難產(chǎn)為最常見的主要原因［3］。

3.2妊娠子宮破裂的原因分析

本研究中，瘢痕子宮破裂13例，其中完全破裂7例，不完全破裂6例。完全破裂7例中，有2例沿原疤痕破裂，自疤痕右側(cè)向下裂傷，宮頸完全裂開，邊緣薄，不整齊，行子宮全切術(shù)；有1例原疤痕全部破裂，自右側(cè)裂至宮旁，形成闊韌帶血腫，破裂口已有感染，故行子宮次全切除術(shù)及闊韌帶血腫清除術(shù)；其余均行修補(bǔ)術(shù)。近年來因剖宮產(chǎn)率明顯增高，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕子宮再次妊娠變?yōu)槿焉镒訉m破裂的主要原因。因此，減少妊娠子宮破裂需注意以下幾個(gè)方面：（1）嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證，爭取與孕婦家屬和孕婦溝通，避免不必要的剖宮產(chǎn)，降低剖宮產(chǎn)率；（2）如手術(shù)指征明確，術(shù)式盡可能采取子宮下段橫切口，避免位置選在子宮體部或與下段交界處，因?yàn)榭p合處易出現(xiàn)上下緣解剖對合不良，從而增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)；（3）術(shù)中娩出胎頭應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師幫助娩出，盡量避免切口撕裂，否則易造成局部血腫和感染，愈合后瘢痕組織大，再次妊娠時(shí)瘢痕會限制子宮下段形成，更易發(fā)生破裂；（4）避免多次剖宮產(chǎn)，一般兩次剖宮產(chǎn)建議同時(shí)行絕育術(shù)，否則兩次妊娠子宮破裂的可能性更大。有報(bào)道既往兩次剖宮產(chǎn)的孕婦，再次妊娠時(shí)子宮破裂的發(fā)生率為1．7%，而僅有一次剖宮產(chǎn)的孕婦，子宮破裂的發(fā)生率為0．6%［4］；（5）對于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的時(shí)間，目前普遍建議為術(shù)后2～3年再次妊娠較為安全。

本研究中有1例為腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)（LM）后1年妊娠，妊娠35周腹痛劇烈入院時(shí)確診為完全子宮破裂，入院后立即手術(shù)，術(shù)中見破裂部位為肌瘤剔除瘢痕處完全破裂。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，LM已成為年輕子宮肌瘤患者的主要手術(shù)方式，但不能忽視腹腔鏡手術(shù)操作視野有限，止血縫合的技術(shù)存在一定的難度［5］。LM術(shù)后妊娠子宮破裂更為兇險(xiǎn)，因腹腔鏡下手術(shù)很難按層次縫合，使子宮肌層局部出現(xiàn)薄弱點(diǎn)，且LM術(shù)中電凝使子宮切口邊緣組織對合不佳，容易造成術(shù)后局部肌層薄弱，子宮壁肌纖維組織增生，子宮肌纖維的彈性及擴(kuò)張性減弱，這可能是導(dǎo)致子宮傷口愈合不良，孕期發(fā)生子宮破裂的主要原因。故對于有生育要求的婦女，子宮肌瘤手術(shù)方式的選擇應(yīng)慎重。

梗阻性難產(chǎn)是既往引起子宮破裂最常見的原因，但由于近年隨著產(chǎn)科質(zhì)量的提高，城鄉(xiāng)衛(wèi)生保健網(wǎng)的建立健全，頭盆不稱、損傷、使用縮宮素不當(dāng)?shù)戎氯焉镒訉m破裂明顯減少。本研究中梗阻性難產(chǎn)（胎位異常、頭盆不稱）導(dǎo)致子宮破裂3例，占14．29%。由此說明，進(jìn)一步加強(qiáng)城鄉(xiāng)衛(wèi)生保健網(wǎng)的建立和健全，加強(qiáng)計(jì)劃生育宣傳及實(shí)施，減少多產(chǎn)婦，做好產(chǎn)前宣教，定期產(chǎn)檢，及時(shí)診斷胎位異常、胎兒及產(chǎn)道異常，提前住院，擇期剖宮產(chǎn)，可避免子宮破裂的發(fā)生。

本研究中損傷性子宮破裂2例：1例暴力壓腹助產(chǎn)導(dǎo)致子宮完全破裂，破口位于子宮前壁，整齊，無感染跡象，無子女，故行子宮破裂修補(bǔ)術(shù)；1例為當(dāng)?shù)剜l(xiāng)村醫(yī)生在家接生，強(qiáng)行臀牽引術(shù)，導(dǎo)致子宮完全破裂且破口已感染，行子宮全切術(shù)。因此應(yīng)避免暴力壓腹助產(chǎn)及宮口未開全施行臀牽引術(shù)。

使用縮宮素不當(dāng)致妊娠子宮破裂2例，此2例均在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)衛(wèi)生院待產(chǎn)。1例為分娩前肌注縮宮素10 U，1例為孕足月引產(chǎn)，靜脈滴注0．9%生理鹽水500 ml加縮宮素10 U，快速滴入導(dǎo)致子宮破裂。高齡、多產(chǎn)、有多次刮宮及有宮腔嚴(yán)重感染史等原因使子宮肌壁原有病理改變，應(yīng)用縮宮素不當(dāng)更易發(fā)生子宮破裂，故應(yīng)正確掌握縮宮素的適應(yīng)證及使用方法。

此外，本組研究中穿透性胎盤植入并子宮破裂1例，本例孕36周，系子宮前壁破裂胎盤植入并穿透，胎死宮內(nèi)。因胎盤植入面積大，系第三胎，故行子宮全切術(shù)。胎盤植入部位穿透，出血迅猛，有危及母嬰生命的危險(xiǎn)，所以應(yīng)早期診斷和處理，爭取良好的妊娠結(jié)局。植入性胎盤并子宮破裂多發(fā)生于妊娠中晚期［6］。

3.3子宮破裂的診斷

妊娠子宮破裂分完全子宮破裂和不完全子宮破裂，完全子宮破裂系漿肌層完全破裂，宮腔與腹腔相通，羊水、胎兒及附屬物常隨之進(jìn)入腹腔。典型的癥狀和體征有：（1）胎兒窘迫（最常見的是胎兒心率異常）；（2）子宮張力的基線下降；（3）伴隨著“撕裂感”宮縮突然停止；（4）腹痛或分娩過程中出現(xiàn)恥骨弓上方疼痛及壓痛；（5）胸痛、兩肩胛骨之間疼痛或吸氣時(shí)疼痛；（6）胎先露回縮或消失；（7）陰道流血或血尿；（8）休克。結(jié)合B超可見腹腔積液，胎兒死亡，位于腹腔內(nèi)，子宮縮小位于一旁，完全子宮破裂不難診斷。對于不完全子宮破裂不易診斷，尤其是瘢痕子宮破裂常無典型癥狀，有時(shí)僅表現(xiàn)下腹部不適，輕壓痛，行B超檢查是診斷子宮破裂最為有效的手段。超聲若發(fā)現(xiàn)子宮下段瘢痕出現(xiàn)缺陷或下段厚薄不均，下段局部失去肌纖維結(jié)構(gòu)或羊膜囊薄的子宮下段向母體腹部前壁膀胱方向膨出，應(yīng)考慮先兆子宮破裂或不完全子宮破裂。子宮完全破裂發(fā)生后，羊水、胎兒及附屬物均可排入腹腔，超聲檢查可提示腹腔積液、胎心音消失，也可行腹穿或陰道后穹窿穿刺抽出不凝血協(xié)助診斷［7］。

3．4子宮破裂的治療

一旦發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂，應(yīng)立即給予抑制子宮收縮的藥物，如給予吸入或靜脈全身麻醉，肌肉注射或靜脈注射鎮(zhèn)靜劑，如哌替啶100 mg，并盡快行剖宮產(chǎn)，有望獲得活嬰。一旦確診子宮破裂，首先立即吸氧，建立靜脈通道，盡快補(bǔ)液，糾正休克，必要時(shí)輸血糾正貧血，同時(shí)盡快行手術(shù)治療，取出胎兒及其附屬物后，若子宮破口整齊，子宮破裂在12小時(shí)以內(nèi)，無明顯感染跡象，或全身情況差，不能承受大手術(shù)者，可行修補(bǔ)術(shù)，不需保留生育功能者同時(shí)行絕育術(shù)。破口大、不整齊且有明顯感染者，考慮行子宮次全切手術(shù)。若破口大，撕裂超過宮頸者行子宮全切術(shù)。開腹探查時(shí)除探查子宮附件外，應(yīng)仔細(xì)檢查膀胱、輸尿管、宮頸和陰道，如發(fā)現(xiàn)有損傷，應(yīng)同時(shí)行這些臟器的修補(bǔ)術(shù)。

3.5子宮破裂的預(yù)防

子宮破裂一旦發(fā)生，處理困難，并有危及母嬰生命的危險(xiǎn)，應(yīng)積極預(yù)防。分析這21例子宮破裂發(fā)生的原因可知，應(yīng)加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健和孕期宣教工作，系列產(chǎn)前檢查應(yīng)從早期妊娠開始。嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，提高先兆子宮破裂的診斷水平，嚴(yán)格掌握縮宮素的適應(yīng)證及使用方法，嚴(yán)格掌握各種陰道手術(shù)指征，嚴(yán)禁暴力壓腹助產(chǎn)，降低子宮破裂的發(fā)生率。尤其是近年來剖宮產(chǎn)率明顯增高，瘢痕子宮妊娠破裂已變?yōu)槿焉镒訉m破裂的主要原因，因此要嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的指征，降低剖宮產(chǎn)率。凡以往有剖宮產(chǎn)史、子宮手術(shù)史、難產(chǎn)史和產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)骨盆狹窄、胎位異常，應(yīng)強(qiáng)調(diào)住院分娩，于預(yù)產(chǎn)期前1～2周入院。尤其注意對瘢痕子宮再妊娠分娩方式的選擇，應(yīng)詳細(xì)了解前次手術(shù)指征、手術(shù)方式、術(shù)中有無切口及嚴(yán)重撕裂、有無切口感染及此次妊娠間隔的時(shí)間，做好分娩方式的計(jì)劃，必要時(shí)提前擇期剖宮產(chǎn)。

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中圖分類號：R195

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-1246（2016）08-0108-03