王麗　符小艷　王碧文　張敏　陳銀

570203　?？谑校Ｄ鲜∪嗣襻t(yī)院超聲科

?

·論著·

超聲檢查對(duì)瘢痕子宮再次妊娠晚期的子宮下段連續(xù)性及陰道分娩的評(píng)估價(jià)值分析

王麗符小艷王碧文張敏陳銀

570203?？谑校Ｄ鲜∪嗣襻t(yī)院超聲科

【摘要】目的研究超聲檢查對(duì)瘢痕子宮再次妊娠晚期患者子宮下段連續(xù)性及陰道分娩結(jié)局的價(jià)值。方法198例瘢痕子宮再次妊娠晚期患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組99例。對(duì)照組組行腹部超聲檢查，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合陰道超聲檢查。觀察2組患者的子宮下段厚度、術(shù)中和術(shù)后出血量、縮宮素用量以及分娩結(jié)局。結(jié)果觀察組子宮下段顯影率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，2組患者子宮下段厚度均隨瘢痕分級(jí)的增加而變薄，但觀察組瘢痕厚度低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組縮宮素用量、術(shù)中出血量、術(shù)后出血率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者的陰道分娩人數(shù)均高于剖宮產(chǎn)的人數(shù)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組患者陰道分娩的率高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論腹部聯(lián)合陰道的超聲檢查能夠有效檢測(cè)妊娠晚期患者瘢痕子宮下段的肌層狀態(tài)，了解患者的瘢痕愈合情況，為臨床上提供是否能經(jīng)陰道分娩提供重要的依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】超聲檢查；瘢痕子宮；再次妊娠；子宮下段連續(xù)性；分娩結(jié)局

近年來(lái)，由于選擇剖宮產(chǎn)的孕婦越來(lái)越多，因此剖宮產(chǎn)后再次妊娠的孕婦人數(shù)也逐年增加[1]。剖宮產(chǎn)在臨床上是一種解決患者難產(chǎn)的手術(shù)方式，手術(shù)中切開患者的子宮壁纖維組織，從而形成認(rèn)為的切口來(lái)娩出腹中嬰兒，但在娩出嬰兒后，在縫合切口后纖維組織愈合的過(guò)程中會(huì)逐漸形成瘢痕，這些瘢痕會(huì)影響患者的再次妊娠時(shí)間，同時(shí)也會(huì)影響患者選擇妊娠后的分娩方式[2]。因此孕婦剖宮產(chǎn)后再次妊娠選擇分娩方式就成為產(chǎn)科面臨的一大新課題。如何對(duì)瘢痕子宮再次妊娠患者陰道分娩的價(jià)值進(jìn)行安全性評(píng)估，保證母嬰的安全，是產(chǎn)科醫(yī)生正面臨的挑戰(zhàn)。超聲檢查是一種通過(guò)組織回聲特征來(lái)觀測(cè)子宮下段連續(xù)性和了解瘢痕愈合情況的檢測(cè)方法[3]。因此我院采用超聲檢測(cè)的方法了解了患者瘢痕的愈合情況，同時(shí)根據(jù)患者的自身情況判斷并選擇相應(yīng)的分娩方式，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年9月至2015年4月我院收治的瘢痕子宮再次妊娠晚期患者共計(jì)198例，年齡23～39歲，平均年齡(27.5±2.3)歲；孕周33～39周，均有剖宮產(chǎn)史且無(wú)其他子宮類手術(shù)史；剖宮產(chǎn)術(shù)后3～7年，平均(3.9±0.5)年，其中3～5年的89例，3年以上的109例。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：妊娠為單胎頭位，羊水正常；患者骨盆的各項(xiàng)檢測(cè)值均在正常范圍內(nèi)。患者從孕35周開始進(jìn)行超聲檢查，查看胎兒情況和母體瘢痕情況，1周1次，直至生產(chǎn)。整個(gè)研究經(jīng)過(guò)患者的知情同意并簽署同意書，并經(jīng)過(guò)我院的倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。2組隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組90例。2組一般資料有可比性。

1.2超聲檢查方法應(yīng)用檢測(cè)的儀器主要是型號(hào)為GE-730的超聲診斷儀，探頭為線陣式，頻率為3.5 MHz，檢測(cè)采用標(biāo)準(zhǔn)化掃描方法。孕婦檢查前需適度讓膀胱充盈，提前到達(dá)超聲檢查室，并以仰臥位平躺于檢查床上，檢查師將超聲探頭置于孕婦下腹部，檢查胎兒情況，然后檢查子宮下段橫縱切面，觀察子宮的完整性以及子宮肌層是否有缺損，測(cè)量子宮下段的厚度和瘢痕處的厚度，取3次測(cè)量數(shù)值取平均值，檢查患者在腹部適當(dāng)加壓的情況下是否有羊膜囊往子宮下段膨出。腹部超聲檢測(cè)完畢后，排空膀胱，然后應(yīng)用陰道超聲檢查探頭進(jìn)行陰道超聲檢查，也通過(guò)橫縱切面觀察子宮下段的肌層厚度以及瘢痕情況。在結(jié)束檢查后，按照醫(yī)院對(duì)子宮下段瘢痕標(biāo)志物相關(guān)的規(guī)范和準(zhǔn)則制定調(diào)查表，將檢查的數(shù)據(jù)和相關(guān)指標(biāo)詳細(xì)記錄于調(diào)查表，然后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]子宮下段切口的愈合標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)瘢痕：子宮下段的瘢痕與子宮肌層一致，無(wú)明顯缺損，宮內(nèi)回聲均勻，且瘢痕厚度>3 mm，屬愈合良好；Ⅱ級(jí)瘢痕：子宮下段的瘢痕與子宮肌層有瑕疵，但無(wú)明顯缺損，宮內(nèi)回聲無(wú)連續(xù)性，且瘢痕厚度<3 mm；Ⅲ級(jí)瘢痕：經(jīng)加壓羊膜囊有明顯隆起，且瘢痕厚度<3 mm；Ⅳ級(jí)瘢痕：觀察到子宮下段瘢痕處肌層變薄或有明顯缺損，瘢痕缺陷，屬愈合差。

2結(jié)果

2.12組患者切口愈合情況和瘢痕顯示率比較2組瘢痕分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組檢查后子宮下段顯影率為98.99%明顯高于對(duì)照組的顯影率69.70%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者切口愈合情況和瘢痕顯示率比較　n=99,例(%)

2.22組患者檢測(cè)子宮下段厚度情況比較2組患者的子宮下段厚度均隨瘢痕分級(jí)的增加而變薄，不同分級(jí)的瘢痕患者子宮下段厚度的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同時(shí)觀察組患者的瘢痕厚度明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組患者檢測(cè)子宮下段厚度情況比較　±s

2.32組患者術(shù)中和術(shù)后情況比較觀察組患者的縮宮素用量、術(shù)中的出血量、術(shù)后的出血率均明顯低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組患者術(shù)中和術(shù)后情況比較　n=99

2.42組患者分娩結(jié)局比較2組患者的陰道分娩人數(shù)均高于剖宮產(chǎn)的人數(shù)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者陰道分娩的患者例數(shù)明顯高于對(duì)照組，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4　2組患者分娩結(jié)局比較　n=99,例(%)

3討論

臨床上對(duì)于已經(jīng)有剖宮產(chǎn)史的再次妊娠患者會(huì)同樣采取剖宮產(chǎn)的方式娩出嬰兒，但是再次剖宮產(chǎn)會(huì)引發(fā)許多并發(fā)癥：(1)產(chǎn)后出血：如若患者瘢痕愈合不佳，則大大降低了子宮的收縮能力，增加宮縮素的用量，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。(2)膀胱受損：實(shí)施剖宮手術(shù)時(shí)，如若發(fā)生開腹難度大等情況，會(huì)導(dǎo)致患者膀胱受損。相關(guān)研究顯示，國(guó)外因?yàn)槠蕦m產(chǎn)術(shù)后引發(fā)子宮破裂的發(fā)生率為0.008%～1.000%，國(guó)內(nèi)為0.14%～0.55%；而由于剖宮產(chǎn)后的并發(fā)癥引起的母體病死率為10%～50%，同時(shí)，并發(fā)癥引發(fā)的圍產(chǎn)兒的病死率甚至高達(dá)50%[6，7]。因此，再次實(shí)施剖宮產(chǎn)這一手術(shù)方法對(duì)于孕婦和胎兒來(lái)說(shuō)其實(shí)并不是最佳的分娩方式。相關(guān)研究表明，在對(duì)有剖宮產(chǎn)史的孕婦準(zhǔn)確把握陰道試產(chǎn)指征的基礎(chǔ)上，對(duì)整個(gè)產(chǎn)程嚴(yán)格檢測(cè)可以保證陰道分娩的成功率在70%以上[8,9]。

超聲檢查在臨床上屬于一種無(wú)創(chuàng)性的影像學(xué)檢測(cè)方法，能夠通過(guò)回聲檢測(cè)到子宮下段的肌層組織及瘢痕位置愈合情況，是一種有效的檢測(cè)瘢痕愈合程度的方法，但是由于妊娠晚期孕婦腹部脂肪變厚，導(dǎo)致超聲顯影模糊。而經(jīng)陰道超聲檢查更容易顯影，既不會(huì)受到脂肪厚度的影響，也不受到胎兒位置的影響，同時(shí)對(duì)于瘢痕愈合情況的顯影清晰，但是不便之處在于會(huì)增加孕婦生殖器感染以及刺激陰道后出現(xiàn)宮縮[10,11]。因此，本文通過(guò)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合腹部和陰道的超聲檢查對(duì)子宮下段的顯影率高，同時(shí)檢測(cè)出的瘢痕缺損符合率也明顯增高，因此，聯(lián)合腹部和陰道的超聲檢查能夠彌補(bǔ)腹部超聲檢查的不足。

相關(guān)研究結(jié)果表明，腹部聯(lián)合陰道超聲檢查的顯影率高于應(yīng)用腹部超聲檢查的顯影率[12,13]。本文通過(guò)研究也得出同樣結(jié)果，本文中2組患者的切口愈合情況和瘢痕顯示率比較，腹部聯(lián)合陰道超聲檢查后子宮下段顯影率為98.99%，明顯高于腹部超聲檢查的顯影率66.67%，同時(shí)腹部聯(lián)合陰道的檢測(cè)瘢痕分級(jí)診斷的符合率也高。本文的研究結(jié)果表明，2組患者的子宮下段厚度均隨瘢痕分級(jí)的增加而變薄，同時(shí)腹部聯(lián)合陰道超聲檢查的患者的瘢痕厚度明顯低于腹部超聲檢查的患者的瘢痕厚度。臨床上判斷子宮下段瘢痕愈合是否良好的標(biāo)準(zhǔn)就是厚度是否>3 mm，而準(zhǔn)確測(cè)定子宮下段瘢痕的厚度對(duì)于再次妊娠患者選擇分娩方式能夠提供重要的依據(jù)[14,15]。木次研究中也以3 mm 的厚度為臨界值，結(jié)合患者肌層的缺損情況分析，判定瘢痕愈合情況，研究結(jié)果與相關(guān)研究一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，2組患者術(shù)中和術(shù)后情況比較，應(yīng)用腹部聯(lián)合陰道超聲檢查的患者的縮宮素用量為(32±14)ml，術(shù)中的出血量為(268±66)ml，術(shù)后的出血率為13.13%，均明顯低于應(yīng)用腹部超聲檢查的患者，因此，腹部聯(lián)合陰道超聲檢查能夠更好的了解患者子宮下段的連續(xù)性，有效減少患者在術(shù)中的縮宮素用量以及術(shù)中的出血量，同時(shí)還能有效減輕患者術(shù)后的出血量，極大的降低了患者及其嬰兒的病死率。因此，瘢痕子宮孕婦再次妊娠后，如果在妊娠晚期不再出現(xiàn)前次剖宮產(chǎn)指征，也未出現(xiàn)新剖宮產(chǎn)指征時(shí)，應(yīng)用腹部聯(lián)合陰道超聲診斷，通過(guò)橫縱切面觀測(cè)子宮下段厚度以及瘢痕愈合情況，為孕婦及其家屬樹立陰道分娩的信心，在孕婦生產(chǎn)時(shí)嚴(yán)格檢測(cè)其腹部和生命體征、臨床癥狀、突發(fā)癥狀，結(jié)合超聲影像學(xué)，提高患者的生存率。

綜上所述，腹部聯(lián)合陰道超聲檢查能夠有效評(píng)估孕婦原子宮下段的厚度，了解瘢痕的愈合情況，能夠根據(jù)相關(guān)檢測(cè)結(jié)果達(dá)到改善子宮癖痕愈合情況的預(yù)期，同時(shí)可以根據(jù)患者的自身情況判斷并選擇相應(yīng)的分娩方式，在患者生產(chǎn)時(shí)也能進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，提高患者及其嬰兒的生存率，安全性較高，在臨床上值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

1廖林,趙婧,楊家翔,等.超聲檢查在胎兒臍帶血管前置中的臨床應(yīng)用.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2011,27:665-667.

2邵明明,蔡愛露,王曉光,孫微,王冰,孫璐. 三維斷層超聲顯像診斷瘢痕子宮妊娠.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2015,31:893-896.

3榮長(zhǎng)仙,周曉,王健.200例超聲在瘢痕子宮再次妊娠分娩方式選擇的意義.重慶醫(yī)學(xué),2015,44:2644-2645.

4吳秋芬,胡燕.經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲對(duì)子宮下段瘢痕愈合情況的檢測(cè)及對(duì)再次妊娠分娩方式選擇的指導(dǎo)意義.中國(guó)婦幼保健,2014,29:1192-1194.

5宋丹陽(yáng),關(guān)云萍,白宇.超聲檢查在妊娠子宮破裂診斷中的價(jià)值探討.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2014,30:214-216.

6宗克成.高頻超聲在剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式選擇中的意義.中國(guó)婦幼保健,2014,29:5533-5534.

7劉滿榮,唐建華,丁可,等.17932例中晚期孕婦產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果分析.中國(guó)婦幼保健,2013,28:32-33.

8Martins FL,Salum FG,Cherubini K,et al.Contribution of Ultrasonography to the Diagnosis of Submucosal and Subcutaneous Nodular Lesions of the Oral and Maxillofacial Region:Analysis of Cases.Journal of maxillofacial and oral surgery,2015,14:12-706.

9王雪,賀國(guó)麗,王圣坦,等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠29例臨床診治分析.中國(guó)婦幼保健,2013,28:1044-1045.

10王雁,李學(xué)茹,陳夢(mèng)捷,等.妊娠晚期超聲檢查異常再次行葡萄糖耐量試驗(yàn)結(jié)果分析.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2012,28:212-214.

11Gatel L,Rault D,Chalvet-Monfray K,et al.Prediction of Parturition Time in Queens using Radiography and Ultrasonography.Anatomia histologia Embryologia,2015,44:6-241.

12常才.超聲檢查在產(chǎn)科中的合理應(yīng)用.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2012,28:715-718.

13宋鳳菊,孫小平,張燕.規(guī)范產(chǎn)前超聲檢查診斷胎兒肢體畸形的價(jià)值.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2011,7:104-106.

14Smith D,Stringer E,Vladutiu C,et al.Risk of uterine rupture among women attempting vaginal birth after cesarean with an unknown uterine scar.American journal of obstetrics and gynecology,2015,213:1-5.

15韋衛(wèi)中,徐春芳,錢坤,等,產(chǎn)前超聲檢查宮腔內(nèi)條帶狀回聲的臨床意義.華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2011,40:604-606.

The diagnostic value of ultrasound examination for lower uterine segment continuity in repeated pregnant women with scarred uterus in late trimester of pregnancy and for vaginal delivery outcomes

WAMGLi,FUXiaoyan,WANGBiwen,etal.

DepartmentofUltrasound,HainanProvincialPeople’sHospital,Haikou570203,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the diagnostic value of ultrasound examination for lower uterine segment continuity in repeated pregnant women with scarred uterus in late trimester of pregnancy and for vaginal delivery outcomes.MethodsOne hundred and ninety-eight repeated pregnant women with scarred uterus who were hospitalized from September 2013 to April 2015 in our hospital, were randomly divided into observation group and control group,with 99 pregnant women in each group.The patients in control group received abdominal ultrasound examination,however,on the basis of control group,the patients in observation group were examined by transvaginal ultrasound. The thickness of lower uterine segment, intraoperative and postoperative bleeding volume, the usage amount of oxytocin and delivery outcomes were detected and compared between two groups.ResultsThe visualization rate of lower uterine segment in observation group was significantly higher than that in control group (98.99% vs 66.67%,P<0.05),moreover, the thickness of lower uterine segment in both groups was thinned with the increase of scar grading, however, which in observation group was significantly lower than that in control group (P<0.05). The usage amount of oxytocin, intraoperative bleeding volume, postoperative hemorrhage rate in observation group were significantly lower than those in control group (P<0.05). The numbers of people of vaginal delivery in both groups were more than caesarean delivered ones,however,there were no significant differences betweem them (P>0.05).Moreover the vaginal delivery rates in observation group were significantly higher than those in control group (P<0.05).ConclusionThe abdominal ultrasound combined with transvaginal ultrasound examination can effectively detect the myometrium state in lower uterine segment of scarred uterus of patients in late trimester of pregnancy to understand scar healing state,which can provide an important basis for vaginal delivery in clinic.

【Key words】ultrasonography; scarred uterus; repeated pregnancy; lower uterine segment continuity; birth outcome

(收稿日期：2015-11-11)

【中圖分類號(hào)】R 445.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)10-1475-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.10.009

項(xiàng)目來(lái)源:海南省科技廳科研計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：816121)