張宏，王丙增，況琦，孟凡威，杜莉（河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南開(kāi)封475000）

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兒科實(shí)習(xí)生臨床思維能力培養(yǎng)

張宏，王丙增，況琦，孟凡威，杜莉
（河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南開(kāi)封475000）

摘要：目的促進(jìn)兒科實(shí)習(xí)生臨床思維能力培養(yǎng)。方法在兒科實(shí)習(xí)中采用案例分析聯(lián)合PBL教學(xué)法，教師作為指導(dǎo)者，提供典型真實(shí)病例，學(xué)生圍繞病例提出問(wèn)題、解決問(wèn)題，培養(yǎng)臨床思維能力，以學(xué)生評(píng)價(jià)及課后成績(jī)作為該教學(xué)模式的考核方式。結(jié)果該實(shí)習(xí)模式顯著提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)性；在兒科實(shí)踐教學(xué)中案例分析聯(lián)合PBL教學(xué)法對(duì)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法。結(jié)論案例分析聯(lián)合PBL教學(xué)法能明顯提高學(xué)生臨床思維能力，促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，深受學(xué)生喜愛(ài)，值得在兒科實(shí)習(xí)教學(xué)中推廣。

關(guān)鍵詞：PBL；兒科學(xué)；案例分析；臨床思維能力

兒科學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，醫(yī)學(xué)生在課堂上所學(xué)的知識(shí)都必須與臨床相結(jié)合，服務(wù)于臨床實(shí)踐。疾病的診斷不是簡(jiǎn)單的對(duì)號(hào)入座，需要對(duì)所獲得的臨床資料及其與疾病的關(guān)系進(jìn)行邏輯推理，去粗取精、去偽存真，由此及彼、由表及里地進(jìn)行思維處理與醫(yī)學(xué)概括，得出診斷和實(shí)施治療，根據(jù)治療效果進(jìn)一步檢驗(yàn)診斷的準(zhǔn)確性，而臨床思維在其中發(fā)揮的指導(dǎo)作用，是任何儀器都不可替代的［1］。本文主要闡述案例分析聯(lián)合PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)中的作用。

1　對(duì)象和方法

1.1對(duì)象

以我校民生學(xué)院全科醫(yī)學(xué)專業(yè)2006、2007級(jí)選修兒科的學(xué)生為研究對(duì)象，分為兩組，實(shí)驗(yàn)組30人，采用教改后案例分析聯(lián)合PBL教學(xué)法；對(duì)照組30人，采用傳統(tǒng)教學(xué)法。兩組均是統(tǒng)招生，入學(xué)時(shí)隨機(jī)分班，教材和課時(shí)相同，并由同一教師授課。

1.2方法

1.2.1實(shí)施方法兩組同步授課，教學(xué)內(nèi)容相同。對(duì)照組教師常規(guī)口頭強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)態(tài)度，采用傳統(tǒng)講授法。實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)新教學(xué)方法，以“提高學(xué)生綜合素質(zhì)”為目標(biāo)培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，把學(xué)習(xí)的主動(dòng)權(quán)交還給學(xué)生。兩組具體教學(xué)方法如下：

（1）實(shí)驗(yàn)組。將30名實(shí)習(xí)生分成3個(gè)小組，每組10人。依據(jù)兒科實(shí)習(xí)大綱，選擇癥狀較為顯著的病例，在正式實(shí)習(xí)前3天，教師以提綱形式進(jìn)行講解，并將要討論的病例發(fā)給學(xué)生，學(xué)生在這3天時(shí)間內(nèi)通過(guò)查閱文獻(xiàn)、網(wǎng)絡(luò)，組內(nèi)討論等方式，尋找最可能的診斷和治療方法，并于上課前寫(xiě)好討論稿交給教師。若問(wèn)題難以解決，由教師進(jìn)行分類歸納，最后集中講解。為加強(qiáng)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)，定期由高年資醫(yī)師進(jìn)行疑難病分析，講述如何觀察患兒病情、記錄病程、分析化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)醫(yī)囑的意義等，并讓學(xué)生參與管理病人。

（2）對(duì)照組。采用與實(shí)驗(yàn)組相同病例，但研究的各項(xiàng)資料均由教師提供。教師就治療進(jìn)度、診斷依據(jù)等問(wèn)題講解后，設(shè)計(jì)若干問(wèn)題，再由學(xué)生解答。在實(shí)踐教學(xué)中，學(xué)生在教師指導(dǎo)下結(jié)合教學(xué)查房、病例討論進(jìn)行常規(guī)實(shí)習(xí)。

1.2.2評(píng)價(jià)方法在兒科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)即將結(jié)束時(shí)進(jìn)行出科考試，兩組采用相同試卷進(jìn)行閉卷考試及實(shí)踐技能考核。考場(chǎng)、考試時(shí)間及監(jiān)考均由我院教學(xué)辦、醫(yī)教科統(tǒng)一安排。包括：（1）理論性試題（選擇題、填空題、判斷題、名詞解釋），滿分100分，占總成績(jī)的30%，主要考核學(xué)生對(duì)兒科學(xué)基本概念、理論的理解及記憶；（2）臨床思維試題（病例分析、診斷、鑒別診斷的邏輯推理思路），滿分100分，占總成績(jī)的50%，測(cè)試學(xué)生理解、綜合分析、判斷及應(yīng)用能力；（3）實(shí)踐技能考核（病史采集、病歷書(shū)寫(xiě)、基本技術(shù)操作），滿分100分，占總成績(jī)的20%，測(cè)試學(xué)生實(shí)際運(yùn)用能力?？荚嚱Y(jié)束由教學(xué)辦密封試卷，培訓(xùn)閱卷教師后，再集體閱卷、登分。臨床實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)對(duì)學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，了解其對(duì)教學(xué)模式感受、臨床思維能力自我評(píng)價(jià)及學(xué)習(xí)熱情。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有顯著性。

2　結(jié)果

2.1考試成績(jī)比較

將實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組學(xué)生的理論性和臨床思維試題考試成績(jī)進(jìn)行比較。理論性試題（主要考評(píng)對(duì)知識(shí)的記憶），兩組學(xué)生成績(jī)有顯著性差異，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的記憶優(yōu)于對(duì)照組，主要體現(xiàn)在判斷題、選擇題上，即臨床判斷、記憶能力有差異。臨床思維試題（主要考評(píng)臨床思維能力），兩組成績(jī)有顯著性差異，主要體現(xiàn)在臨床診斷和鑒別診斷上，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生臨床分析能力比對(duì)照組強(qiáng)。實(shí)踐技能考核（主要考評(píng)知識(shí)運(yùn)用能力），兩組學(xué)生都能完成教學(xué)大綱要求，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的實(shí)踐能力明顯優(yōu)于對(duì)照組（見(jiàn)表1）。

表1　實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組出科考試成績(jī)比較（x±s，分）

2.2問(wèn)卷調(diào)查

分析問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組90%的學(xué)生贊成新的教學(xué)模式，認(rèn)為案例分析聯(lián)合PBL教學(xué)法，使其產(chǎn)生一種使命感，能充分調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性，從而主動(dòng)學(xué)習(xí)，鉆研臨床業(yè)務(wù)，鞏固理論知識(shí)，訓(xùn)練臨床思維能力，對(duì)理論聯(lián)系臨床等方面有很大幫助，尤其是案例分析對(duì)啟迪臨床思維最有幫助，認(rèn)為該帶教方法能提高獨(dú)立處理病人的能力。其余學(xué)生（10%）認(rèn)為該教學(xué)方法能提高實(shí)習(xí)興趣，但是自己還不適應(yīng)PBL教學(xué)模式，由于知識(shí)面展開(kāi)范圍過(guò)大，感覺(jué)實(shí)習(xí)中壓力較大，難以跟上教學(xué)進(jìn)度。

3　討論

醫(yī)學(xué)生要想成為一名合格的臨床醫(yī)生，將理論知識(shí)更好地應(yīng)用于臨床，臨床思維尤為重要。因此，教師除了教給學(xué)生基礎(chǔ)及臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和基本技能外，還要注重其臨床思維培養(yǎng)。醫(yī)生的認(rèn)識(shí)水平在臨床中不斷提高，經(jīng)驗(yàn)日漸豐富，從而更好地指導(dǎo)實(shí)踐。臨床思維教育應(yīng)該成為每一位醫(yī)生的終身教育［2］。

目前，臨床思維能力培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)教育的薄弱環(huán)節(jié)，畢業(yè)生從事臨床工作后，往往在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)難以適應(yīng)新的環(huán)境，難以完成從醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換。我們?cè)趦嚎茙Ы讨邪l(fā)現(xiàn)學(xué)生存在以下問(wèn)題：（1）實(shí)習(xí)積極性不高，經(jīng)常遲到、早退。（2）被動(dòng)學(xué)習(xí)，沒(méi)有自己的想法，教師說(shuō)什么就是什么，被動(dòng)接受，很少問(wèn)“為什么”，以沉默來(lái)應(yīng)對(duì)教師的提問(wèn)。（3）為了考研，完全放棄實(shí)習(xí)。（4）臨床思維混亂，在接診病人、問(wèn)診、病史采集、病例書(shū)寫(xiě)中，前后顛倒，詞不達(dá)意，描述不清。診斷與鑒別時(shí)，只注重疾病的表面現(xiàn)象，缺乏邏輯思維能力，不能看到事物的本質(zhì)，不能綜合分析問(wèn)題，缺乏臨床獨(dú)立工作能力［3］。針對(duì)存在的問(wèn)題，我們改進(jìn)了臨床帶教方式，應(yīng)用案例分析聯(lián)合PBL教學(xué)模式，結(jié)合常規(guī)臨床實(shí)習(xí)、教學(xué)查房、病例討論、專科技術(shù)操作訓(xùn)練相結(jié)合的帶教方法，獲得了良好效果。在本次實(shí)驗(yàn)中，實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)成績(jī)及實(shí)習(xí)積極性明顯高于對(duì)照組，實(shí)習(xí)中，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的出勤率明顯高于對(duì)照組，病例討論時(shí)學(xué)生踴躍發(fā)言，渴望得到教師認(rèn)可，教學(xué)氣氛活躍，學(xué)習(xí)效率明顯提高。對(duì)于查房時(shí)碰到的疑難問(wèn)題，隨時(shí)向帶教教師請(qǐng)教，在提出問(wèn)題、解決問(wèn)題的過(guò)程中，學(xué)生的臨床思維能力得到進(jìn)一步的鍛煉和提升。該教學(xué)模式注重培養(yǎng)學(xué)生整體思維，打破理論思維的局限性，讓學(xué)生由單純的解剖生理程式化的疾病認(rèn)知轉(zhuǎn)向?qū)崒?shí)在在的獨(dú)立的人身上來(lái)，由醫(yī)學(xué)理論的條塊狀思維轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀梭w為依托的臨床思維［4］。

本次實(shí)驗(yàn)雖然取得了令人滿意的效果，但是我們?cè)趯?shí)踐中也發(fā)現(xiàn)了許多問(wèn)題。例如，部分學(xué)生雖然對(duì)新的教學(xué)模式感興趣，但由于自身基礎(chǔ)較差，感覺(jué)實(shí)習(xí)中壓力過(guò)大，難以跟上教學(xué)進(jìn)度。新的教學(xué)模式對(duì)帶教教師的要求也比較高，教師需要結(jié)合學(xué)情和臨床實(shí)際精心梳理教材，從不同角度、層次和要求設(shè)計(jì)案例問(wèn)題，鼓勵(lì)學(xué)生積極思考，營(yíng)造良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，激發(fā)學(xué)生的求知欲，啟發(fā)學(xué)生思維。實(shí)習(xí)中，采用“放眼不放手”的方法，讓學(xué)生主動(dòng)管理病人、詢問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)病歷、模擬開(kāi)醫(yī)囑，使學(xué)生以積極的狀態(tài)進(jìn)入實(shí)際工作中，發(fā)現(xiàn)、理解、吸收新知識(shí)，充分調(diào)動(dòng)臨床思維。實(shí)習(xí)后，組織學(xué)生利用網(wǎng)絡(luò)查找醫(yī)療前沿信息，始終保持活躍的思維狀態(tài)，鞏固學(xué)習(xí)效果。

總之，臨床思維是醫(yī)生綜合素質(zhì)的體現(xiàn)，是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，兒科臨床教學(xué)應(yīng)從基本知識(shí)、基本臨床技能入手，采用多種教學(xué)形式，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和創(chuàng)造性，挖掘?qū)W生潛力，通過(guò)多種培養(yǎng)方法來(lái)鍛煉、提高學(xué)生的臨床思維能力，使其做好臨床診療工作，提高醫(yī)療水平，營(yíng)造和諧的醫(yī)療環(huán)境。

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中圖分類號(hào)：G420

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-1246（2016）07-0086-02