潘　艷

223900　宿遷市　江蘇省宿遷市泗洪縣人民醫(yī)院急診科

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PDCA循環(huán)在急診護理質(zhì)量管理持續(xù)改進中的應(yīng)用

潘艷

223900宿遷市江蘇省宿遷市泗洪縣人民醫(yī)院急診科

摘要目的：分析急診護理管理中存在的問題，并采取相應(yīng)的對策，提高急診護理管理質(zhì)量。方法：繪制魚骨圖對急診護理管理質(zhì)量下降的原因進行分析，應(yīng)用PDCA (計劃、執(zhí)行、檢查、處理)循環(huán)管理模式對急診護理質(zhì)量進行質(zhì)控管理。結(jié)果：PDCA循環(huán)實施后專科護理技術(shù)、基礎(chǔ)護理、危重患者護理、急救設(shè)備物品管理、護理表格書寫、物品消毒滅菌、護理單位管理方面的護理質(zhì)量與實施前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：魚骨圖能有效幫助護理管理者分析影響急診護理質(zhì)量的諸多因素，理清管理思路，以PDCA循環(huán)為管理方法，對急診護理實施科學(xué)管理，具有高效、嚴密及可持續(xù)發(fā)展性。

關(guān)鍵詞PDCA循環(huán)；急診護理質(zhì)量管理；持續(xù)改進

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.05.051

急診科是一個24 h對外服務(wù)的窗口，急危患者多，突發(fā)事件多，也是發(fā)生醫(yī)療事故和糾紛的高風(fēng)險區(qū)[1]。研究怎樣的框架結(jié)構(gòu)和管理模式適合急診護理單元的發(fā)展，提升護理團隊的綜合能力，提高危重癥患者搶救成功率，消除護理隱患，提高患者及家屬的滿意度，全面提升急診護理質(zhì)量，這是護理管理者的重要職能。我科2014年1月開始實施PDCA循環(huán)管理模式，促進了護理質(zhì)量的持續(xù)改進，現(xiàn)報道如下。

1一般資料

我院急診科設(shè)置搶救床3張，觀察床15張，急診科除承擔急診功能外，還承擔院前急救任務(wù)?，F(xiàn)有護理人員15名，職稱：副主任護師1名，主管護師1名，高年資護師5名，低年資護士8名。學(xué)歷：本科3名，專科12名。

2方法

我科對2013年1～12月每個月的急診科各單項護理質(zhì)量的得分進行統(tǒng)計，繪制魚骨圖對急診護理管理質(zhì)量下降的原因進行分析，于2014年1月開始將PDCA循環(huán)管理引入急診護理管理之中，統(tǒng)計2014年1～12月急診科各單項護理質(zhì)量的得分，并對實施PDCA循環(huán)管理前后的各個單項護理質(zhì)量得分進行對比，以了解所達到的效果，作為推動下一個循環(huán)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

2.1原因查找召開質(zhì)控會議，質(zhì)控組成員一起進行“頭腦風(fēng)暴”，每人思考后提出可能影響病區(qū)環(huán)境的原因，將這些可能的影響因素圍繞五個方面分類，尋找每一個潛在原因與結(jié)果之間的關(guān)系，整理并描繪成魚骨圖，見圖1。

圖1　影響急診護理質(zhì)量因素魚骨圖

2.2PDCA循環(huán)的建立

2.2.1P階段(計劃階段)(1)完善組織建設(shè)，強化質(zhì)控意識。在護理部建立的護理質(zhì)量管理組織的基礎(chǔ)上，建立科室的護理質(zhì)量改進小組，質(zhì)控組長由護士長擔任，根據(jù)質(zhì)控內(nèi)容成立5個質(zhì)控小組：護理管理質(zhì)控組，護理安全質(zhì)控組，護理文件質(zhì)控組，理論及技能培訓(xùn)考核組，臨床工作能力考核組。同時組長會同組員分別從基礎(chǔ)護理、專科護理、技術(shù)操作、病歷書寫、病房管理、管理制度及患者滿意度等方面制定護理質(zhì)量考核計劃，同時還制定了護理質(zhì)量的全員培訓(xùn)計劃。各質(zhì)控成員既是受控者又是控制者，除按質(zhì)量標準認真完成好自己的本職工作外，要主動參與到質(zhì)量控制活動中，形成了人人參與、人人盡責的文化氛圍和全員、全面、全程質(zhì)控的工作局面，有力地促進護理質(zhì)量的提高[2]。(2)修訂護理質(zhì)量評價標準，建立護理質(zhì)量管理觀察指標。參照江蘇省《醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科建設(shè)管理規(guī)范》評審標準，結(jié)合護理部的護理質(zhì)量標準，修訂了急診科的護理質(zhì)量標準。組織質(zhì)控小組成員對內(nèi)容進行細化和量化，建立具有可操作性的護理質(zhì)量管理觀察指標，其中?？谱o理技術(shù)操作合格90分，基礎(chǔ)護理合格90分，危重患者護理合格90分，醫(yī)療器械、設(shè)備、物品合格95分，護理表格書寫合格95分，護理單位管理合格90分，常規(guī)物品消毒滅菌合格90分。

2.2.2D階段(執(zhí)行階段)

2.2.2.1建立規(guī)范化病區(qū)質(zhì)量管理平臺(1)邀請本院病區(qū)管理質(zhì)控組長到急診科現(xiàn)場指導(dǎo)培訓(xùn)，介紹管理技巧和經(jīng)驗，解答實際問題。急診科護士長針對急診科搶救工作中存在的主觀、忙亂、被動的聽從醫(yī)師指示等問題制定推行策略，做到圖標定位、明確站立分工、自主參與，提高急診危重患者的搶救速度及成功率[3]。(2)采用“五常法”對醫(yī)療器械、儀器設(shè)備和藥品進行安全管理。專人負責，每臺儀器設(shè)備單獨設(shè)置使用及檢修記錄本，設(shè)置藥品物品點數(shù)本，毒麻藥及高危藥品實行設(shè)障管理，不存放多余藥品，每班次搶救患者結(jié)束及時做好儀器的消毒保養(yǎng)充電，及時補充消耗的藥品物品，并做好各班間的交接。(3)制訂急診科護理人力資源調(diào)配實施方案。根據(jù)急診患者就診規(guī)律和動態(tài)情況合理排班，增加節(jié)假日、周末白班及晚夜間等重點時段排班人次，并在節(jié)假日等特殊時段增加的班次人員由科室能力強的高年資護理人員承擔。護士長和護士組長在節(jié)假日及雙休日輪流休息；每班設(shè)負責班長一名，由高年資護士承擔，在護士長不在班期間隨時掌握急診動態(tài)情況，進行應(yīng)急協(xié)調(diào)和管理；設(shè)立分級別的備班，關(guān)注細節(jié)，保證時效。搶救室和觀察室的三班護士均為高年資護士搭配低年資護士，能力強的護士搭配能力弱的護士。

2.2.2.2強化護理理論及技能的培訓(xùn)急診患者病情急危重，急診急救工作時間性強，對危重癥患者處理是否及時，關(guān)系到病患的預(yù)后和生命，因此，加強急診護理管理，提高急診工作效率和質(zhì)量，必須在“快、準、好”上下功夫[4]。急診科技能培訓(xùn)考核組應(yīng)在護士的培訓(xùn)上狠下功夫。(1)理論培訓(xùn)內(nèi)容。東南大學(xué)出版的《實用臨床護理“三基”應(yīng)知應(yīng)會》《實用臨床護理“三基”個案護理》，護理核心制度、相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、急診科各級各類護理人員崗位職責等， 與急診急救護理相關(guān)的規(guī)范或指南，與急診急救護理專業(yè)相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案，其他相關(guān)知識。(2)護理技能培訓(xùn)。針對不同層級的護士，依據(jù)培訓(xùn)計劃中技能操作項目表進行培訓(xùn)，每個月完成基礎(chǔ)操作培訓(xùn)項目2項(全年共計24項)，每個月完成專科技能培訓(xùn)1項(全年共計12項)。(3)理論技能考核。①N1級護士科室內(nèi)組織的技能考核每月1次，理論考核每季度1次，護理部組織的理論、技能操作考核每年2次。②N2級護師科室內(nèi)組織的理論、技能考核每季度1次，護理部組織的理論、技能考核每年2次。③N3級主管護師科室內(nèi)組織的理論、技能考核每年2次，護理部組織的理論、技能考核每年1次。④N4級主任護師、副主任護師考核以?？颇芰橹?，每年1次。⑤年底進行各級晉級考核。⑥科室內(nèi)考核需嚴謹、認真，護理部采取隨機復(fù)考的形式進行督查。

2.2.2.3提高核心制度執(zhí)行力，改進科室工作流程認真學(xué)習(xí)并執(zhí)行急診醫(yī)學(xué)科建設(shè)管理規(guī)范中的各項急救護理制度，包括急診搶救制度、急診綠色通道管理制度、急診分診制度、急診病例書寫制度、交接班制度、無菌操作及查對制度，并在制度的指導(dǎo)下，從實際出發(fā)，制定規(guī)范細致的急診護理工作流程，包括急診分診流程、急診患者救護流程、儀器操作流程、病種搶救流程、危重癥患者安全轉(zhuǎn)運流程等，改變過去工作忙亂狀態(tài)，使搶救程序化、規(guī)范化。

2.2.3C階段(檢查階段)為保證護理質(zhì)量達到連續(xù)動態(tài)的監(jiān)控效果，年初制定了護理質(zhì)量檢查安排表，對質(zhì)控小組檢查的方法、頻次與形式進行部署。(1)急診護理質(zhì)量中的所有項目每月必查(各單項質(zhì)量滿分為100分)。制定急診科的質(zhì)量檢查記錄本，并附有相應(yīng)的質(zhì)量檢查評價標準。每月的第一周查護理單位管理及急救設(shè)備物品；第二周查危重癥患者護理、基礎(chǔ)護理及專科護理技術(shù)；第三周查消毒隔離及護理表格書寫；第四周是對前三周各個質(zhì)控組檢查存在的問題護士長帶領(lǐng)質(zhì)控組長進行1次全面質(zhì)量檢查與評價并產(chǎn)生單項分值。(2)各質(zhì)控組長帶領(lǐng)本組質(zhì)控員按照要求對所負責的單項質(zhì)量進行檢查評價，日常工作中隨時對所負責的單項質(zhì)量進行監(jiān)控，向被檢查者當面反饋檢查情況，指出不足，提出整改意見，并追蹤整改效果。(3)護士長每日五查房檢查，即7∶00晨間交接班時及10∶00，12∶00，14∶00，18∶00檢查各個班次崗位職責履行、規(guī)章制度執(zhí)行、護理措施落實情況并當面點評。護士長不在班時由護理組長履行查房職責。(4)形成了全面檢查與專項檢查相結(jié)合，環(huán)節(jié)檢查與終末檢查相結(jié)合的監(jiān)控方法，達到連續(xù)、全面、無縫隙的質(zhì)量監(jiān)控[5]。

2.2.4A階段(處理階段)每月護士長召集全體護士召開一次護理質(zhì)量分析會，對質(zhì)控情況進行全面總結(jié)，針對質(zhì)控過程中發(fā)現(xiàn)的問題及安全隱患，全員討論，人人發(fā)表意見，繪制魚骨圖分析所有質(zhì)量問題發(fā)生的原因，提出有針對性的改進措施，確定下個月的重點質(zhì)控目標，并組織落實改進措施?？荚u結(jié)果按照獎罰制度與當月護理績效掛鉤。

2.3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料比較采用配對t檢驗，檢驗水準α=0.05。

3結(jié)果

PDCA循環(huán)實施后?？谱o理技術(shù)、基礎(chǔ)護理、危重患者護理、急救設(shè)備物品管理、護理表格書寫、物品消毒滅菌、護理單位管理各個單項護理質(zhì)量得分均高于實施前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　15名護士實施PDCA循環(huán)前后各項護理質(zhì)量得分比較(分，±s)

4討論

通過運用PDCA循環(huán)管理模式總結(jié)出，每一項護理工作都要有計劃、有實施、有檢查，有改進，周而復(fù)始的進行，一個循環(huán)完了，解決一些問題，未解決的問題進入下一個循環(huán)，這樣階梯式上升，使護理質(zhì)量工作循序上升，不斷提高。急診科自從將PDCA循環(huán)模式運用到急診護理質(zhì)量管理之中后，患者滿意率明顯增高，差錯事故明顯減少，我們的工作開展更加條理化、清晰化、科學(xué)化、規(guī)范化、標準化，明顯提高了工作時效性，讓護士有更多的時間服務(wù)于患者，同時提高了護士的主觀能動性，具有較高的參與管理的積極性。

魚骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的方法，可以稱之為“因果圖”，由于形象像魚的骨頭，所以又稱魚骨圖，它是從提出問題與各類原因的直觀圖，是一種通過集思廣益、發(fā)揮團體智慧，從各種不同角度找出問題所有原因和構(gòu)成要素的方法。魚骨圖能有效幫助護理管理者分析影響急診護理質(zhì)量的諸多因素，理清管理思路，充分利用PDCA循環(huán)管理工具，提高急診護理管理質(zhì)量和管理效率。

參考文獻

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(本文編輯白晶晶)

(收稿日期：2015-06-18)

潘艷:女，本科，副主任護師，護士長