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        品管圈在降低血液透析內(nèi)瘺穿刺點滲血中的應(yīng)用

        2016-05-31 01:12:52李靖麗丁殊節(jié)宋艷玲
        護(hù)理實踐與研究 2016年5期
        關(guān)鍵詞:動靜脈內(nèi)瘺血液透析效果

        李靖麗 丁殊節(jié) 宋艷玲

        518000 深圳市 廣東省深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科

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        品管圈在降低血液透析內(nèi)瘺穿刺點滲血中的應(yīng)用

        李靖麗丁殊節(jié)宋艷玲

        518000深圳市廣東省深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科

        摘要目的:探討品管圈在降低血液透析患者內(nèi)瘺穿刺點滲血中的應(yīng)用效果。方法:2014年10月~2015年3月我院血液透析室的10名護(hù)士在自發(fā)的基礎(chǔ)上組成“品管圈”小組,并確立以“降低血液透析中內(nèi)瘺穿刺點滲血發(fā)生率”為活動主題,對活動前我院血液透析患者發(fā)生內(nèi)瘺穿刺點滲血的情況進(jìn)行分析和統(tǒng)計,針對問題提出積極的整改措施,以降低血液透析過程中內(nèi)瘺穿刺點滲血的發(fā)生。結(jié)果:開展品管圈活動后,血液透析患者靜脈內(nèi)瘺穿刺點皮下滲血的發(fā)生率低于開展活動前,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);同時,品管圈成員護(hù)士對專業(yè)知識的了解度、團(tuán)隊精神、護(hù)理控制意識、人際關(guān)系等評分均高于活動前,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:在血液透析室中開展品管圈活動,通過積極分析問題,找到解決措施,能夠提高護(hù)理人員的素質(zhì),有效降低患者靜脈內(nèi)瘺穿刺點皮下滲血的發(fā)生率,延長內(nèi)瘺的使用期限,保證患者的生存質(zhì)量。

        關(guān)鍵詞血液透析;動靜脈內(nèi)瘺;滲血;效果

        doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.05.019

        血液透析是治療慢性腎功能衰竭的主要方法之一[1],通過建立動靜脈內(nèi)瘺,為患者維持持續(xù)性的血管通路,并為患者建立重要的生命線。但是在血液透析過程中,經(jīng)常會發(fā)生滲血的狀況,不僅浪費患者珍貴的血液,還需要經(jīng)常性的更換穿刺點,增加患者生理和心理上的痛苦;反復(fù)性的滲血還可能導(dǎo)致患者發(fā)生感染,影響動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命。因此,探討有效的保護(hù)患者動靜脈內(nèi)瘺的措施,延長其使用期限,提高患者生存質(zhì)量是護(hù)理工作人員需要重點探討的問題。品管圈指的是相同、相近或互補(bǔ)工作場所中人們自愿組成的質(zhì)量管理小組[2],根據(jù)部門當(dāng)中存在的問題,基于自愿的角度、結(jié)合大家的智慧,通過團(tuán)隊合作的方式對問題進(jìn)行改進(jìn),找到解決工作中關(guān)鍵性問題的措施,以改善工作質(zhì)量。本院血液透析室的護(hù)理工作人員自發(fā)的成立品管圈,開展以“降低患者血液透析內(nèi)瘺滲血發(fā)生率”為主題的活動,取得較好的臨床效果,現(xiàn)報道如下。

        1資料與方法

        1.1一般資料選擇2014年3~8月(開展品管圈活動之前6個月)來我科室使用內(nèi)進(jìn)行血液透析的72例患者為對照組,共進(jìn)行透析2200次,男38例,女34例;年齡18~76歲,平均(50.60±19.20)歲;原發(fā)疾病:糖尿病腎病29例,慢性腎小球腎炎33例,急性腎衰竭10例;置管部位:右頸內(nèi)靜脈置管61例,右股靜脈置管11例;管時間:7 d~30個月。以2014年10月~2015年3月(開展品管圈之后6個月)來我科進(jìn)行血液透析的患者77例為觀察組,共進(jìn)行2800次透析,男41例,女36例;年齡17~75歲,平均(50.60±18.80)歲;原發(fā)疾?。禾悄虿∧I病31例,慢性腎小球腎炎30例,急性腎衰竭16例;置管部位:右頸內(nèi)靜脈置管59例,右股靜脈置管18例;管時間:7 d~32個月。兩組患者性別、年齡、病情等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

        1.2方法首先進(jìn)行人員培訓(xùn),醫(yī)院組織血液透析科室的護(hù)理人員學(xué)習(xí)品管圈活動的相關(guān)知識,掌握科學(xué)的品管圈護(hù)理工作的流程和方法,深刻認(rèn)識到實施品管圈的目的和意義。然后護(hù)理人員自發(fā)的成立品管圈,在本次活動中由血液透析室的10名護(hù)理人員組成,其中副主任護(hù)師1名,主管護(hù)師2名,護(hù)師5名,護(hù)士2名,選派1名高資歷的護(hù)師擔(dān)任本次活動的“圈長”。通過集體商議和投票選定本次活動的主題,通過頭腦風(fēng)暴,列出血液透析室患者發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺滲血中需要解決的問題,把握現(xiàn)狀,采取有效的措施改善。

        1.2.1造成動靜脈內(nèi)瘺穿刺點滲血的原因影響血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺穿刺點滲血的主要原因有2個方面:(1)護(hù)理人員方面的原因。護(hù)士的安全意識較差[3],主動為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)意識不強(qiáng),缺乏工作責(zé)任心和積極性。此外,護(hù)士的穿刺技術(shù)不熟練也是重要原因之一,主要表現(xiàn)為:第一,內(nèi)瘺使用的時間不正確,在未發(fā)育成熟的情況下過早使用內(nèi)瘺,患者的靜脈壁非常脆弱、薄,一旦壓力超過承受的限度就容易造成血管損傷[4],進(jìn)而出現(xiàn)血腫和滲血。第二是穿刺的方法不正確,護(hù)理人員直接使用穿刺針通過患者皮膚刺入已經(jīng)動脈化的靜脈,已經(jīng)發(fā)生動脈或者靜脈少量的滲血;第三是穿刺不成功,由于護(hù)理人員的技術(shù)操作不當(dāng),導(dǎo)致多次穿刺失敗,進(jìn)而出現(xiàn)靜脈穿孔,引發(fā)滲血;第四則是血液透析完成后的護(hù)理不當(dāng),在結(jié)束之后拔針與進(jìn)針的方向相反,或者是壓迫止血的位置錯誤,僅僅壓迫到表皮,或者是壓迫的力度不夠引發(fā)血腫、滲血。(2)患者自身的原因,進(jìn)行血液透析的患者大多年紀(jì)較大,身體皮膚組織出現(xiàn)衰退的現(xiàn)象,本身的血管條件差,血管壁變得脆弱,容易出現(xiàn)血管滑動的現(xiàn)象[5]。護(hù)理人員在操作中不容易固定進(jìn)而容易造成血腫;患者多合并高血壓病,進(jìn)而血管的壓力較大,在血液透析中內(nèi)瘺血管的壓力也非常大,穿刺點與吻合口的位置距離較近,導(dǎo)致吻合口周邊壓力上升,穿刺點閉合較為困難,進(jìn)而持續(xù)的滲血。另外,患者的治療依從性低也是造成動靜脈內(nèi)瘺滲血的原因之一,在穿刺的過程中患者出現(xiàn)煩躁和不安的情緒,不愿意配合或者出現(xiàn)反抗情緒等,導(dǎo)致止血球發(fā)生移動,透析完畢拔針后沒有經(jīng)過有效的壓迫止血就開始用力的活動肢體,止血球發(fā)生移位進(jìn)而形成血腫,導(dǎo)致滲血。其他還有凝血的時間過長,如使用肝素的劑量大或者時間長,導(dǎo)致血液的凝固困難,進(jìn)而容易滲血。對患者的健康教育工作沒有到位,沒有提前向患者講解血液透析動靜脈內(nèi)瘺的相關(guān)知識,導(dǎo)致患者沒有認(rèn)識到動靜脈內(nèi)瘺的重要性,自我保護(hù)意識不強(qiáng)、治療配合度不高[6]。

        1.2.2降低血液透析中內(nèi)瘺穿刺點滲血發(fā)生率的措施

        1.2.2.1提高護(hù)士的穿刺技術(shù)反復(fù)對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo),嚴(yán)格進(jìn)行階梯式的穿刺,以免造成血管假性靜脈瘤或者硬結(jié),避免滲血出現(xiàn)。使用圖片采集的方式反復(fù)教導(dǎo)護(hù)理人員對比患者的血管,收集入選患者的血管條件,組織小組成員對患者的實際情況進(jìn)行討論,針對血管條件非常差的患者爭取要一次穿刺成功。具體方法:穿刺血管的選擇,在初次使用動靜脈內(nèi)瘺時,首先需要觀察患者的血管走向,通過觸摸感受患者血管的厚度、彈性、深淺以及瘺道是否通暢等,動靜脈穿刺點與吻合點之間的距離至少在3 cm以上[7],穿刺時針尖保持向心或離心方向,科學(xué)的選擇穿刺部位,不要定點穿刺,每一個穿刺點之間距離1 cm左右。進(jìn)行新瘺穿刺時選擇造瘺口肘部或者與肘部接近的已經(jīng)動脈化的靜脈進(jìn)行穿刺,首次造瘺使用的患者通常建議4周之后開始使用,能夠保持8~12周之后效果更好[8],過早的使用動靜脈內(nèi)瘺會因為患者靜脈壁脆弱而出現(xiàn)滲血;采取有效的止血措施,血液透析完成后護(hù)理人員快速地將針拔出,拔針方向和進(jìn)針的方向保持一致,以免造成損傷。在穿刺針完全拔出之后才能進(jìn)行壓迫止血,切忌邊拔針邊壓迫,否則會對血管內(nèi)壁造成損傷。在穿刺針完全拔出后需要持續(xù)性對血管穿刺點進(jìn)行壓迫止血,并非表皮穿刺點。合理地選用彈力繃帶進(jìn)行止血,根據(jù)患者的身體狀況選擇具體壓迫時間,一般壓迫15~30 min即可,如果患者的凝血功能非常差,則需要延長壓迫時間。力度要適中,不能過大也不能太小,以不會滲血且能夠聽到血管雜音為佳。對于首次進(jìn)行內(nèi)瘺透析的患者需嚴(yán)格監(jiān)測,在觀察確定未發(fā)生滲血后休息10 min,以免由于壓力增大導(dǎo)致膠布崩開,然后離開血液透析室;做好皮下血腫的護(hù)理,在患者發(fā)生血腫之后及時采取冷敷的措施,在24 h之內(nèi)禁止熱敷[9],使用浸有50%硫酸鎂的紗布濕敷,并使用喜遼妥外涂按摩,加速血腫的吸收,對于出現(xiàn)血腫的動靜脈內(nèi)瘺應(yīng)當(dāng)暫時停用,以免由于穿刺損傷而發(fā)生滲血。

        1.2.2.2做好患者的工作首先需要加強(qiáng)對患者的健康教育,護(hù)理人員積極向患者講解相關(guān)的知識,動靜脈內(nèi)瘺的重要性、穿刺過程中需要注意的問題以及要求患者的配合性,協(xié)助患者采取合適的體位,囑咐患者內(nèi)瘺穿刺不當(dāng)很可能出現(xiàn)感染等不良事件,過度活動會造成血腫進(jìn)而出現(xiàn)內(nèi)瘺閉塞的現(xiàn)象,囑患者減少內(nèi)瘺一側(cè)肢體的活動量和活動力度,加深患者對內(nèi)瘺的重視,減少透析過程中不配合事件的發(fā)生。做好心理干預(yù),在透析之前安慰和鼓勵患者,減少患者的恐懼感;在透析過程中出現(xiàn)局部滲血的現(xiàn)象,護(hù)理人員同樣要安慰患者并積極采取措施進(jìn)行干預(yù),消除患者的恐慌,恢復(fù)內(nèi)瘺的正常使用。

        1.3觀察指標(biāo)開展品管圈活動前后統(tǒng)計患者血液透析中動靜脈內(nèi)瘺滲血的發(fā)生率,同時對護(hù)理人員專業(yè)知識的了解度、團(tuán)隊精神、護(hù)理控制意識、人際關(guān)系等指標(biāo)進(jìn)行評分,每項滿分為5分,得分越高代表護(hù)理人員的護(hù)理品質(zhì)越高。

        1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗,計量資料的比較采用t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

        2結(jié)果

        2.1品管圈活動前后患者動靜脈內(nèi)瘺滲血情況比較(表1)

        表1 品管圈活動前后患者動靜脈內(nèi)瘺滲血情況比較

        2.2品管圈活動前后護(hù)理人員的護(hù)理品質(zhì)得分比較(表2)

        表2 品管圈活動前后護(hù)理人員的護(hù)理品質(zhì)得分比較(分,±s)

        3討論

        動靜脈內(nèi)瘺是實施血液透析患者非常重要的生命線[10],其護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系到患者的生命健康,一旦出現(xiàn)血腫和滲血現(xiàn)象,會給患者造成嚴(yán)重的生理和心理打擊,甚至加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。很多醫(yī)院都開展了各種各樣的活動以降低動靜脈內(nèi)瘺滲血的發(fā)生率,本院通過應(yīng)用品管圈活動,分析工作場所中的問題,采取有效的措施解決問題以提高護(hù)理人員的護(hù)理素質(zhì),改善其工作積極性,為患者提供高效、優(yōu)質(zhì)的血液透析服務(wù),最終降低動靜脈內(nèi)瘺滲血的發(fā)生率,提高患者的生命安全和生活質(zhì)量。

        參考文獻(xiàn)

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        [2]高民,湯日寧,楊金芳,等.肱動脈-貴要靜脈內(nèi)瘺與動靜脈移植物內(nèi)瘺在長期血液透析患者中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93(15):1150-1152.

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        [4]李彩鳳.維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺栓塞影響因素的1:2匹配病例對照研究[D].合肥:安徽醫(yī)科大學(xué),2013.

        [5]李文秀,溫玉,潘瑋瑛,等.血液流速和穿刺法對血液透析患者透析效果和內(nèi)瘺血管的影響[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,10(28):6-8.

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        [10]支劍青,周建芳,葉曉敏,等.套管式內(nèi)瘺留置針在血液透析患者中的臨床應(yīng)用[J].中國血液凈化,2014,13(6):479-481.

        (本文編輯陳景景)

        (收稿日期:2015-07-23)

        李靖麗:女,本科,主管護(hù)師

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