李靖麗　丁殊節(jié)　宋艷玲

518000　深圳市　廣東省深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科

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品管圈在降低血液透析內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血中的應(yīng)用

李靖麗丁殊節(jié)宋艷玲

518000深圳市廣東省深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科

摘要目的：探討品管圈在降低血液透析患者內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血中的應(yīng)用效果。方法：2014年10月～2015年3月我院血液透析室的10名護(hù)士在自發(fā)的基礎(chǔ)上組成“品管圈”小組，并確立以“降低血液透析中內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率”為活動(dòng)主題，對(duì)活動(dòng)前我院血液透析患者發(fā)生內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血的情況進(jìn)行分析和統(tǒng)計(jì)，針對(duì)問(wèn)題提出積極的整改措施，以降低血液透析過(guò)程中內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血的發(fā)生。結(jié)果：開(kāi)展品管圈活動(dòng)后，血液透析患者靜脈內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)皮下滲血的發(fā)生率低于開(kāi)展活動(dòng)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；同時(shí)，品管圈成員護(hù)士對(duì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的了解度、團(tuán)隊(duì)精神、護(hù)理控制意識(shí)、人際關(guān)系等評(píng)分均高于活動(dòng)前，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：在血液透析室中開(kāi)展品管圈活動(dòng)，通過(guò)積極分析問(wèn)題，找到解決措施，能夠提高護(hù)理人員的素質(zhì)，有效降低患者靜脈內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)皮下滲血的發(fā)生率，延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用期限，保證患者的生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞血液透析；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；滲血；效果

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.05.019

血液透析是治療慢性腎功能衰竭的主要方法之一[1]，通過(guò)建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，為患者維持持續(xù)性的血管通路，并為患者建立重要的生命線(xiàn)。但是在血液透析過(guò)程中，經(jīng)常會(huì)發(fā)生滲血的狀況，不僅浪費(fèi)患者珍貴的血液，還需要經(jīng)常性的更換穿刺點(diǎn)，增加患者生理和心理上的痛苦；反復(fù)性的滲血還可能導(dǎo)致患者發(fā)生感染，影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命。因此，探討有效的保護(hù)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的措施，延長(zhǎng)其使用期限，提高患者生存質(zhì)量是護(hù)理工作人員需要重點(diǎn)探討的問(wèn)題。品管圈指的是相同、相近或互補(bǔ)工作場(chǎng)所中人們自愿組成的質(zhì)量管理小組[2]，根據(jù)部門(mén)當(dāng)中存在的問(wèn)題，基于自愿的角度、結(jié)合大家的智慧，通過(guò)團(tuán)隊(duì)合作的方式對(duì)問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)，找到解決工作中關(guān)鍵性問(wèn)題的措施，以改善工作質(zhì)量。本院血液透析室的護(hù)理工作人員自發(fā)的成立品管圈，開(kāi)展以“降低患者血液透析內(nèi)瘺滲血發(fā)生率”為主題的活動(dòng)，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2014年3～8月(開(kāi)展品管圈活動(dòng)之前6個(gè)月)來(lái)我科室使用內(nèi)進(jìn)行血液透析的72例患者為對(duì)照組，共進(jìn)行透析2200次,男38例，女34例;年齡18～76歲，平均(50.60±19.20)歲;原發(fā)疾?。禾悄虿∧I病29例，慢性腎小球腎炎33例，急性腎衰竭10例;置管部位：右頸內(nèi)靜脈置管61例，右股靜脈置管11例；管時(shí)間：7 d～30個(gè)月。以2014年10月～2015年3月(開(kāi)展品管圈之后6個(gè)月)來(lái)我科進(jìn)行血液透析的患者77例為觀察組，共進(jìn)行2800次透析，男41例，女36例;年齡17～75歲，平均(50.60±18.80)歲;原發(fā)疾?。禾悄虿∧I病31例，慢性腎小球腎炎30例，急性腎衰竭16例;置管部位：右頸內(nèi)靜脈置管59例，右股靜脈置管18例；管時(shí)間：7 d～32個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病情等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法首先進(jìn)行人員培訓(xùn)，醫(yī)院組織血液透析科室的護(hù)理人員學(xué)習(xí)品管圈活動(dòng)的相關(guān)知識(shí)，掌握科學(xué)的品管圈護(hù)理工作的流程和方法，深刻認(rèn)識(shí)到實(shí)施品管圈的目的和意義。然后護(hù)理人員自發(fā)的成立品管圈，在本次活動(dòng)中由血液透析室的10名護(hù)理人員組成，其中副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師2名，護(hù)師5名，護(hù)士2名，選派1名高資歷的護(hù)師擔(dān)任本次活動(dòng)的“圈長(zhǎng)”。通過(guò)集體商議和投票選定本次活動(dòng)的主題，通過(guò)頭腦風(fēng)暴，列出血液透析室患者發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺滲血中需要解決的問(wèn)題，把握現(xiàn)狀，采取有效的措施改善。

1.2.1造成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血的原因影響血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血的主要原因有2個(gè)方面：(1)護(hù)理人員方面的原因。護(hù)士的安全意識(shí)較差[3]，主動(dòng)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，缺乏工作責(zé)任心和積極性。此外，護(hù)士的穿刺技術(shù)不熟練也是重要原因之一，主要表現(xiàn)為：第一，內(nèi)瘺使用的時(shí)間不正確，在未發(fā)育成熟的情況下過(guò)早使用內(nèi)瘺，患者的靜脈壁非常脆弱、薄，一旦壓力超過(guò)承受的限度就容易造成血管損傷[4]，進(jìn)而出現(xiàn)血腫和滲血。第二是穿刺的方法不正確，護(hù)理人員直接使用穿刺針通過(guò)患者皮膚刺入已經(jīng)動(dòng)脈化的靜脈，已經(jīng)發(fā)生動(dòng)脈或者靜脈少量的滲血；第三是穿刺不成功，由于護(hù)理人員的技術(shù)操作不當(dāng)，導(dǎo)致多次穿刺失敗，進(jìn)而出現(xiàn)靜脈穿孔，引發(fā)滲血；第四則是血液透析完成后的護(hù)理不當(dāng)，在結(jié)束之后拔針與進(jìn)針的方向相反，或者是壓迫止血的位置錯(cuò)誤，僅僅壓迫到表皮，或者是壓迫的力度不夠引發(fā)血腫、滲血。(2)患者自身的原因，進(jìn)行血液透析的患者大多年紀(jì)較大，身體皮膚組織出現(xiàn)衰退的現(xiàn)象，本身的血管條件差，血管壁變得脆弱，容易出現(xiàn)血管滑動(dòng)的現(xiàn)象[5]。護(hù)理人員在操作中不容易固定進(jìn)而容易造成血腫；患者多合并高血壓病，進(jìn)而血管的壓力較大，在血液透析中內(nèi)瘺血管的壓力也非常大，穿刺點(diǎn)與吻合口的位置距離較近，導(dǎo)致吻合口周邊壓力上升，穿刺點(diǎn)閉合較為困難，進(jìn)而持續(xù)的滲血。另外，患者的治療依從性低也是造成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺滲血的原因之一，在穿刺的過(guò)程中患者出現(xiàn)煩躁和不安的情緒，不愿意配合或者出現(xiàn)反抗情緒等，導(dǎo)致止血球發(fā)生移動(dòng)，透析完畢拔針后沒(méi)有經(jīng)過(guò)有效的壓迫止血就開(kāi)始用力的活動(dòng)肢體，止血球發(fā)生移位進(jìn)而形成血腫，導(dǎo)致滲血。其他還有凝血的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，如使用肝素的劑量大或者時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致血液的凝固困難，進(jìn)而容易滲血。對(duì)患者的健康教育工作沒(méi)有到位，沒(méi)有提前向患者講解血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的相關(guān)知識(shí)，導(dǎo)致患者沒(méi)有認(rèn)識(shí)到動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的重要性，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)、治療配合度不高[6]。

1.2.2降低血液透析中內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率的措施

1.2.2.1提高護(hù)士的穿刺技術(shù)反復(fù)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，嚴(yán)格進(jìn)行階梯式的穿刺，以免造成血管假性靜脈瘤或者硬結(jié)，避免滲血出現(xiàn)。使用圖片采集的方式反復(fù)教導(dǎo)護(hù)理人員對(duì)比患者的血管，收集入選患者的血管條件，組織小組成員對(duì)患者的實(shí)際情況進(jìn)行討論，針對(duì)血管條件非常差的患者爭(zhēng)取要一次穿刺成功。具體方法：穿刺血管的選擇，在初次使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺時(shí)，首先需要觀察患者的血管走向，通過(guò)觸摸感受患者血管的厚度、彈性、深淺以及瘺道是否通暢等，動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)與吻合點(diǎn)之間的距離至少在3 cm以上[7]，穿刺時(shí)針尖保持向心或離心方向，科學(xué)的選擇穿刺部位，不要定點(diǎn)穿刺，每一個(gè)穿刺點(diǎn)之間距離1 cm左右。進(jìn)行新瘺穿刺時(shí)選擇造瘺口肘部或者與肘部接近的已經(jīng)動(dòng)脈化的靜脈進(jìn)行穿刺，首次造瘺使用的患者通常建議4周之后開(kāi)始使用，能夠保持8～12周之后效果更好[8]，過(guò)早的使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺會(huì)因?yàn)榛颊哽o脈壁脆弱而出現(xiàn)滲血；采取有效的止血措施，血液透析完成后護(hù)理人員快速地將針拔出，拔針?lè)较蚝瓦M(jìn)針的方向保持一致，以免造成損傷。在穿刺針完全拔出之后才能進(jìn)行壓迫止血，切忌邊拔針邊壓迫，否則會(huì)對(duì)血管內(nèi)壁造成損傷。在穿刺針完全拔出后需要持續(xù)性對(duì)血管穿刺點(diǎn)進(jìn)行壓迫止血，并非表皮穿刺點(diǎn)。合理地選用彈力繃帶進(jìn)行止血，根據(jù)患者的身體狀況選擇具體壓迫時(shí)間，一般壓迫15～30 min即可，如果患者的凝血功能非常差，則需要延長(zhǎng)壓迫時(shí)間。力度要適中，不能過(guò)大也不能太小，以不會(huì)滲血且能夠聽(tīng)到血管雜音為佳。對(duì)于首次進(jìn)行內(nèi)瘺透析的患者需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)，在觀察確定未發(fā)生滲血后休息10 min，以免由于壓力增大導(dǎo)致膠布崩開(kāi)，然后離開(kāi)血液透析室；做好皮下血腫的護(hù)理，在患者發(fā)生血腫之后及時(shí)采取冷敷的措施，在24 h之內(nèi)禁止熱敷[9]，使用浸有50%硫酸鎂的紗布濕敷，并使用喜遼妥外涂按摩，加速血腫的吸收，對(duì)于出現(xiàn)血腫的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺應(yīng)當(dāng)暫時(shí)停用，以免由于穿刺損傷而發(fā)生滲血。

1.2.2.2做好患者的工作首先需要加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，護(hù)理人員積極向患者講解相關(guān)的知識(shí)，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的重要性、穿刺過(guò)程中需要注意的問(wèn)題以及要求患者的配合性，協(xié)助患者采取合適的體位，囑咐患者內(nèi)瘺穿刺不當(dāng)很可能出現(xiàn)感染等不良事件，過(guò)度活動(dòng)會(huì)造成血腫進(jìn)而出現(xiàn)內(nèi)瘺閉塞的現(xiàn)象，囑患者減少內(nèi)瘺一側(cè)肢體的活動(dòng)量和活動(dòng)力度，加深患者對(duì)內(nèi)瘺的重視，減少透析過(guò)程中不配合事件的發(fā)生。做好心理干預(yù)，在透析之前安慰和鼓勵(lì)患者，減少患者的恐懼感；在透析過(guò)程中出現(xiàn)局部滲血的現(xiàn)象，護(hù)理人員同樣要安慰患者并積極采取措施進(jìn)行干預(yù)，消除患者的恐慌，恢復(fù)內(nèi)瘺的正常使用。

1.3觀察指標(biāo)開(kāi)展品管圈活動(dòng)前后統(tǒng)計(jì)患者血液透析中動(dòng)靜脈內(nèi)瘺滲血的發(fā)生率，同時(shí)對(duì)護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)的了解度、團(tuán)隊(duì)精神、護(hù)理控制意識(shí)、人際關(guān)系等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)滿(mǎn)分為5分，得分越高代表護(hù)理人員的護(hù)理品質(zhì)越高。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1品管圈活動(dòng)前后患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺滲血情況比較(表1)

表1　品管圈活動(dòng)前后患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺滲血情況比較

2.2品管圈活動(dòng)前后護(hù)理人員的護(hù)理品質(zhì)得分比較(表2)

表2　品管圈活動(dòng)前后護(hù)理人員的護(hù)理品質(zhì)得分比較(分，±s)

3討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是實(shí)施血液透析患者非常重要的生命線(xiàn)[10]，其護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系到患者的生命健康，一旦出現(xiàn)血腫和滲血現(xiàn)象，會(huì)給患者造成嚴(yán)重的生理和心理打擊，甚至加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。很多醫(yī)院都開(kāi)展了各種各樣的活動(dòng)以降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺滲血的發(fā)生率，本院通過(guò)應(yīng)用品管圈活動(dòng)，分析工作場(chǎng)所中的問(wèn)題，采取有效的措施解決問(wèn)題以提高護(hù)理人員的護(hù)理素質(zhì)，改善其工作積極性，為患者提供高效、優(yōu)質(zhì)的血液透析服務(wù)，最終降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺滲血的發(fā)生率，提高患者的生命安全和生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]鐘波,那宇,周磊，等.血液透析治療中透析器和透析液對(duì)急性期蛋白及細(xì)胞因子的影響[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2015,24(2):123-127.

[2]高民,湯日寧,楊金芳，等.肱動(dòng)脈-貴要靜脈內(nèi)瘺與動(dòng)靜脈移植物內(nèi)瘺在長(zhǎng)期血液透析患者中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93(15):1150-1152.

[3]趙海霞,于洋,崔天蕾，等.維持性血液透析患者采用不同抗凝劑封存Cuff導(dǎo)管的臨床對(duì)照觀察[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2014,23(6):539-542.

[4]李彩鳳.維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞影響因素的1:2匹配病例對(duì)照研究[D].合肥：安徽醫(yī)科大學(xué),2013.

[5]李文秀,溫玉,潘瑋瑛，等.血液流速和穿刺法對(duì)血液透析患者透析效果和內(nèi)瘺血管的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013，10(28):6-8.

[6]王蘊(yùn)若,吳昊,王惠新，等.血液透析患者前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺與標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺應(yīng)用的比較[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2014,23(4):337-341.

[7]張南,廖文慧,曾銳，等.維持性血液透析患者內(nèi)瘺血流量與炎性反應(yīng)狀態(tài)的關(guān)系及對(duì)心血管病的影響[J].中華腎臟病雜志,2012,28(9):667-672.

[8]張麗紅,齊良書(shū),王玉柱，等.北京市單中心初始血液透析動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺使用情況及相關(guān)因素分析[J].臨床腎臟病雜志,2013,13(8):346-349.

[9]徐元愷,張麗紅,張文云，等.自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立后的血管重構(gòu)及其影響因素[J].中華腎臟病雜志,2014,30(6):424-428.

[10]支劍青,周建芳,葉曉敏，等.套管式內(nèi)瘺留置針在血液透析患者中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)血液凈化,2014,13(6):479-481.

(本文編輯陳景景)

(收稿日期：2015-07-23)

李靖麗：女，本科，主管護(hù)師