李靖麗 丁殊節(jié) 宋艷玲
518000 深圳市 廣東省深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科
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品管圈在降低血液透析內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血中的應(yīng)用
李靖麗丁殊節(jié)宋艷玲
518000深圳市廣東省深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科
摘要目的:探討品管圈在降低血液透析患者內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血中的應(yīng)用效果。方法:2014年10月~2015年3月我院血液透析室的10名護(hù)士在自發(fā)的基礎(chǔ)上組成“品管圈”小組,并確立以“降低血液透析中內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率”為活動(dòng)主題,對(duì)活動(dòng)前我院血液透析患者發(fā)生內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血的情況進(jìn)行分析和統(tǒng)計(jì),針對(duì)問(wèn)題提出積極的整改措施,以降低血液透析過(guò)程中內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血的發(fā)生。結(jié)果:開(kāi)展品管圈活動(dòng)后,血液透析患者靜脈內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)皮下滲血的發(fā)生率低于開(kāi)展活動(dòng)前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);同時(shí),品管圈成員護(hù)士對(duì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的了解度、團(tuán)隊(duì)精神、護(hù)理控制意識(shí)、人際關(guān)系等評(píng)分均高于活動(dòng)前,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:在血液透析室中開(kāi)展品管圈活動(dòng),通過(guò)積極分析問(wèn)題,找到解決措施,能夠提高護(hù)理人員的素質(zhì),有效降低患者靜脈內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)皮下滲血的發(fā)生率,延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用期限,保證患者的生存質(zhì)量。
關(guān)鍵詞血液透析;動(dòng)靜脈內(nèi)瘺;滲血;效果
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.05.019
血液透析是治療慢性腎功能衰竭的主要方法之一[1],通過(guò)建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,為患者維持持續(xù)性的血管通路,并為患者建立重要的生命線(xiàn)。但是在血液透析過(guò)程中,經(jīng)常會(huì)發(fā)生滲血的狀況,不僅浪費(fèi)患者珍貴的血液,還需要經(jīng)常性的更換穿刺點(diǎn),增加患者生理和心理上的痛苦;反復(fù)性的滲血還可能導(dǎo)致患者發(fā)生感染,影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命。因此,探討有效的保護(hù)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的措施,延長(zhǎng)其使用期限,提高患者生存質(zhì)量是護(hù)理工作人員需要重點(diǎn)探討的問(wèn)題。品管圈指的是相同、相近或互補(bǔ)工作場(chǎng)所中人們自愿組成的質(zhì)量管理小組[2],根據(jù)部門(mén)當(dāng)中存在的問(wèn)題,基于自愿的角度、結(jié)合大家的智慧,通過(guò)團(tuán)隊(duì)合作的方式對(duì)問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn),找到解決工作中關(guān)鍵性問(wèn)題的措施,以改善工作質(zhì)量。本院血液透析室的護(hù)理工作人員自發(fā)的成立品管圈,開(kāi)展以“降低患者血液透析內(nèi)瘺滲血發(fā)生率”為主題的活動(dòng),取得較好的臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料選擇2014年3~8月(開(kāi)展品管圈活動(dòng)之前6個(gè)月)來(lái)我科室使用內(nèi)進(jìn)行血液透析的72例患者為對(duì)照組,共進(jìn)行透析2200次,男38例,女34例;年齡18~76歲,平均(50.60±19.20)歲;原發(fā)疾?。禾悄虿∧I病29例,慢性腎小球腎炎33例,急性腎衰竭10例;置管部位:右頸內(nèi)靜脈置管61例,右股靜脈置管11例;管時(shí)間:7 d~30個(gè)月。以2014年10月~2015年3月(開(kāi)展品管圈之后6個(gè)月)來(lái)我科進(jìn)行血液透析的患者77例為觀察組,共進(jìn)行2800次透析,男41例,女36例;年齡17~75歲,平均(50.60±18.80)歲;原發(fā)疾?。禾悄虿∧I病31例,慢性腎小球腎炎30例,急性腎衰竭16例;置管部位:右頸內(nèi)靜脈置管59例,右股靜脈置管18例;管時(shí)間:7 d~32個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病情等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2方法首先進(jìn)行人員培訓(xùn),醫(yī)院組織血液透析科室的護(hù)理人員學(xué)習(xí)品管圈活動(dòng)的相關(guān)知識(shí),掌握科學(xué)的品管圈護(hù)理工作的流程和方法,深刻認(rèn)識(shí)到實(shí)施品管圈的目的和意義。然后護(hù)理人員自發(fā)的成立品管圈,在本次活動(dòng)中由血液透析室的10名護(hù)理人員組成,其中副主任護(hù)師1名,主管護(hù)師2名,護(hù)師5名,護(hù)士2名,選派1名高資歷的護(hù)師擔(dān)任本次活動(dòng)的“圈長(zhǎng)”。通過(guò)集體商議和投票選定本次活動(dòng)的主題,通過(guò)頭腦風(fēng)暴,列出血液透析室患者發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺滲血中需要解決的問(wèn)題,把握現(xiàn)狀,采取有效的措施改善。
1.2.1造成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血的原因影響血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血的主要原因有2個(gè)方面:(1)護(hù)理人員方面的原因。護(hù)士的安全意識(shí)較差[3],主動(dòng)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)意識(shí)不強(qiáng),缺乏工作責(zé)任心和積極性。此外,護(hù)士的穿刺技術(shù)不熟練也是重要原因之一,主要表現(xiàn)為:第一,內(nèi)瘺使用的時(shí)間不正確,在未發(fā)育成熟的情況下過(guò)早使用內(nèi)瘺,患者的靜脈壁非常脆弱、薄,一旦壓力超過(guò)承受的限度就容易造成血管損傷[4],進(jìn)而出現(xiàn)血腫和滲血。第二是穿刺的方法不正確,護(hù)理人員直接使用穿刺針通過(guò)患者皮膚刺入已經(jīng)動(dòng)脈化的靜脈,已經(jīng)發(fā)生動(dòng)脈或者靜脈少量的滲血;第三是穿刺不成功,由于護(hù)理人員的技術(shù)操作不當(dāng),導(dǎo)致多次穿刺失敗,進(jìn)而出現(xiàn)靜脈穿孔,引發(fā)滲血;第四則是血液透析完成后的護(hù)理不當(dāng),在結(jié)束之后拔針與進(jìn)針的方向相反,或者是壓迫止血的位置錯(cuò)誤,僅僅壓迫到表皮,或者是壓迫的力度不夠引發(fā)血腫、滲血。(2)患者自身的原因,進(jìn)行血液透析的患者大多年紀(jì)較大,身體皮膚組織出現(xiàn)衰退的現(xiàn)象,本身的血管條件差,血管壁變得脆弱,容易出現(xiàn)血管滑動(dòng)的現(xiàn)象[5]。護(hù)理人員在操作中不容易固定進(jìn)而容易造成血腫;患者多合并高血壓病,進(jìn)而血管的壓力較大,在血液透析中內(nèi)瘺血管的壓力也非常大,穿刺點(diǎn)與吻合口的位置距離較近,導(dǎo)致吻合口周邊壓力上升,穿刺點(diǎn)閉合較為困難,進(jìn)而持續(xù)的滲血。另外,患者的治療依從性低也是造成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺滲血的原因之一,在穿刺的過(guò)程中患者出現(xiàn)煩躁和不安的情緒,不愿意配合或者出現(xiàn)反抗情緒等,導(dǎo)致止血球發(fā)生移動(dòng),透析完畢拔針后沒(méi)有經(jīng)過(guò)有效的壓迫止血就開(kāi)始用力的活動(dòng)肢體,止血球發(fā)生移位進(jìn)而形成血腫,導(dǎo)致滲血。其他還有凝血的時(shí)間過(guò)長(zhǎng),如使用肝素的劑量大或者時(shí)間長(zhǎng),導(dǎo)致血液的凝固困難,進(jìn)而容易滲血。對(duì)患者的健康教育工作沒(méi)有到位,沒(méi)有提前向患者講解血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的相關(guān)知識(shí),導(dǎo)致患者沒(méi)有認(rèn)識(shí)到動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的重要性,自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)、治療配合度不高[6]。
1.2.2降低血液透析中內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率的措施
1.2.2.1提高護(hù)士的穿刺技術(shù)反復(fù)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo),嚴(yán)格進(jìn)行階梯式的穿刺,以免造成血管假性靜脈瘤或者硬結(jié),避免滲血出現(xiàn)。使用圖片采集的方式反復(fù)教導(dǎo)護(hù)理人員對(duì)比患者的血管,收集入選患者的血管條件,組織小組成員對(duì)患者的實(shí)際情況進(jìn)行討論,針對(duì)血管條件非常差的患者爭(zhēng)取要一次穿刺成功。具體方法:穿刺血管的選擇,在初次使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺時(shí),首先需要觀察患者的血管走向,通過(guò)觸摸感受患者血管的厚度、彈性、深淺以及瘺道是否通暢等,動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)與吻合點(diǎn)之間的距離至少在3 cm以上[7],穿刺時(shí)針尖保持向心或離心方向,科學(xué)的選擇穿刺部位,不要定點(diǎn)穿刺,每一個(gè)穿刺點(diǎn)之間距離1 cm左右。進(jìn)行新瘺穿刺時(shí)選擇造瘺口肘部或者與肘部接近的已經(jīng)動(dòng)脈化的靜脈進(jìn)行穿刺,首次造瘺使用的患者通常建議4周之后開(kāi)始使用,能夠保持8~12周之后效果更好[8],過(guò)早的使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺會(huì)因?yàn)榛颊哽o脈壁脆弱而出現(xiàn)滲血;采取有效的止血措施,血液透析完成后護(hù)理人員快速地將針拔出,拔針?lè)较蚝瓦M(jìn)針的方向保持一致,以免造成損傷。在穿刺針完全拔出之后才能進(jìn)行壓迫止血,切忌邊拔針邊壓迫,否則會(huì)對(duì)血管內(nèi)壁造成損傷。在穿刺針完全拔出后需要持續(xù)性對(duì)血管穿刺點(diǎn)進(jìn)行壓迫止血,并非表皮穿刺點(diǎn)。合理地選用彈力繃帶進(jìn)行止血,根據(jù)患者的身體狀況選擇具體壓迫時(shí)間,一般壓迫15~30 min即可,如果患者的凝血功能非常差,則需要延長(zhǎng)壓迫時(shí)間。力度要適中,不能過(guò)大也不能太小,以不會(huì)滲血且能夠聽(tīng)到血管雜音為佳。對(duì)于首次進(jìn)行內(nèi)瘺透析的患者需嚴(yán)格監(jiān)測(cè),在觀察確定未發(fā)生滲血后休息10 min,以免由于壓力增大導(dǎo)致膠布崩開(kāi),然后離開(kāi)血液透析室;做好皮下血腫的護(hù)理,在患者發(fā)生血腫之后及時(shí)采取冷敷的措施,在24 h之內(nèi)禁止熱敷[9],使用浸有50%硫酸鎂的紗布濕敷,并使用喜遼妥外涂按摩,加速血腫的吸收,對(duì)于出現(xiàn)血腫的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺應(yīng)當(dāng)暫時(shí)停用,以免由于穿刺損傷而發(fā)生滲血。
1.2.2.2做好患者的工作首先需要加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育,護(hù)理人員積極向患者講解相關(guān)的知識(shí),動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的重要性、穿刺過(guò)程中需要注意的問(wèn)題以及要求患者的配合性,協(xié)助患者采取合適的體位,囑咐患者內(nèi)瘺穿刺不當(dāng)很可能出現(xiàn)感染等不良事件,過(guò)度活動(dòng)會(huì)造成血腫進(jìn)而出現(xiàn)內(nèi)瘺閉塞的現(xiàn)象,囑患者減少內(nèi)瘺一側(cè)肢體的活動(dòng)量和活動(dòng)力度,加深患者對(duì)內(nèi)瘺的重視,減少透析過(guò)程中不配合事件的發(fā)生。做好心理干預(yù),在透析之前安慰和鼓勵(lì)患者,減少患者的恐懼感;在透析過(guò)程中出現(xiàn)局部滲血的現(xiàn)象,護(hù)理人員同樣要安慰患者并積極采取措施進(jìn)行干預(yù),消除患者的恐慌,恢復(fù)內(nèi)瘺的正常使用。
1.3觀察指標(biāo)開(kāi)展品管圈活動(dòng)前后統(tǒng)計(jì)患者血液透析中動(dòng)靜脈內(nèi)瘺滲血的發(fā)生率,同時(shí)對(duì)護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)的了解度、團(tuán)隊(duì)精神、護(hù)理控制意識(shí)、人際關(guān)系等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分,每項(xiàng)滿(mǎn)分為5分,得分越高代表護(hù)理人員的護(hù)理品質(zhì)越高。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
2結(jié)果
2.1品管圈活動(dòng)前后患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺滲血情況比較(表1)
表1 品管圈活動(dòng)前后患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺滲血情況比較
2.2品管圈活動(dòng)前后護(hù)理人員的護(hù)理品質(zhì)得分比較(表2)
表2 品管圈活動(dòng)前后護(hù)理人員的護(hù)理品質(zhì)得分比較(分,±s)
3討論
動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是實(shí)施血液透析患者非常重要的生命線(xiàn)[10],其護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系到患者的生命健康,一旦出現(xiàn)血腫和滲血現(xiàn)象,會(huì)給患者造成嚴(yán)重的生理和心理打擊,甚至加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。很多醫(yī)院都開(kāi)展了各種各樣的活動(dòng)以降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺滲血的發(fā)生率,本院通過(guò)應(yīng)用品管圈活動(dòng),分析工作場(chǎng)所中的問(wèn)題,采取有效的措施解決問(wèn)題以提高護(hù)理人員的護(hù)理素質(zhì),改善其工作積極性,為患者提供高效、優(yōu)質(zhì)的血液透析服務(wù),最終降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺滲血的發(fā)生率,提高患者的生命安全和生活質(zhì)量。
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(本文編輯陳景景)
(收稿日期:2015-07-23)
李靖麗:女,本科,主管護(hù)師