李靖麗　丁殊節(jié)　宋艷玲

518000　深圳市　廣東省深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科

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品管圈在降低血液透析內(nèi)瘺穿刺點滲血中的應(yīng)用

李靖麗丁殊節(jié)宋艷玲

518000深圳市廣東省深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科

摘要目的：探討品管圈在降低血液透析患者內(nèi)瘺穿刺點滲血中的應(yīng)用效果。方法：2014年10月～2015年3月我院血液透析室的10名護(hù)士在自發(fā)的基礎(chǔ)上組成“品管圈”小組，并確立以“降低血液透析中內(nèi)瘺穿刺點滲血發(fā)生率”為活動主題，對活動前我院血液透析患者發(fā)生內(nèi)瘺穿刺點滲血的情況進(jìn)行分析和統(tǒng)計，針對問題提出積極的整改措施，以降低血液透析過程中內(nèi)瘺穿刺點滲血的發(fā)生。結(jié)果：開展品管圈活動后，血液透析患者靜脈內(nèi)瘺穿刺點皮下滲血的發(fā)生率低于開展活動前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；同時，品管圈成員護(hù)士對專業(yè)知識的了解度、團(tuán)隊精神、護(hù)理控制意識、人際關(guān)系等評分均高于活動前，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：在血液透析室中開展品管圈活動，通過積極分析問題，找到解決措施，能夠提高護(hù)理人員的素質(zhì)，有效降低患者靜脈內(nèi)瘺穿刺點皮下滲血的發(fā)生率，延長內(nèi)瘺的使用期限，保證患者的生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞血液透析；動靜脈內(nèi)瘺；滲血；效果

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.05.019

血液透析是治療慢性腎功能衰竭的主要方法之一[1]，通過建立動靜脈內(nèi)瘺，為患者維持持續(xù)性的血管通路，并為患者建立重要的生命線。但是在血液透析過程中，經(jīng)常會發(fā)生滲血的狀況，不僅浪費患者珍貴的血液，還需要經(jīng)常性的更換穿刺點，增加患者生理和心理上的痛苦；反復(fù)性的滲血還可能導(dǎo)致患者發(fā)生感染，影響動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命。因此，探討有效的保護(hù)患者動靜脈內(nèi)瘺的措施，延長其使用期限，提高患者生存質(zhì)量是護(hù)理工作人員需要重點探討的問題。品管圈指的是相同、相近或互補(bǔ)工作場所中人們自愿組成的質(zhì)量管理小組[2]，根據(jù)部門當(dāng)中存在的問題，基于自愿的角度、結(jié)合大家的智慧，通過團(tuán)隊合作的方式對問題進(jìn)行改進(jìn)，找到解決工作中關(guān)鍵性問題的措施，以改善工作質(zhì)量。本院血液透析室的護(hù)理工作人員自發(fā)的成立品管圈，開展以“降低患者血液透析內(nèi)瘺滲血發(fā)生率”為主題的活動，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2014年3～8月(開展品管圈活動之前6個月)來我科室使用內(nèi)進(jìn)行血液透析的72例患者為對照組，共進(jìn)行透析2200次,男38例，女34例;年齡18～76歲，平均(50.60±19.20)歲;原發(fā)疾病：糖尿病腎病29例，慢性腎小球腎炎33例，急性腎衰竭10例;置管部位：右頸內(nèi)靜脈置管61例，右股靜脈置管11例；管時間：7 d～30個月。以2014年10月～2015年3月(開展品管圈之后6個月)來我科進(jìn)行血液透析的患者77例為觀察組，共進(jìn)行2800次透析，男41例，女36例;年齡17～75歲，平均(50.60±18.80)歲;原發(fā)疾?。禾悄虿∧I病31例，慢性腎小球腎炎30例，急性腎衰竭16例;置管部位：右頸內(nèi)靜脈置管59例，右股靜脈置管18例；管時間：7 d～32個月。兩組患者性別、年齡、病情等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法首先進(jìn)行人員培訓(xùn)，醫(yī)院組織血液透析科室的護(hù)理人員學(xué)習(xí)品管圈活動的相關(guān)知識，掌握科學(xué)的品管圈護(hù)理工作的流程和方法，深刻認(rèn)識到實施品管圈的目的和意義。然后護(hù)理人員自發(fā)的成立品管圈，在本次活動中由血液透析室的10名護(hù)理人員組成，其中副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師2名，護(hù)師5名，護(hù)士2名，選派1名高資歷的護(hù)師擔(dān)任本次活動的“圈長”。通過集體商議和投票選定本次活動的主題，通過頭腦風(fēng)暴，列出血液透析室患者發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺滲血中需要解決的問題，把握現(xiàn)狀，采取有效的措施改善。

1.2.1造成動靜脈內(nèi)瘺穿刺點滲血的原因影響血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺穿刺點滲血的主要原因有2個方面：(1)護(hù)理人員方面的原因。護(hù)士的安全意識較差[3]，主動為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)意識不強(qiáng)，缺乏工作責(zé)任心和積極性。此外，護(hù)士的穿刺技術(shù)不熟練也是重要原因之一，主要表現(xiàn)為：第一，內(nèi)瘺使用的時間不正確，在未發(fā)育成熟的情況下過早使用內(nèi)瘺，患者的靜脈壁非常脆弱、薄，一旦壓力超過承受的限度就容易造成血管損傷[4]，進(jìn)而出現(xiàn)血腫和滲血。第二是穿刺的方法不正確，護(hù)理人員直接使用穿刺針通過患者皮膚刺入已經(jīng)動脈化的靜脈，已經(jīng)發(fā)生動脈或者靜脈少量的滲血；第三是穿刺不成功，由于護(hù)理人員的技術(shù)操作不當(dāng)，導(dǎo)致多次穿刺失敗，進(jìn)而出現(xiàn)靜脈穿孔，引發(fā)滲血；第四則是血液透析完成后的護(hù)理不當(dāng)，在結(jié)束之后拔針與進(jìn)針的方向相反，或者是壓迫止血的位置錯誤，僅僅壓迫到表皮，或者是壓迫的力度不夠引發(fā)血腫、滲血。(2)患者自身的原因，進(jìn)行血液透析的患者大多年紀(jì)較大，身體皮膚組織出現(xiàn)衰退的現(xiàn)象，本身的血管條件差，血管壁變得脆弱，容易出現(xiàn)血管滑動的現(xiàn)象[5]。護(hù)理人員在操作中不容易固定進(jìn)而容易造成血腫；患者多合并高血壓病，進(jìn)而血管的壓力較大，在血液透析中內(nèi)瘺血管的壓力也非常大，穿刺點與吻合口的位置距離較近，導(dǎo)致吻合口周邊壓力上升，穿刺點閉合較為困難，進(jìn)而持續(xù)的滲血。另外，患者的治療依從性低也是造成動靜脈內(nèi)瘺滲血的原因之一，在穿刺的過程中患者出現(xiàn)煩躁和不安的情緒，不愿意配合或者出現(xiàn)反抗情緒等，導(dǎo)致止血球發(fā)生移動，透析完畢拔針后沒有經(jīng)過有效的壓迫止血就開始用力的活動肢體，止血球發(fā)生移位進(jìn)而形成血腫，導(dǎo)致滲血。其他還有凝血的時間過長，如使用肝素的劑量大或者時間長，導(dǎo)致血液的凝固困難，進(jìn)而容易滲血。對患者的健康教育工作沒有到位，沒有提前向患者講解血液透析動靜脈內(nèi)瘺的相關(guān)知識，導(dǎo)致患者沒有認(rèn)識到動靜脈內(nèi)瘺的重要性，自我保護(hù)意識不強(qiáng)、治療配合度不高[6]。

1.2.2降低血液透析中內(nèi)瘺穿刺點滲血發(fā)生率的措施

1.2.2.1提高護(hù)士的穿刺技術(shù)反復(fù)對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，嚴(yán)格進(jìn)行階梯式的穿刺，以免造成血管假性靜脈瘤或者硬結(jié)，避免滲血出現(xiàn)。使用圖片采集的方式反復(fù)教導(dǎo)護(hù)理人員對比患者的血管，收集入選患者的血管條件，組織小組成員對患者的實際情況進(jìn)行討論，針對血管條件非常差的患者爭取要一次穿刺成功。具體方法：穿刺血管的選擇，在初次使用動靜脈內(nèi)瘺時，首先需要觀察患者的血管走向，通過觸摸感受患者血管的厚度、彈性、深淺以及瘺道是否通暢等，動靜脈穿刺點與吻合點之間的距離至少在3 cm以上[7]，穿刺時針尖保持向心或離心方向，科學(xué)的選擇穿刺部位，不要定點穿刺，每一個穿刺點之間距離1 cm左右。進(jìn)行新瘺穿刺時選擇造瘺口肘部或者與肘部接近的已經(jīng)動脈化的靜脈進(jìn)行穿刺，首次造瘺使用的患者通常建議4周之后開始使用，能夠保持8～12周之后效果更好[8]，過早的使用動靜脈內(nèi)瘺會因為患者靜脈壁脆弱而出現(xiàn)滲血；采取有效的止血措施，血液透析完成后護(hù)理人員快速地將針拔出，拔針方向和進(jìn)針的方向保持一致，以免造成損傷。在穿刺針完全拔出之后才能進(jìn)行壓迫止血，切忌邊拔針邊壓迫，否則會對血管內(nèi)壁造成損傷。在穿刺針完全拔出后需要持續(xù)性對血管穿刺點進(jìn)行壓迫止血，并非表皮穿刺點。合理地選用彈力繃帶進(jìn)行止血，根據(jù)患者的身體狀況選擇具體壓迫時間，一般壓迫15～30 min即可，如果患者的凝血功能非常差，則需要延長壓迫時間。力度要適中，不能過大也不能太小，以不會滲血且能夠聽到血管雜音為佳。對于首次進(jìn)行內(nèi)瘺透析的患者需嚴(yán)格監(jiān)測，在觀察確定未發(fā)生滲血后休息10 min，以免由于壓力增大導(dǎo)致膠布崩開，然后離開血液透析室；做好皮下血腫的護(hù)理，在患者發(fā)生血腫之后及時采取冷敷的措施，在24 h之內(nèi)禁止熱敷[9]，使用浸有50%硫酸鎂的紗布濕敷，并使用喜遼妥外涂按摩，加速血腫的吸收，對于出現(xiàn)血腫的動靜脈內(nèi)瘺應(yīng)當(dāng)暫時停用，以免由于穿刺損傷而發(fā)生滲血。

1.2.2.2做好患者的工作首先需要加強(qiáng)對患者的健康教育，護(hù)理人員積極向患者講解相關(guān)的知識，動靜脈內(nèi)瘺的重要性、穿刺過程中需要注意的問題以及要求患者的配合性，協(xié)助患者采取合適的體位，囑咐患者內(nèi)瘺穿刺不當(dāng)很可能出現(xiàn)感染等不良事件，過度活動會造成血腫進(jìn)而出現(xiàn)內(nèi)瘺閉塞的現(xiàn)象，囑患者減少內(nèi)瘺一側(cè)肢體的活動量和活動力度，加深患者對內(nèi)瘺的重視，減少透析過程中不配合事件的發(fā)生。做好心理干預(yù)，在透析之前安慰和鼓勵患者，減少患者的恐懼感；在透析過程中出現(xiàn)局部滲血的現(xiàn)象，護(hù)理人員同樣要安慰患者并積極采取措施進(jìn)行干預(yù)，消除患者的恐慌，恢復(fù)內(nèi)瘺的正常使用。

1.3觀察指標(biāo)開展品管圈活動前后統(tǒng)計患者血液透析中動靜脈內(nèi)瘺滲血的發(fā)生率，同時對護(hù)理人員專業(yè)知識的了解度、團(tuán)隊精神、護(hù)理控制意識、人際關(guān)系等指標(biāo)進(jìn)行評分，每項滿分為5分，得分越高代表護(hù)理人員的護(hù)理品質(zhì)越高。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，計量資料的比較采用t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1品管圈活動前后患者動靜脈內(nèi)瘺滲血情況比較(表1)

表1　品管圈活動前后患者動靜脈內(nèi)瘺滲血情況比較

2.2品管圈活動前后護(hù)理人員的護(hù)理品質(zhì)得分比較(表2)

表2　品管圈活動前后護(hù)理人員的護(hù)理品質(zhì)得分比較(分，±s)

3討論

動靜脈內(nèi)瘺是實施血液透析患者非常重要的生命線[10]，其護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系到患者的生命健康，一旦出現(xiàn)血腫和滲血現(xiàn)象，會給患者造成嚴(yán)重的生理和心理打擊，甚至加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。很多醫(yī)院都開展了各種各樣的活動以降低動靜脈內(nèi)瘺滲血的發(fā)生率，本院通過應(yīng)用品管圈活動，分析工作場所中的問題，采取有效的措施解決問題以提高護(hù)理人員的護(hù)理素質(zhì)，改善其工作積極性，為患者提供高效、優(yōu)質(zhì)的血液透析服務(wù)，最終降低動靜脈內(nèi)瘺滲血的發(fā)生率，提高患者的生命安全和生活質(zhì)量。

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(本文編輯陳景景)

(收稿日期：2015-07-23)

李靖麗：女，本科，主管護(hù)師