胡　瓊

(湖北省宜城人民醫(yī)院,湖北 宜城 441400)

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超聲介入引導(dǎo)孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤聯(lián)合桂枝茯苓膠囊治療子宮瘢痕妊娠的研究

胡瓊

(湖北省宜城人民醫(yī)院,湖北 宜城 441400)

[摘要]目的觀察桂枝茯苓膠囊聯(lián)合超聲介入引導(dǎo)孕囊注射甲氨蝶呤治療子宮瘢痕妊娠的療效與安全性。方法將子宮瘢痕妊娠患者80例隨機分為2組，對照組40例行超聲介入引導(dǎo)孕囊注射甲氨蝶呤，觀察組40例在對照組基礎(chǔ)上給予桂枝茯苓膠囊治療，觀察2組療效。結(jié)果觀察組治愈率與總有效率均顯著高于對照組(P均<0.05)，甲氨蝶呤總劑量明顯少于對照組(P<0.05)，住院時間與血清β-HCG水平恢復(fù)時間較對照組明顯縮短(P均<0.05)，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組 (P<0.05)。結(jié)論超聲介入引導(dǎo)孕囊注射甲氨蝶呤聯(lián)合桂枝茯苓膠囊治療子宮瘢痕妊娠能夠提高療效，縮短患者恢復(fù)時間，具有較高的安全性。

[關(guān)鍵詞]超聲介入引導(dǎo)；孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤；桂枝茯苓膠囊；子宮瘢痕妊娠

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是存在剖宮產(chǎn)手術(shù)史的婦女再次妊娠過程中胚胎在子宮切口瘢痕位置的微小縫隙中著床的病癥，也是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠期并發(fā)癥中較為嚴重的一種，可能引發(fā)子宮破裂、胎盤植入、嚴重出血，還可能導(dǎo)致患者死亡。近年來由于社會以及個人因素，剖宮產(chǎn)率一直保持逐年上升的趨勢，而術(shù)后瘢痕妊娠的發(fā)生率也在不斷升高[1]。有報道顯示，子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率占異位妊娠的5%左右[2]。當(dāng)前子宮瘢痕妊娠主要的治療方法包括經(jīng)腹或內(nèi)鏡引導(dǎo)下切除術(shù)、藥物治療、子宮動脈栓塞術(shù)、子宮切除術(shù)等，但還沒有統(tǒng)一的治療標準。本研究觀察了桂枝茯苓膠囊聯(lián)合超聲引導(dǎo)孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤治療子宮瘢痕妊娠的療效及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇我院2011年4月—2014年7月收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者80例，均符合陰道超聲下子宮瘢痕妊娠診斷標準[3]：宮腔內(nèi)不存在妊娠囊；宮頸管內(nèi)不存在妊娠囊；子宮前壁峽部不存在孕囊生長；膀胱壁與孕囊之間的子宮肌層組織較為薄弱存在缺損；彩色多普勒顯示血流存在低阻特征(搏動指數(shù)不足1)以及高速特征(峰值流速超過20 cm/s)。入院時孕周均在10周以內(nèi)，在B型超聲檢查下能夠發(fā)現(xiàn)胚胎的影像學(xué)特征，患者生命體征平穩(wěn)，不存在活動性出血，無生殖系統(tǒng)感染，心、肝、肺、腎等重要器官不存在器質(zhì)性病變，無甲氨蝶呤與宮腔鏡介入手術(shù)的禁忌證，排除治療依從性較差、外生型包塊的患者。所有患者術(shù)后病理檢查提示，子宮肌層中存在新鮮的絨毛組織。以隨機數(shù)字表法將患者分為2組：觀察組40例，年齡24～43(31.25±2.11)歲，孕次2～5(3.42±1.03)次，產(chǎn)次1～3(1.22±0.38)次，流產(chǎn)次數(shù)1～4(1.32±0.97)次，妊娠時間29～78(48.38±11.67)d，治療前孕囊直徑(3.12±1.05)cm，血清β-HCG水平(7.86±1.29)IU/L。對照組40例，年齡25～46(30.97±2.08)歲，孕次2～6(3.47±1.21)次，產(chǎn)次1～3(1.25±0.41)次，流產(chǎn)次數(shù)1～4(1.34±0.95)次，妊娠時間31～85(47.74±12.08)d，治療前孕囊直徑(3.15±1.13)cm，血清β-HCG水平(7.91±1.46)IU/L。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，可比性良好。

1.2治療方法對照組在超聲引導(dǎo)下完成孕囊內(nèi)液體的穿刺抽取，同時在妊娠囊內(nèi)注射甲氨蝶呤( 廣東嶺南制藥有限公司，國藥準字h10074246) 50 mg/m2。如果患者在7 d后血清β-HCG水平下降超過50%，則給予甲氨蝶呤50 mg/m2肌肉注射；如果下降在50%以上，則繼續(xù)保持觀察。監(jiān)測患者血清β-HCG水平，在降低至1.0 IU/L以下，超聲顯示局部不存在明顯的血流信號后，在宮腔鏡指導(dǎo)下完成病灶電切術(shù)，將妊娠病灶切除。存在活動性出血的患者，對出血點進行電凝止血后，在宮腔放置雙腔氣囊導(dǎo)尿管，注水30～35 mL，對創(chuàng)面壓迫并引流，術(shù)后24 h開始逐漸將導(dǎo)尿管拔除，將切除的組織送病理科檢查。術(shù)后每周復(fù)查血清β-HCG指標，直至月經(jīng)首次潮，每2周復(fù)查經(jīng)陰道彩超，對子宮前壁下段的情況。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用桂枝茯苓膠囊(江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字Z10950005)，每次3粒，每日3次，在飯后口服。

1.3觀察指標在治療過程中觀察患者陰道出血、腹痛癥狀、血清β-HCG水平，統(tǒng)計2組住院時間以及甲氨蝶呤用量與不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4療效評價標準[4]痊愈：陰道流血、腹痛癥狀消失，婦科檢查以及B超檢查不存在盆腔包塊，血清β-HCG水平低于3.12 IU/L。有效：陰道流血、腹痛癥狀基本消失，婦科檢查以及B超檢查盆腔包塊體積減小，血清β-HCG水平低于3.12 IU/L。無效:疼痛加劇，可能出現(xiàn)失血性休克，婦科檢查以及B超檢查盆腔包塊體積增大，血清β-HCG水平持續(xù)陽性并升高，最終選擇手術(shù)治療。以痊愈與有效之和計為總有效。

2結(jié)果

2.12組臨床療效比較觀察組痊愈率與總有效率均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1　2組臨床療效比較　例(%)

2.22組甲氨蝶呤用量、β-HCG恢復(fù)時間及住院時間比較觀察組甲氨蝶呤總用量明顯低于對照組(P<0.05)，住院時間及血清β-HCG恢復(fù)時間均明顯短于對照組 (P均<0.05)。見表2。

表2　2組甲氨蝶呤用量、Β-HCG恢復(fù)時間及

2.32組不良反應(yīng)發(fā)生情況2組患者均無嚴重不良反應(yīng)發(fā)生。觀察組中出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶升高3例，白細胞減少1例，口腔潰瘍2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為15%。對照組中出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶升高5例，白細胞減少3例，口腔潰瘍4例，不良反應(yīng)發(fā)生率為30%。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組(2=-1.977 9，P<0.05)。

3討論

子宮瘢痕妊娠是異位妊娠中較為少見的一種，發(fā)病率為1/1 800～1/2 216，在存在剖宮產(chǎn)手術(shù)史的婦女中發(fā)病率約為0.15%，而在剖宮產(chǎn)異位妊娠中的比例約為6.1%[5]。子宮瘢痕妊娠對婦女健康的危害較大，還可能影響到患者的生育功能。由于近年來子宮瘢痕妊娠發(fā)病率不斷提高，受到醫(yī)學(xué)界關(guān)注的程度在不斷提高。瘢痕妊娠在當(dāng)前還不存在統(tǒng)一的治療方案，但治療觀點基本統(tǒng)一，即為一旦確認子宮瘢痕妊娠需要盡快終止妊娠，再根據(jù)患者的具體病情、年齡、生育要求以及超聲診斷與血清β-HCG水平，結(jié)合醫(yī)師的臨床經(jīng)驗，給患者提供合理有效的治療方案[6]?，F(xiàn)在已經(jīng)報道的保守治療方案主要為藥物治療或保守性手術(shù)治療。藥物保守治療的方式主要為全身或者局部妊娠囊內(nèi)注射給藥的方法，能夠有效避免手術(shù)所帶來的傷害，最大限度保留患者的生育功能，該療法不足之處則是需要較長的時間。而清宮手術(shù)治療成功率較低，還存在較大的大出血風(fēng)險[7]。藥物治療之后聯(lián)合清宮手術(shù)或者宮腔鏡下病灶切除術(shù)具有較高的臨床效果，同時安全性也較好，在基層醫(yī)院中應(yīng)用較多。而子宮動脈栓塞術(shù)后清宮手術(shù)具有微創(chuàng)、安全、快速便捷的優(yōu)點，但對技術(shù)設(shè)備的要求較高，無法廣泛應(yīng)用。病灶切除術(shù)與子宮修補術(shù)是子宮瘢痕妊娠的最終治療方法，路徑選擇可以為開腹、宮腹腔鏡以及陰式等[8]。

甲氨蝶呤能夠與二氫葉酸還原酶相結(jié)合，并抑制其發(fā)展，使滋養(yǎng)細胞內(nèi)的二氫葉酸無法轉(zhuǎn)換成為四氫葉酸，脫氧鳥苷酸無法轉(zhuǎn)化為脫氧咪定核苷酸，有效抑制以及干擾核酸的合成。這種作用能夠有效抑制滋養(yǎng)細胞的代謝過程，嚴重阻礙滋養(yǎng)細胞的生長，逐漸停止胚胎的發(fā)育，持續(xù)壞死并死亡、脫落，最終被機體吸收。而同時甲氨蝶呤還能夠有效降低病灶的局部血液流量。在陰道超聲引導(dǎo)下妊娠囊液抽吸聯(lián)合甲氨蝶呤囊內(nèi)注射，已經(jīng)在子宮瘢痕妊娠臨床治療中得到應(yīng)用。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，這種方式的治愈率較高而不良反應(yīng)較少;而在研究中也發(fā)現(xiàn)相比全身用藥，治療時間較短而效果較好，但仍未達到患者滿意的要求[9]。

中醫(yī)學(xué)中沒有“子宮瘢痕妊娠”“異位妊娠”的疾病記載，但有“妊娠腹痛”“胎動不安”“胎漏”“癥瘕”的臨床癥狀描述[10]。在中醫(yī)學(xué)理論中，子宮瘢痕妊娠的發(fā)病機理應(yīng)當(dāng)與少腹素有瘀滯、胞絡(luò)不暢、沖任胞脈有關(guān)，或者與先天腎氣不足、后天脾氣受損相關(guān)。而子宮瘢痕妊娠應(yīng)屬于中醫(yī)“癥瘕”的病程范疇，病機本質(zhì)是少腹血瘀的實證，治療中需要以活血化瘀為主要方法[11]。桂枝茯苓膠囊是以經(jīng)方桂枝茯苓丸，通過現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)技術(shù)改良并提煉制成的中成藥制劑，藥物組成包括桂枝、茯苓、白芍、牡丹皮、桃仁，具有活血、化瘀、消癥的功效[12]。在《金匱要略·婦人妊娠病脈并治》中有記載“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在胳上者，為癥瘕害……當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之”。因此桂枝茯苓丸是活血、化瘀、消癥的名方，而在后世應(yīng)用中，則不僅限于妊娠[13]。方中君藥為桂枝，性溫而味甘，能夠溫通血脈。臣藥則包括桃仁、牡丹皮、白芍，桃仁性甘平而味苦，質(zhì)潤而甘緩，能夠起到破血祛瘀生新的功效；牡丹皮性微寒而味辛苦，能夠有效散血行瘀，還可以清久瘀所化之熱；白芍性微寒而味苦酸，能夠收斂并微補，在補中的同時還能夠疏肝理脾，具有調(diào)和營血、緩解腹痛的功效。佐藥為茯苓，具有性平味甘淡的特點，可以利水消瘀、健脾運濕，水為血之侶，因此可以有效促進消癥的作用。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用能夠有效活血化瘀、消癥止痛。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，桂枝中的揮發(fā)油對子宮有特異性的充血效果，桂皮醛可有效鎮(zhèn)靜止痛[14]。芍藥的活性成分芍藥苷能夠有效解痙，對子宮也有特異選擇性。在動物試驗中，小鼠離體子宮在低濃度芍藥配糖體刺激下表現(xiàn)出明顯的興奮性，而在芍藥配糖體高濃度集中在子宮中則表現(xiàn)為抑制性[15]。丹皮能夠抗血小板凝聚，可以激活免疫系統(tǒng)，促進子宮內(nèi)膜充血，有效抗早孕[16]。桃仁能夠促進血管小動脈的擴張，改善局部微循環(huán)，能夠增加初產(chǎn)婦的子宮收縮功能，抑制子宮肌層的纖維母細胞增生[17]。

本研究結(jié)果顯示，桂枝茯苓膠囊聯(lián)合超聲介入引導(dǎo)孕囊注射甲氨蝶呤治療子宮瘢痕妊娠，能夠有效提高臨床治療效果，減少甲氨蝶呤的用量，縮短患者血清孕激素水平恢復(fù)時間以及住院時間，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

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[收稿日期]2015-11-03

[中圖分類號]R714.2

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)11-1210-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.11.023