徐　波

(重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院婦兒分院，重慶 408400)

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腹腔鏡卵巢良性腫瘤剝除術(shù)中殘留卵巢不同處理方法對(duì)卵巢功能的影響

徐波

(重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院婦兒分院，重慶 408400)

[摘要]目的探討腹腔鏡卵巢良性腫瘤剝除術(shù)中對(duì)殘留卵巢創(chuàng)面的不同處理方式對(duì)患者術(shù)后卵巢功能的影響。方法將卵巢良性腫瘤患者88例隨機(jī)平均分為2組，對(duì)照組在腹腔鏡卵巢良性腫瘤剝除術(shù)中選擇雙極電凝的創(chuàng)面處理方式，觀察組選擇縫合方式，測(cè)定2組手術(shù)前后雌二醇(E2)、促卵泡激素(FSH)、黃體生成素(LH)以及竇卵泡數(shù)(AFC)。結(jié)果術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組E2、AFC均相比手術(shù)前明顯提高(P均<0.05)，F(xiàn)SH、LH均相比手術(shù)前明顯降低(P均<0.05)，而觀察組術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)明顯改變(P均>0.05)。結(jié)論腹腔鏡卵巢良性腫瘤剝除術(shù)中選擇創(chuàng)面縫合的方式處理殘留卵巢，能夠有效保護(hù)殘留卵巢的功能，比雙極電凝更有效也更安全。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡卵巢腫瘤剝除術(shù)；殘留卵巢處理；卵巢功能；創(chuàng)面縫合；雙極電凝

卵巢腫瘤是婦科腫瘤中較為常見(jiàn)的一種，而發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，其中良性腫瘤所占的比例為20%～30%，在年輕女性特別是未生育的女性中發(fā)病率較高[1]。卵巢是女性代謝以及生殖系統(tǒng)中十分重要的器官，能夠有效調(diào)節(jié)體內(nèi)的代謝以及神經(jīng)系統(tǒng)的內(nèi)分泌狀況，卵巢腫瘤會(huì)傷害正常的卵巢組織，還可以導(dǎo)致卵巢功能減弱甚至退化。以往的治療方法大多選擇開(kāi)腹手術(shù)，而隨著婦科腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡卵巢良性腫瘤剔除術(shù)已經(jīng)逐漸取代開(kāi)腹手術(shù)，成為育齡婦女卵巢良性腫瘤的主要手術(shù)方式[2]。而在腹腔鏡手術(shù)中，選擇哪種創(chuàng)面處理方式能夠保持對(duì)卵巢功能的最少影響，還沒(méi)有得到統(tǒng)一的結(jié)論[3]。本文通過(guò)腹腔鏡卵巢良性腫瘤剔除術(shù)中不同卵巢創(chuàng)面處理方式的研究，探究能夠最大程度保留卵巢功能的止血方式。

1臨床資料

1.1一般資料選取2013年3月—2014年12月我院收治的卵巢腫瘤患者88例，均為單側(cè)卵巢良性腫瘤，入院后行B型超聲以血清癌坯抗原、甲胎蛋白等腫瘤學(xué)指標(biāo)等檢查確診，排除卵巢惡性腫瘤，患者既往月經(jīng)均為規(guī)則，手術(shù)前6個(gè)月內(nèi)沒(méi)有使用性激素史，不存在卵巢手術(shù)史，排除其他嚴(yán)重合并癥的患者，排除存在腹腔鏡手術(shù)禁忌證的患者，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為2組：觀察組44例，年齡21～47(26.8±4.9)歲，卵巢腫瘤直徑4.6～8.5(5.9±1.2)cm。對(duì)照組44例，年齡22～46(26.7±4.5)歲，卵巢腫瘤直徑4.3～8.8(5.7±1.1)cm。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組均在入院后完成相關(guān)的輔助檢查，排除腹腔鏡手術(shù)禁忌證，擇期手術(shù)方式選擇腹腔鏡卵巢腫瘤剝除術(shù)。患者麻醉方式均選擇氣管插管靜脈全身麻醉，在麻醉成功之后體位選擇為膀胱截石位，行常規(guī)消毒鋪巾，在臍輪下緣穿刺并建立氣腹，氣腹介質(zhì)選擇為二氧化碳，氣腹壓力設(shè)定為12.0～15.0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。在穿刺套管內(nèi)穿入10 mm直徑的穿刺套管。在腹腔鏡下探查并確定卵巢腫瘤的具體位置以及性狀大小。在距離卵巢門(mén)較遠(yuǎn)的位置，選擇血管較少、囊壁較薄的區(qū)域，以剪刀剪開(kāi)一個(gè)切口，以組織鉗將腫瘤鈍性剝除，將瘤體完整剝除。如果患者腫瘤體積較大，則在套管中置入吸引器，插進(jìn)瘤體中，將部分囊腫內(nèi)液體吸出后再完成腫瘤剝除。將患者卵巢腫瘤剝除組織行快速冰凍切片，并送病理檢驗(yàn)確定病理類型。觀察組患者對(duì)卵巢剝除的創(chuàng)面處理中選擇縫合止血方法，在腹腔鏡下以8字線縫合創(chuàng)面止血。對(duì)照組患者選擇雙極電凝止血方式，電凝功率設(shè)定為30～40 W，在出血部位以點(diǎn)狀方式電凝，單獨(dú)點(diǎn)電凝時(shí)間持續(xù)0.5～1.0 s，避免在卵巢門(mén)的位置進(jìn)行電凝操作，同時(shí)避免同一位置的反復(fù)電凝操作。

1.3觀察指標(biāo)所有患者均在手術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的月經(jīng)周期第3天清晨抽取空腹外周靜脈血，選擇化學(xué)發(fā)光法測(cè)定促卵泡激素(FSH)、雌二醇(E2)、黃體生成素(LH)，同時(shí)以經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查的方式檢測(cè)卵泡數(shù)量(AFC)。

2結(jié)果

2.12組手術(shù)前后性激素水平比較2組術(shù)前血清FSH、E2、LH水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組FSH、LH水平相比手術(shù)前均明顯提高(P均<0.05)，E2相比手術(shù)前明顯降低(P<0.05)，觀察組改變不顯著(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組手術(shù)前后性激素水平比較

2.22組手術(shù)前后竇卵泡數(shù)比較2組術(shù)前竇卵泡數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組術(shù)后竇卵泡數(shù)相比術(shù)前明顯減少(P<0.05)，觀察組無(wú)明顯變化(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組手術(shù)前后竇卵泡數(shù)比較±s，個(gè))

3討論

卵巢是女性機(jī)體生理功能調(diào)節(jié)的重要器官，而在育齡期的女性卵巢功能周期會(huì)發(fā)生改變，容易導(dǎo)致卵巢疾病的發(fā)生。而卵巢良性腫瘤是卵巢疾病中較為常見(jiàn)的一種，腫瘤的生長(zhǎng)大多較為緩慢，在疾病早期不存在明顯的癥狀，在腫瘤逐漸增大之后可能出現(xiàn)腹部卵巢位置包塊，同時(shí)出現(xiàn)下腹墜漲、下腹不適、大便不暢、尿頻尿急、靜脈曲張、胸悶氣短、腿部腫脹等由于腫瘤的壓迫或牽拉所引發(fā)的臨床癥狀。而在腫瘤發(fā)生感染、破裂以及蒂扭轉(zhuǎn)，可能會(huì)導(dǎo)致急性腹痛癥狀的發(fā)生。如果沒(méi)有及時(shí)處理，良性腫瘤持續(xù)生長(zhǎng)則存在惡性病變的可能，所以在發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤之后不論腫瘤的大小均應(yīng)該及早手術(shù)治療，同時(shí)在手術(shù)過(guò)程中行冰凍切片檢查，確定手術(shù)范圍，而無(wú)法明確診斷盆腔腫塊以及保守治療效果不佳的患者，需要盡早進(jìn)行開(kāi)腹或腹腔鏡探查[4]。卵巢腫瘤的傳統(tǒng)治療方案是開(kāi)腹切除手術(shù)，而開(kāi)腹手術(shù)所帶來(lái)的創(chuàng)傷較大，術(shù)源性創(chuàng)傷也較多，在開(kāi)腹與關(guān)腹操作中出血量較大、體內(nèi)組織暴露時(shí)間較長(zhǎng)，而術(shù)中對(duì)殘留卵巢的處理方式不合理，也可能導(dǎo)致患者發(fā)生術(shù)后盆腔粘連、卵巢儲(chǔ)備功能受損甚至導(dǎo)致卵巢早衰，會(huì)對(duì)患者的身心健康造成較為嚴(yán)重的影響[5]。在婦科腹腔鏡技術(shù)出現(xiàn)之后，腹腔鏡卵巢手術(shù)的微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)得到了廣泛的認(rèn)可，而在腹腔鏡下具有更為清晰的術(shù)野，能夠更清楚地觀察盆腔中較小的病灶，這些優(yōu)勢(shì)使得腹腔鏡下卵巢腫瘤剝除術(shù)已經(jīng)逐漸成為育齡期婦女卵巢腫瘤的最佳手術(shù)方式[6]。而卵巢是對(duì)女性生殖系統(tǒng)有重要作用的內(nèi)分泌器官，卵巢的儲(chǔ)備功能與女性生育能力有直接的關(guān)系。所以在腹腔鏡卵巢腫瘤剝除術(shù)中選擇何種殘留卵巢的處理方式，能夠有效減少手術(shù)對(duì)卵巢帶來(lái)的損傷以及對(duì)卵巢功能的不良影響，是提高患者術(shù)后生存質(zhì)量、保證卵巢腫瘤患者身體與心理健康的重要課題。而在術(shù)中殘留卵巢創(chuàng)面的處理方式選擇上并沒(méi)有統(tǒng)一的結(jié)論，創(chuàng)面止血方式的選擇一般有電凝止血與縫合止血2種。

很多臨床研究證實(shí)腹腔鏡下縫合止血方式能夠較好地保存殘留卵巢的皮質(zhì)卵泡，能夠保護(hù)卵巢的功能，減少手術(shù)導(dǎo)致的卵巢早衰[7-8]。而腹腔鏡下縫合卵巢創(chuàng)面相比子宮以及陰道創(chuàng)面的縫合難度更高。由于卵巢所在的位置與子宮以及陰道有所區(qū)別，解剖位置相對(duì)游離，位置難以固定，在卵巢內(nèi)側(cè)的固有韌帶與外側(cè)的骨盆漏斗韌帶的作用下在子宮與盆腔壁之間懸掛固定，所以在手術(shù)縫合的操作中需要盡量將卵巢組織固定，完成兜底縫合的操作，同時(shí)還需要避免對(duì)存在豐富血管的卵巢門(mén)部位的損傷，才可能取得良好的止血效果[9]。而除難度較大的缺點(diǎn)之外，腹腔鏡下縫合的方式操作較為復(fù)雜，術(shù)中需要打結(jié)、縫合等操作會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)中的出血量。同時(shí)相對(duì)復(fù)雜的操作對(duì)醫(yī)師的技術(shù)熟練度要求也較高，而經(jīng)過(guò)臨床研究的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下縫合止血方式的操作時(shí)間以及術(shù)中出血量存在明顯的差異[10]。所以，在臨床治療過(guò)程中大多數(shù)醫(yī)師均確定縫合止血是腹腔鏡卵巢腫瘤剝除術(shù)中卵巢保護(hù)的最佳處理方法。高頻電凝根據(jù)電流輸出方式的不同可以分為單極電凝與雙極電凝2種，有臨床研究證明單極電凝方式的深入程度較大，能夠達(dá)到皮下組織的5～10 mm，可能對(duì)卵巢的卵泡造成傷害，導(dǎo)致卵巢功能的下降，嚴(yán)重者還可能引發(fā)術(shù)源性去勢(shì)，而電凝熱量的擴(kuò)散還可能引發(fā)熱源性損傷，導(dǎo)致周圍臟器(包括膀胱、輸尿管、腸道等)的損傷[11]。所以直接電凝的方式處理腹腔鏡下殘留卵巢創(chuàng)面的安全性較低。而雙極電凝方式中的電流只經(jīng)過(guò)在電凝鉗夾之間的組織部分，能夠較為安全地處理直徑為2～3 mm的血管，但雙極電凝的方式也存在沒(méi)有智能反饋傳感的功能，無(wú)法確定組織凝固的具體程度，在持續(xù)能量輸出的過(guò)程中也可能導(dǎo)致目標(biāo)組織的局部結(jié)痂焦化甚至碳化，也可能發(fā)生組織凝固程度不均勻的現(xiàn)象。而如果電凝程度不夠完全，則有可能創(chuàng)面止血的效果無(wú)法實(shí)現(xiàn)，同時(shí)多次盲目電凝的方式會(huì)加重對(duì)卵巢組織的損傷。大多數(shù)臨床研究證明，雙極電凝具有相比單極電凝更高的可靠性與安全性， 而點(diǎn)狀電凝的方式也能夠避免雙極電凝過(guò)程中鉗夾組織的過(guò)度傷害，進(jìn)一步減少對(duì)卵巢功能的損傷。本研究選擇雙極電凝作為對(duì)照研究的卵巢殘余部分止血方式，與腹腔鏡下創(chuàng)面縫合方式進(jìn)行對(duì)照研究，探討2種主流止血方式對(duì)患者卵巢儲(chǔ)備功能的影響。

卵巢的儲(chǔ)備功能是指婦女卵巢組織中卵泡的數(shù)量與質(zhì)量，能夠直接反映女性的生育能力。如果卵母細(xì)胞的質(zhì)量不斷下降，而卵巢將逐漸減少卵子的產(chǎn)生；如果卵巢儲(chǔ)備能力持續(xù)下降，表明卵巢功能會(huì)逐漸衰弱。所以，判定女性卵巢是否受到損傷并逐漸衰竭，需要對(duì)卵巢的儲(chǔ)備功能進(jìn)行密切觀察。大多數(shù)臨床研究證明，E2、LH、FSH等指標(biāo)能夠作為卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)價(jià)的有效指標(biāo)[12]。女性卵巢功能逐漸下降，則LH與FSH會(huì)逐漸上升，而E2會(huì)保持下降的趨勢(shì)?；颊呗殉彩軗p以及功能性下降之后，主要的臨床特征為月經(jīng)逐漸減少，通常情況下患者月經(jīng)減少到卵巢功能衰竭會(huì)持續(xù)6個(gè)月～6年的時(shí)間。而雌二醇是女性卵巢成熟濾泡分泌的雌性激素，能夠有效調(diào)節(jié)女性的生殖系統(tǒng)，確保并促進(jìn)第二性征的健康狀態(tài)。而黃體生成素與促卵泡激素則能夠協(xié)同作用，促進(jìn)女性排卵，在形成黃體之后刺激孕激素的分泌，對(duì)排卵進(jìn)行有效預(yù)測(cè)。本研究中，通過(guò)對(duì)腹腔鏡卵巢良性腫瘤剝除術(shù)中殘留卵巢創(chuàng)面縫合以及雙極電凝2種方式的卵巢功能分析，尋找更加有效合理的卵巢創(chuàng)面止血方式。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下雙極電凝止血處理后3個(gè)月，患者E2會(huì)明顯降低，而FSH與LH會(huì)明顯升高，而腹腔鏡下縫合止血后患者FSH、LH、E2無(wú)明顯改變，表明縫合止血方式能夠有效保持卵巢相關(guān)的性激素水平，減少卵巢的損傷以及功能性影響。在竇卵泡數(shù)的統(tǒng)計(jì)中，縫合止血患者術(shù)后3個(gè)月AFC數(shù)量也存在一定下降，但電凝止血患者的AFC下降較為明顯，也證明縫合止血方式能夠更好地保留患者殘留卵巢的功能，避免對(duì)卵巢的過(guò)度損害。

綜上所述，在腹腔鏡卵巢良性腫瘤剔除術(shù)中選擇縫合止血方式處理殘留卵巢，能夠盡可能保留卵巢的功能，減少手術(shù)對(duì)卵巢的影響，是卵巢良性腫瘤腹腔鏡手術(shù)中創(chuàng)面處理的首選方式。

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[收稿日期]2015-06-23

[中圖分類號(hào)]R711.75

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)11-1205-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.11.021