吳　迪

(遼寧省朝陽市中心醫(yī)院，遼寧 朝陽 122000)

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冠脈內(nèi)注射替羅非班對(duì)老年急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后心肌灌注及預(yù)后的影響

吳迪

(遼寧省朝陽市中心醫(yī)院，遼寧 朝陽 122000)

[摘要]目的探討老年患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)中于冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班對(duì)患者術(shù)后心肌灌注和臨床預(yù)后的影響。方法136例行急診PCI術(shù)的老年急性心肌梗死患者隨機(jī)分為觀察組70例和對(duì)照組66例。觀察組在球囊擴(kuò)張病變血管后經(jīng)導(dǎo)管冠脈內(nèi)注射替羅非班10 μg/kg，之后予0.15 μg/(kg·min)靜脈持續(xù)泵入24 h，對(duì)照組僅靜脈應(yīng)用替羅非班。比較2組PCI術(shù)后即刻校正的TIMI幀數(shù)(CTFC)、心肌灌注分級(jí)(TMPG)以及術(shù)后隨訪半年時(shí)左室舒張末內(nèi)徑(LVDd)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、主要心血管不良事件(MACE)、出血并發(fā)癥。結(jié)果觀察組術(shù)后即刻CTFC幀數(shù)明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，TMPG分級(jí)2級(jí)以上獲得率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后半年觀察組LVDd明顯低于對(duì)照組，LVEF明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)，觀察組MACE發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，2組患者出血并發(fā)癥發(fā)生率間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論老年急診PCI術(shù)中冠脈內(nèi)注射替羅非班是安全的，可以改善心肌微循環(huán)水平的灌注和心功能，降低MACE發(fā)生率，有利于提高臨床預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]急性心肌梗死；替羅非班；心肌再灌注；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)

急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)能快速開通梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)，有效恢復(fù)缺血心肌血流灌注，是治療急性心肌梗死的有效方法，但近年來研究發(fā)現(xiàn)，IRA開通后30%～37%患者心肌組織微循環(huán)灌注并未得到有效恢復(fù)[1]。心肌組織灌注障礙必然導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死數(shù)量的增加、心肌梗死范圍的擴(kuò)大、心功能惡化，嚴(yán)重影響了急診PCI術(shù)的預(yù)后。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)靜脈應(yīng)用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班能有效降低血小板聚集，改善心肌灌注[2]。但替羅非班靜脈用藥需10～30 min才能達(dá)到血漿濃度高峰，且需首經(jīng)肝臟代謝，因此急診PCI術(shù)患者靜脈給藥難以快速在冠脈內(nèi)達(dá)到有效血藥濃度，而盲目增加藥物劑量會(huì)增加老年患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究嘗試在老年急診PCI術(shù)患者中通過冠脈途徑應(yīng)用替羅非班，探討其對(duì)老年急診PCI術(shù)后心肌灌注和預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取2011年2月—2015年2月于我院就診并成功行急診PCI的老年急性ST段抬高心肌梗死患者136例，入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲；②診斷符合2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③發(fā)病12 h內(nèi)或發(fā)病12～24 h仍有心肌缺血表現(xiàn)，同意接受急診PCI術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①活動(dòng)性消化道出血、顱內(nèi)出血；②凝血功能障礙或血小板功能和數(shù)量異常；③術(shù)前血壓≥180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；④嚴(yán)重肝腎功能障礙。入選患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組70例和對(duì)照組66例，2組臨床基線治療比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者(或由患者直系親屬)均簽署知情同意書。

1.2治療方法2組術(shù)前均嚼服拜阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，術(shù)中使用肝素100 IU/kg，以標(biāo)準(zhǔn)方法行冠狀動(dòng)脈造影，根據(jù)造影結(jié)果選擇指引導(dǎo)管、指引導(dǎo)絲及球囊，觀察組患者在球囊擴(kuò)張病變血管后，于IRA內(nèi)注入10 μg/kg替羅非班(商品名：魯南恒康，魯南制藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字h10090328),在3 min內(nèi)推注完畢，隨后以0.15 μg/(kg·min)靜脈持續(xù)泵入24 h，年齡>70歲或腎功能不全者首次負(fù)荷劑量減半。對(duì)照組于冠狀動(dòng)脈造影前即給予替羅非班0.15 μg/(kg·min)靜脈泵入24 h。術(shù)后2組低分子肝素皮下注射1次/12 h，3～5 d，長(zhǎng)期口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，維持至PCI術(shù)后至少1年，若無禁忌證常規(guī)應(yīng)用他汀類、β受體阻滯劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。

表1　2組臨床基線資料比較

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1急診PCI術(shù)后即刻冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果①心肌灌注分級(jí)(TMPG)[3]。0級(jí)：IRA供血區(qū)域心肌無造影劑染色；1級(jí)：IRA供血區(qū)域心肌造影劑染色出現(xiàn)緩慢且較淡，未能排空；2級(jí)：IRA供血區(qū)域心肌迅速出現(xiàn)造影劑染色并能排空，但排空延遲；3級(jí)：IRA供血區(qū)域心肌迅速出現(xiàn)造影劑染色并能迅速排空。②校正的TIMI幀數(shù)(CTFC)：造影劑完全填充動(dòng)脈為第一幀，當(dāng)造影劑到達(dá)動(dòng)脈末梢的標(biāo)記分支為最后一幀，末梢分支標(biāo)記為：前降支遠(yuǎn)端分叉處；回旋支為包含梗死相關(guān)血管的最長(zhǎng)動(dòng)脈遠(yuǎn)端分叉處；右冠為后降支動(dòng)脈的第一分支。記錄第一幀和最后一幀之間的幀數(shù)，以30幀/s計(jì)算，前降支的幀數(shù)除以常數(shù)1.7，得到校正幀數(shù)。

1.3.2心功能測(cè)定2組于術(shù)后半年，利用西門子彩色多普勒超聲(G603，探頭頻率3～4 MHz)測(cè)定左室舒張末內(nèi)徑(LVDd)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，評(píng)價(jià)2組術(shù)后半年心功能情況。

1.3.3主要心血管不良事件(MACE)術(shù)后2組均隨訪半年，統(tǒng)計(jì)2組主要心血管不良事件的發(fā)生率，MACE包括頻繁發(fā)作的心絞痛、再梗死、心功能不全加重(心功能Killip分級(jí)增加1級(jí)以上)、心源性休克、惡性心律失常、死亡。

1.3.4圍手術(shù)期出血并發(fā)癥觀察采用心肌梗死溶栓試驗(yàn)治療標(biāo)準(zhǔn)[4]，統(tǒng)計(jì)2組圍手術(shù)期出血并發(fā)癥的發(fā)生率。出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，重度出血：包括致命性出血、顱內(nèi)出血或需要輸血、輸液、使用縮血管藥物和需要外科介入的出血；中度出血：需要輸血治療的出血，但是未導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；輕度出血：牙齦、鼻黏膜、穿刺部位等的少量出血。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組術(shù)后即刻冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較2組均成功完成急診PCI術(shù)，觀察組TMPG分級(jí)2級(jí)以上獲得率為91%，明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組CTFC幀數(shù)明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.22組術(shù)后心功能指標(biāo)比較術(shù)后半年觀察組LVDd明顯低于對(duì)照組，LVEF明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組術(shù)后冠脈造影及心功能比較

2.32組心血管不良事件及出血并發(fā)癥比較2組術(shù)后隨訪半年，觀察組有3例(4%)患者出現(xiàn)MACE，其中頻繁發(fā)作的心絞痛2例、再梗死1例。對(duì)照組有10例(15%)患者出現(xiàn)MACE，其中頻繁發(fā)作的心絞痛5例、再梗死3例、心功能不全加重1例、心源性休克1例，觀察組MACE發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。2組圍手術(shù)期均無中、重度出血并發(fā)癥，觀察組輕度出血發(fā)生率有高于對(duì)照組的趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

3討論

表3　2組心血管不良事件及出血并發(fā)癥比較　例(%)

近年來研究認(rèn)為，血小板激活貫穿心肌組織灌注障礙發(fā)生機(jī)制的整個(gè)過程，急性心肌梗死時(shí)血小板沉積在毛細(xì)血管內(nèi)，產(chǎn)生大量白色血栓，引起毛細(xì)血管阻塞，同時(shí)冠狀動(dòng)脈大血管經(jīng)過血運(yùn)重建后將引起再灌注損傷，激活血小板，釋放大量細(xì)胞炎性因子，導(dǎo)致血管收縮加劇，進(jìn)一步降低了心肌組織水平的有效灌注[5]。替羅非班是一種特異性非肽類血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，可有效阻斷血小板聚集額最終共同途徑，即阻斷纖維蛋白與Ⅱb/Ⅲa受體的結(jié)合，最大限度地抑制血小板聚集，有效減少遠(yuǎn)端血管微血栓的形成[6]，同時(shí)徐會(huì)圃等[7]研究認(rèn)為，替羅非班還能抑制血小板激活過程中所釋放的大量縮血管物質(zhì)和炎性因子，減輕梗死區(qū)微血管的收縮和炎癥反應(yīng)，且替羅非班抑制血小板聚集，改善心肌灌注的作用呈劑量依賴關(guān)系，冠狀動(dòng)脈內(nèi)局部血藥濃度越高，其作用越強(qiáng)。但在老年患者中大劑量應(yīng)用替羅非班會(huì)顯著增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于老年患者靜脈應(yīng)用替羅非班很難在冠脈內(nèi)達(dá)到有效血藥濃度，從而限制了替羅非班改善老年急診PCI術(shù)后心肌灌注的作用。

冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班能迅速提高冠脈局部的血藥濃度，使心外膜冠狀動(dòng)脈及微循環(huán)內(nèi)的局部藥物濃度升高數(shù)百倍，使微循環(huán)中幾乎所有血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體與藥物處于結(jié)合狀態(tài)，而不能與纖維蛋白結(jié)合，最終有效降低冠狀動(dòng)脈微細(xì)血管內(nèi)白色血栓形成[8]。本研究中觀察組在球囊擴(kuò)張病變血管后于冠脈內(nèi)注射替羅非班，術(shù)后造影結(jié)果顯示校正的TIMI幀數(shù)明顯低于對(duì)照組，TMPG分級(jí)2級(jí)以上獲得率明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明在老年急診PCI術(shù)中于冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班不僅可以明顯提高IRA心外膜血管的通暢程度，恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流，而且還可以改善遠(yuǎn)端梗死區(qū)域的心肌微循環(huán)水平灌注。

心肌微循環(huán)灌注障礙會(huì)使患者心肌梗死面積進(jìn)一步增加，心肌收縮力明顯降低，同時(shí)由于老年患者心臟儲(chǔ)備功能普遍偏低，因此老年患者急診PCI術(shù)后若出現(xiàn)心肌灌注障礙，極易導(dǎo)致心功能不全和心源性猝死等心血管主要不良事件的發(fā)生，嚴(yán)重影響了PCI術(shù)的治療效果[9]。王玉平等[10]研究認(rèn)為，心肌灌注障礙已成為PCI術(shù)近期預(yù)后和遠(yuǎn)期心源性猝死等心臟事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中，術(shù)后6個(gè)月觀察組患者LVDd明顯小于對(duì)照組，LVEF明顯高于對(duì)照組，心血管主要不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。說明老年患者急診PCI術(shù)中冠脈內(nèi)注射替羅非班可明顯改善患者術(shù)后的心功能，減少主要心血管不良事件的發(fā)生率，改善患者臨床預(yù)后。其原因可能與冠脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班有效抑制血小板聚集，改善心肌灌注，增加了“冬眠心肌細(xì)胞”的血液供應(yīng)，縮小心肌梗死面積有關(guān)。Balghith等[11]研究也發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班可有效減少急診PCI術(shù)后無復(fù)流發(fā)生及心肌梗死面積，使心功能得到改善。

出血風(fēng)險(xiǎn)一直是老年患者應(yīng)用替羅非班時(shí)臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)，本研究結(jié)果顯示，2組均無中、重度出血發(fā)生，雖然觀察組輕度出血有高于對(duì)照組的趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班并不增加老年患者出血的危險(xiǎn)性，安全性高。本研究與吳焱賢等[12]研究結(jié)果一致。

綜上所述，老年急診PCI中于冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班可有效增加心肌微循環(huán)水平灌注，改善患者心功能和臨床預(yù)后，且不增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)，安全可行。但限于本研究樣本量小、隨訪時(shí)間較短、觀察指標(biāo)少等原因，研究結(jié)論還有待進(jìn)一步大型臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Kopetz VA,Penno MA,Hoffmann P,et al. Potential mechanisms of the acute coronary syndrome presentation in patients with the coronary slow flow phenomenon-insight from a plasma proteomic approach[J]. Int J Cardiol,2012,156(1):84-91

[2]De Luca G,Ucci G,Cassetti E,et al. Benefits from small molecule administration as compared with abciximab among patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated with primary angioplasty:a meta-analysis[J]. J Am Coll Cardiol,2009,53(18):1668-1673

[3]張玉東,薛濤. 替羅非班在老年人急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中預(yù)防無復(fù)流的臨床觀察[J]. 中華老年心腦血管病雜志,2011,13(10):880-882

[4]李響,王春梅,朱小玲,等. 冠脈內(nèi)替羅非班對(duì)急診介入術(shù)中慢血流的作用[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2013,22(1):69-72

[5]Liu CP,Lin MS,Chiu YW,et al. Additive benefit of glycoprotein IIb/IIIa inhibition and adjunctive thrombus aspiration during primary coronary intervention:results of the initial thrombosuction and tirofiban infusion (ITTI) trial[J]. Int J Cardiol,2012,156(2):174-179

[6]馬穎艷,韓雅玲,劉亞斌,等. 冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射負(fù)荷量替羅非班對(duì)急性心肌梗死患者心肌灌注及心功能的影響[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2013，13(26)：5062-5066

[7]徐會(huì)圃,劉長(zhǎng)梅,張偉偉,等. 急診PCI術(shù)中冠脈內(nèi)替羅非班對(duì)血小板α-顆粒膜蛋白及心肌灌注水平的影響[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(15):3569-3571

[8]Akpek M,Sahin O,Sarli B,et al. Acute effects of intracoronary tirofiban on no-reflow phenomena in patients with ST-segment elevated myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention[J]. Angiology,2015,66(6):560-567

[9]張健發(fā),劉婕,黃定. PCI術(shù)中聯(lián)合使用腺苷與鹽酸替羅非班對(duì)老年急性ST段高型心肌梗死心肌微循環(huán)及心功能的影響[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,34(12):3231-3233

[10] 王玉平,丁明霞,趙樹武. 冠脈內(nèi)注射替羅非班對(duì)STEMI患者急診PCI術(shù)中無復(fù)流的療效觀察[J]. 天津醫(yī)藥,2012,40(2):159-160

[11] Balghith M,Al-Ghamdi A,Zainel H,et al. Intracoronary reopro during percutaneous coronary intervention in acute and stable patient can influence stent thrombosis formation (IRPASST) study[J]. Heart Views,2013,14(2):62-67

[12] 吳焱賢,吳賽珠,鐘建開,等. 冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班對(duì)急診介入治療中慢血流現(xiàn)象的臨床療效[J]. 中華老年心腦血管病雜志,2013,15(2):139-142

[收稿日期]2015-10-20

[中圖分類號(hào)]R541.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)11-1186-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.11.014