劉瑞清

(山東省濰坊市中醫(yī)院，山東 濰坊 261041)

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穩(wěn)心顆粒治療血液透析合并室性早搏的療效觀察

劉瑞清

(山東省濰坊市中醫(yī)院，山東 濰坊 261041)

[摘要]目的探討穩(wěn)心顆粒治療血液透析合并室性早搏患者的臨床療效。方法將行血液透析合并室性早搏的50例患者隨機(jī)分為2組，均給予常規(guī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上給予穩(wěn)心顆粒治療，2組治療8周后統(tǒng)計(jì)臨床療效。結(jié)果觀察組顯效率與總有效率均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)，24 h室性平均早搏次數(shù)明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論穩(wěn)心顆粒能夠有效改善血液透析合并室性早搏患者的臨床癥狀，減少室性早搏次數(shù)，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]穩(wěn)心顆粒；血液透析；室性早搏

血液透析治療方式在終末期腎衰竭患者中的應(yīng)用越來越廣泛，而血液透析相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率也不斷增加，其中心血管并發(fā)癥的發(fā)生率居高不下，也是患者退出血液透析治療的主要原因[1]，在我國(guó)由于心血管并發(fā)癥致死在透析患者死亡中所占的比例將近50%[2]。心律失常是透析患者心血管并發(fā)癥中較為常見的復(fù)雜并發(fā)癥。常規(guī)抗心律失常西藥治療效果較好，但有部分藥物通過血透膜較為困難，而患者存在不同臟器的病變，藥物長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)增加毒副反應(yīng)，導(dǎo)致病情的惡化。2012年3月—2014年4月，筆者觀察了穩(wěn)心顆粒治療血液透析合并室性早搏的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取上述時(shí)期在我院血液透析中心治療的血液透析合并室性早搏患者50例，均經(jīng)心電圖診斷為室性早搏二聯(lián)律或三聯(lián)律，24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)在任何時(shí)段1 h內(nèi)室性早搏>300次或者24 h內(nèi)>1 000次，存在短陣室速。排除存在明顯癥狀的心動(dòng)過緩性心律失常者，重度心力衰竭、持續(xù)性室性心動(dòng)過速、中度以上心包積液、洋地黃中毒者，哮喘、慢性支氣管炎、慢性肝功能以及肺功能障礙者，治療依從性較差無法完成治療者。所有患者及家屬均簽署知情同意書。所有患者在入組前停用其他抗心律失常藥物或者其他對(duì)心臟電生理有影響的藥物5個(gè)半衰期。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者平均分為2組：觀察組25例，男19例，女6例；年齡25～73(46.7±12.4)歲；病程(2.4±0.6)年(6個(gè)月～7.8年)。對(duì)照組25例，男20例，女5例；年齡25～76(47.3±11.8)歲；病程(2.3±0.7)年(6個(gè)月～7.4年)。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組患者透析儀器均為德國(guó)費(fèi)森尤斯4008B透析儀，三醋酸纖維膜、聚砜膜、血仿膜的透析器，膜面積設(shè)定為1.1～1.4 m2，透析水選擇反滲水以及碳酸氫鹽，透析液流量設(shè)定為500 mL/min，血流速設(shè)定為200～300 mL/min，每周透析2～3次，每次透析時(shí)間為4～5h。50例患者共透析11 268次，透析時(shí)間為1～86個(gè)月。2組患者均根據(jù)具體病因選擇針對(duì)性治療方案，同時(shí)給予美托洛爾每次25～100 mg口服，每天2次。觀察組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用步長(zhǎng)穩(wěn)心顆粒(山東步長(zhǎng)制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z10950026)口服，每次9 g，每日3次。2組患者均以8周為1個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo)2組患者均在治療前后進(jìn)行常規(guī)查體以及心電圖檢查，記錄室性早搏的具體情況，同時(shí)以24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)。觀察2組患者的乏力、心悸、胸悶、頭暈等癥狀緩解情況。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1979年全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病、心絞痛、心律失常研究座談會(huì)制定的《常見心律失常病因、嚴(yán)重程度及療效修訂標(biāo)準(zhǔn)》確定療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]，中醫(yī)癥狀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定[4]。 顯效：治療結(jié)束后胸悶、心絞痛、心悸等臨床癥狀消失，24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)早搏消失或者24 h內(nèi)早搏次數(shù)減少超過90%。有效：治療后胸悶、心絞痛、心悸等臨床癥狀明顯緩解，24 h內(nèi)早搏次數(shù)減少50%～90%。無效：治療后胸悶、心絞痛、心悸等臨床癥狀無明顯改善，24 h內(nèi)早搏次數(shù)減少不足50%。惡化：治療后24 h內(nèi)早搏次數(shù)相比治療前增加。以顯效率與有效率之和為總有效率。

2結(jié)果

2.1臨床療效比較觀察組治療顯效率與總有效率均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1　2組臨床療效比較　例(%)

2.224 h早搏次數(shù)比較治療前2組患者24 h早搏次數(shù)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組均相比治療前顯著減少(P均<0.05)，且觀察組明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后24 h早搏次數(shù)比較±s)

2.3不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)照組患者發(fā)生低血壓2例，心動(dòng)過緩2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為16%；觀察組患者發(fā)生上腹部不適1例，納差1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8%。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(2=1.856 7，P<0.05)。2組患者不良反應(yīng)均不嚴(yán)重，經(jīng)過對(duì)癥處理后緩解。

3討論

血液透析是終末期腎臟疾病的主要替代治療方法，越來越多的患者選擇血液透析治療，但大量數(shù)據(jù)證明血液透析患者最終死于心血管疾病[5]。相比非尿毒癥患者，血液透析患者的心血管疾病并發(fā)癥的病死率要高出15～25倍[6]。有研究統(tǒng)計(jì)，影響血液透析患者生存率的心血管疾病包括充血性心力衰竭、心肌梗死、擴(kuò)張型心肌病、左心室肥大、高血壓以及心律失常[7]。合并心血管疾病的發(fā)病危險(xiǎn)因素較多，與血液透析患者存在的心血管疾病危險(xiǎn)因素有關(guān)。這些危險(xiǎn)因素包括常規(guī)與非常規(guī)兩種，常規(guī)因素包括性別、年齡、糖尿病、高血壓、高血脂、肥胖以及吸煙等，而非常規(guī)因素包括貧血、蛋白尿、負(fù)荷容量提高、營(yíng)養(yǎng)不良、同型半胱氨酸血癥、微炎癥狀態(tài)等。心律失常是血液透析患者心血管疾病并發(fā)癥中較為常見的一種，有國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)透析過程中心律失常的發(fā)生率超過30%[8]。當(dāng)前快速心律失常的臨床治療中主要為化學(xué)藥物，而在血液透析患者合并室性早搏以及短陣室速治療中還沒有有效的治療方案。部分離子通道阻滯劑具有一定的臨床效果，但是存在心臟毒性、心血管系統(tǒng)外不良反應(yīng)等情況，還有可能不能有效通過血透膜，在長(zhǎng)期臨床治療中會(huì)引發(fā)明顯的心律失常而無法應(yīng)用。比如胺碘酮、美西律等藥物在血液透析合并心律失?；颊咧袘?yīng)用，還沒有足夠的安全性循證資料。

在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中很早就有關(guān)于腎臟與心臟內(nèi)在關(guān)系的理論，在清代《傅青主女科》中有“腎無心火則水寒，心無腎水則火炙，心必得腎水以滋潤(rùn)，腎必得心火以溫暖”，從五行以及陰陽平衡的理論出發(fā)，指出腎臟與心臟之間存在水火相濟(jì)、上下變通的辨證關(guān)系。而《素問·奇病論》中則有“有病龐然如有水狀，切其脈大緊，身無痛者，形不瘦，不能食，食少……病生在腎，名為腎風(fēng)。腎風(fēng)而不能食、善驚，驚已，心氣萎死”，對(duì)慢性腎臟疾病伴隨的納差與水腫癥狀以及最終導(dǎo)致心血管疾病死亡進(jìn)行了闡述。在中醫(yī)理論中，血液透析的心血管并發(fā)癥主要病機(jī)是腎脾氣虛，脾虛則建運(yùn)無法通達(dá)，腎虛則開闔不能起效，而同時(shí)透析液在腹腔中留置，對(duì)氣機(jī)運(yùn)行造成障礙，不利于三焦的氣化作用，水濕停聚、痰濁蘊(yùn)集、脈絡(luò)壅滯[9]。也可能由于血液透析在清除血液毒素的過程中對(duì)水分濾過作用明顯，損耗正氣，而“心主血”且“氣為血之帥”，氣虛則氣行無力，無法有效促進(jìn)血行，導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻。同時(shí)血液透析液中的膏脂可以被人體吸收，會(huì)增加血瘀與痰濁的嚴(yán)重程度。在疾病發(fā)展的早期與中期，患者主要表現(xiàn)為痰瘀氣虛，而在疾病發(fā)展至晚期則會(huì)氣損及陽，主要表現(xiàn)為心陽不振、水氣凌心，引發(fā)一系列的心血管系統(tǒng)疾病。腎脾氣虛、心氣陽虛是根本，血瘀與痰濁為外標(biāo)，血瘀與痰濁是由于陽虛所導(dǎo)致，是疾病發(fā)展所產(chǎn)生的，在病程進(jìn)展中一直存在，也會(huì)對(duì)人體正氣造成損傷，最初疾病的發(fā)生部位主要在腎脾，遷延不愈則發(fā)展到心。在透析患者心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的治療中主要的治病原則為祛邪扶正、標(biāo)本兼治、健脾益腎、補(bǔ)心益氣、化痰和絡(luò)、振奮心陽。心律失常在中醫(yī)理論中屬于“脈結(jié)代”“心悸”的范疇，主要是由于氣血陰陽虧虛、瘀血阻滯、痰飲郁結(jié)、心失所養(yǎng)，從而引發(fā)心脈不暢的病癥，主要病變位置為心臟，臨床中常見的證型為氣陰兩虛、心血瘀阻證，治療方案以養(yǎng)陰益氣、活血化瘀以及定悸安神復(fù)脈為主，與血液透析心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的主要致病機(jī)制相符[10]。

穩(wěn)心顆粒是根據(jù)中醫(yī)理論結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)研發(fā)而成的中藥復(fù)方制劑，方中黨參為君藥，能夠補(bǔ)中益氣、健脾止渴、益血生津?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)黨參能夠有效抑制二磷酸腺苷誘導(dǎo)的血小板凝聚作用，可以有效避免血栓的形成，緩解冠狀動(dòng)脈的血液供應(yīng)障礙，增加心肌的收縮能力，提高心臟血液的輸出量，提高心肌的耐缺氧能力[11]。黃精為臣藥，能夠有效補(bǔ)氣養(yǎng)陰、健脾化源，養(yǎng)心潤(rùn)肺?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，黃精能夠有效改善心肌缺血的癥狀[12]。三七與琥珀為佐藥，能夠平肝安神、活血化瘀，針對(duì)血瘀之標(biāo)。三七能定痛消腫、散瘀止血?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，三七能夠有效降壓、降脂、抗動(dòng)脈硬化、降低心率，減少心肌的耗氧量，改善局部微循環(huán)，提高冠狀動(dòng)脈的血流量，調(diào)節(jié)心肌的缺氧與缺血狀態(tài)。琥珀能夠安神定驚、活血化瘀、利尿，是治療心悸的重要藥物[13]。甘松利水活血，輔助君臣諸藥有效運(yùn)行，避免補(bǔ)過而滯的現(xiàn)象發(fā)生。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明甘松具有抗心肌缺血的功效，能夠有效提高心肌的耐缺氧能力，而纈草酮有效成分能夠穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜，延長(zhǎng)動(dòng)作電位的時(shí)程，還可以打斷導(dǎo)致快速心律失常的折返激動(dòng)[14]。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用能夠有效活血化瘀、益氣養(yǎng)陰、定悸復(fù)脈。而經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)心顆粒的抗心律失常機(jī)制是通過離子通道的調(diào)節(jié)完成的，包括K+、Na+、Ca+等。由于穩(wěn)心顆粒對(duì)多種離子通道均有良好的調(diào)節(jié)作用，所以能夠應(yīng)用于較廣范圍的心律失常治療，能夠有效治療房性以及室性心律失常。穩(wěn)心顆粒能夠有效抑制過度鈉內(nèi)流，同時(shí)還可以增肌心肌細(xì)胞膜的鉀離子外流。甘松提取物為穩(wěn)心顆粒的主要有效成分，能夠有效抑制兔心室肌細(xì)胞L-鈣通道與鈉通道，而濃度依賴性的組織延遲整流鉀電流與瞬時(shí)外向鉀電流。所以穩(wěn)心顆粒具有Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ類抗心律失常藥物的作用，而在1995年獲批進(jìn)入我國(guó)市場(chǎng)后獲得了廣泛的好評(píng)，而在2008年得到FDA官方實(shí)驗(yàn)室的認(rèn)可，進(jìn)入了北美市場(chǎng)。

本研究發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)心顆粒聯(lián)合常規(guī)療法治療能夠有效減少患者的室性早搏次數(shù)，臨床顯效率及總有效率高。提示穩(wěn)心顆粒在透析患者合并心律失常治療中具有較高的臨床價(jià)值，能夠改善心律失常癥狀，減少心血管系統(tǒng)不良事件的發(fā)生，適合在血液透析患者合并心血管疾病患者治療中廣泛應(yīng)用。

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[收稿日期]2015-07-28

[中圖分類號(hào)]R541.7

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)13-1434-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.13.023