蔣歡歡，張　霞，杜文澤，閆玉潔，魯　蓓

(北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院，河北 張家口 075000)

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圍手術(shù)期應(yīng)用大黃利膽膠囊對(duì)膽囊切除術(shù)后綜合征的影響

蔣歡歡，張霞，杜文澤，閆玉潔，魯蓓

(北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院，河北 張家口 075000)

[摘要]目的探討圍手術(shù)期應(yīng)用大黃利膽膠囊對(duì)預(yù)防膽囊切除術(shù)后綜合征(PCS)的影響。方法將200例因膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各100例；治療組圍手術(shù)期給予大黃利膽膠囊，對(duì)照組不服用任何藥物，觀察患者LC術(shù)后一般狀況，比較2組術(shù)前1 d和術(shù)后3 d炎癥因子水平的變化，并分別于LC術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，評(píng)價(jià)PCS常見臨床癥狀，統(tǒng)計(jì)發(fā)生率。結(jié)果2組術(shù)后一般狀況均較好，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組患者術(shù)后3 d血中炎癥因子水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；治療組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)PCS發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論圍手術(shù)期應(yīng)用大黃利膽膠囊可明顯改善患者LC術(shù)后炎癥因子水平，對(duì)預(yù)防PCS的發(fā)生具有良好效果。

[關(guān)鍵詞]大黃利膽膠囊；膽囊切除術(shù)后綜合征；圍手術(shù)期；炎癥因子

膽囊結(jié)石是一種困擾人類健康的普遍疾病，目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)被認(rèn)為是治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”，然而由膽囊切除術(shù)后引起的腹脹、惡心、嘔吐、上腹隱痛、納差等非特異性消化道癥狀嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，醫(yī)學(xué)上稱之為膽囊切除術(shù)后綜合征(postcholecystectomy syndrome,PCS)，甚至部分患者有可能出現(xiàn)發(fā)熱、膽絞痛、黃疸、上腹劇痛等特異性膽道癥狀[1]。大黃利膽膠囊是治療脂肪肝、膽囊炎的中成藥，對(duì)膽囊結(jié)石患者亦有良好療效。近年來筆者在LC圍手術(shù)期應(yīng)用大黃利膽膠囊，明顯降低了LC術(shù)后PCS的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取2011年12月—2013年11月我院普通外科收治的擇期膽囊切除術(shù)患者200例，均簽署知情同意書，術(shù)前B超診斷為膽囊結(jié)石，無膽管損傷、膽漏、膽系感染等并發(fā)癥；無心血管系統(tǒng)疾病、胰腺炎或內(nèi)分泌系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病。其中男91例，女109例；年齡41～75(61.5±6.3)歲；病程1～240(17.6±6.9)個(gè)月。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：治療組100例，男48例，女52例；年齡(61.6±5.6)歲；病程(18.1±7.1)個(gè)月。對(duì)照組100例，男43例，女57例；年齡(61.3±6.8)歲；病程(17.2±5.7)個(gè)月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法2組均行LC手術(shù)。治療組術(shù)前2周和術(shù)后2周內(nèi)給予大黃利膽膠囊(青海君吒藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z20025609)口服，每次2粒，每日3次，飯后立即服用，術(shù)后服藥時(shí)間為術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)。對(duì)照組圍手術(shù)期不服用藥物，只做常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。

1.3觀察項(xiàng)目①觀察并記錄2組術(shù)后排氣時(shí)間、腹腔引流管拔除時(shí)間和手術(shù)部位感染情況，其中術(shù)后30 d未發(fā)生手術(shù)切口或深部器官、腔隙的感染視為無手術(shù)部位感染發(fā)生。②2組均分別在術(shù)前1 d和術(shù)后3 d時(shí)抽取靜脈血檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)的水平。③依據(jù)PCS常見臨床癥狀擬定腹脹、納差、腹痛、惡心4項(xiàng)觀察指標(biāo)，分別于LC術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪，評(píng)價(jià)PCS常見臨床癥狀，進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組術(shù)后情況比較治療組術(shù)后排氣時(shí)間、腹腔引流管拔除時(shí)間和術(shù)后感染發(fā)生例數(shù)與對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0. 05)。見表1。

表1　2組術(shù)后情況比較

2.22組術(shù)后炎癥因子水平比較2組術(shù)后3 d血中CRP和IL-6水平均顯著高于術(shù)前1 d(P<0.05)，但治療組顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。

2.32組術(shù)后PCS發(fā)生情況比較治療組術(shù)后2周、1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)分別有7例、8例、9例患者出現(xiàn)不同程度的腹痛、腹脹、惡心、納差等癥狀，相同時(shí)間段對(duì)照組分別為30例、29例和28例。各時(shí)點(diǎn)治療組PCS發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

3討論

膽囊結(jié)石首選的治療方法為LC，然而由LC所致PCS極大地降低了患者的術(shù)后舒適度及生活質(zhì)量。PCS可分為廣義和狹義，廣義的PCS主要原因?yàn)槟懩覛埩舨∽?、膽總管殘留結(jié)石、縮窄性Vater乳頭炎或膽囊管殘留過長，可通過術(shù)前詳細(xì)詢問病史、全面必要的輔助檢查和術(shù)中正確處理等進(jìn)行預(yù)防。狹義的PCS又稱為“膽囊切除術(shù)后膽道功能障礙”，主要病癥為膽囊切除術(shù)后，由于膽道系統(tǒng)的正常生理調(diào)節(jié)及膽汁的排泄功能受到影響，Oddis括約肌動(dòng)力紊亂，痙攣收縮，膽道內(nèi)膽汁流入十二指腸而引起發(fā)作性季肋部疼痛，消化不良的癥候群。本課題主要研究狹義PCS。

表2　2組炎癥因子水平比較

注：①與術(shù)前1 d比較，P<0.05。

表3　2組各時(shí)點(diǎn)PCS常見癥狀比較　　　　例

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

據(jù)文獻(xiàn)[2]報(bào)道，PCS患者中有40%以上是由于膽道系統(tǒng)功能紊亂所致。膽囊作為人類重要消化器官之一，具有儲(chǔ)存、濃縮膽汁、調(diào)節(jié)膽道壓力的作用[3]。LC術(shù)后由于沒有膽囊對(duì)膽汁進(jìn)行濃縮，大量未經(jīng)濃縮的原膽汁會(huì)流入腸道，對(duì)腸道的生理功能和酸堿度產(chǎn)生影響，從而使患者產(chǎn)生胃部不適感。除此之外，失去了膽囊儲(chǔ)存膽汁的功能，患者在進(jìn)食后會(huì)出現(xiàn)膽汁分泌不足，從而出現(xiàn)消化不良的臨床癥狀[4]，而這種消化不良的癥狀會(huì)在進(jìn)食脂肪性食物時(shí)表現(xiàn)得更加明顯。膽囊切除后，部分膽囊的功能需要由膽總管擴(kuò)張來代償，患者會(huì)出現(xiàn)膽管括約肌運(yùn)動(dòng)功能障礙、Oddis括約肌舒張功能不良[5]，從而影響膽汁流出，造成膽汁潴留、排空減慢、膽管壓力升高，進(jìn)而產(chǎn)生PCS癥狀[6]。

手術(shù)損傷后患者機(jī)體會(huì)發(fā)生一系列病理生理狀態(tài)的改變，釋放炎癥因子，激活、趨化炎癥細(xì)胞向組織損傷區(qū)域游走和浸潤，同時(shí)釋放生物活性物質(zhì)，引起組織損傷和炎癥反應(yīng)[7]。IL-6是由單核/巨噬細(xì)胞、纖維母細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞或多種腫瘤細(xì)胞等在TNF-α、IL-1、cAMP或病毒感染等誘導(dǎo)下產(chǎn)生的，其作用主要為誘導(dǎo)急性相蛋白產(chǎn)生；刺激參與免疫反應(yīng)細(xì)胞的增殖、分化并提高其功能；放大炎癥反應(yīng)，引起毒性作用。由于IL-6可放大炎癥反應(yīng)并引起毒性反應(yīng)，所以可造成機(jī)體的組織損傷。CRP是機(jī)體受到炎癥刺激時(shí)肝細(xì)胞合成的一種急性相蛋白，當(dāng)微生物入侵或組織損傷時(shí)炎癥細(xì)胞釋放的內(nèi)源性遞質(zhì)會(huì)刺激肝細(xì)胞加速合成CRP，使血液中的CRP水平升高；據(jù)文獻(xiàn)[7]報(bào)道，CRP與機(jī)體的炎癥反應(yīng)和組織損傷程度呈正相關(guān)。

大黃利膽膠囊主要由大黃、余甘子和手掌參組成，具有清熱利濕、解毒退黃的功能。其中大黃具有疏肝利膽的作用，可促進(jìn)膽汁排出，改善膽汁潴留，降低膽管壓力，有效緩解PCS中腹脹、腹痛的癥狀。文獻(xiàn)報(bào)道，大黃的主要成分大黃素具有抗氧化、抗炎的作用，能消除水腫，減少由于炎癥導(dǎo)致三膽管結(jié)構(gòu)顯示不清的發(fā)生，使手術(shù)患者處于一個(gè)最佳狀態(tài)，利于手術(shù)的順利進(jìn)行，有效降低術(shù)后PCS的發(fā)生；除此之外，大黃中的大黃素和大黃酚還具有舒張Oddis括約肌、促進(jìn)膽汁排入十二指腸的作用[9]，從而緩解膽汁淤積、潴留，降低膽管內(nèi)壓力，減輕膽總管代償擴(kuò)張壓力，大大改善PCS患者的不適癥狀。大黃利膽膠囊中的藏藥余甘子具有抗炎、抗氧化、降低膽固醇的作用[10]，與大黃利膽膠囊中的大黃具有協(xié)同作用，可顯著改善患者PCS 癥狀。

在本研究中，治療組在圍手術(shù)期應(yīng)用大黃利膽膠囊術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)腹痛、腹脹的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，這與大黃利膽膠囊具有促進(jìn)膽汁排出、改善膽汁潴留、降低膽管壓力、松弛Oddis括約肌的作用有關(guān)，能改善腹痛、腹脹的癥狀。圍手術(shù)期服用大黃利膽膠囊后，治療組術(shù)后的CRP和IL-6水平均明顯低于對(duì)照組，提示大黃利膽膠囊可降低患者LC術(shù)后的炎癥因子水平，減輕組織損傷和炎癥反應(yīng)。在術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)治療組PCS發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示圍手術(shù)期應(yīng)用大黃利膽膠囊可顯著減少LC患者PCS的發(fā)生率，明顯優(yōu)于只做常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備的患者。

綜上所述，圍手術(shù)期應(yīng)用大黃利膽膠囊可降低患者PCS的發(fā)生率及術(shù)后炎癥因子水平，改善LC患者預(yù)后，提高其生活質(zhì)量，值得在腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期常規(guī)應(yīng)用。

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[收稿日期]2015-05-10

[中圖分類號(hào)]R657.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)01-0071-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.01.026

[通信作者]魯蓓，E-mail：lb55405@sina.com