李俊萍 王晉濤 戴世霞

一、問題

孤獨癥譜系障礙是一組神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，核心癥狀在生命早期表現(xiàn)為社會交往障礙以及重復(fù)、刻板的行為和狹隘的興趣，并或伴有語言障礙;1943年，美國精神病學(xué)家KANNER發(fā)現(xiàn)了第一例孤獨癥，在當(dāng)時被認(rèn)為是罕見病，2008年，美國疾病預(yù)防和控制中心（CDC）的發(fā)病率為1/88，到2012年發(fā)病率又上升到1/68[1];在我國2013年的一項數(shù)據(jù)顯示，中國內(nèi)地合并發(fā)病率為11.8/萬，大陸、臺灣和香港三地合并發(fā)病率為26.6萬[2]，成為目前較為緊迫的公共衛(wèi)生問題。孤獨癥因其病因和發(fā)病機制尚不明確，研究和探討治療孤獨癥兒童的有效方法大量進(jìn)行，目前常用于孤獨癥兒童康復(fù)的是以應(yīng)用行為分析療法、結(jié)構(gòu)化教學(xué)、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練、人際關(guān)系訓(xùn)練、語言訓(xùn)練等綜合干預(yù)治療。這種綜合性的干預(yù)治療對孤獨癥兒童取得了一定的積極療效，但與此同時在綜合康復(fù)的過程中，孤獨癥兒童也出現(xiàn)了一些情緒方面的問題，為了更好的從整體全面的對孤獨癥兒童身心進(jìn)行康復(fù)，從而解決傳統(tǒng)康復(fù)過程忽略兒童心理和情緒的問題，我們嘗試對孤獨癥兒童進(jìn)行沙盤游戲的治療。

游戲本身是兒童的天性，也是兒童生活的主要內(nèi)容，它能讓兒童學(xué)會表達(dá)自己的情緒和想法，促進(jìn)兒童情感發(fā)展，進(jìn)而促進(jìn)與同伴的交往。而沙盤游戲作為游戲療法的一種，他的非言語性、安全性、想象性和游戲性，滿足了兒童心理發(fā)展的需要，在沙盤治療的過程中，所營造的“自由與受保護(hù)”的空間，使兒童感動被接納和受尊重，在過程中能充分表達(dá)自己無法用語言表達(dá)的情緒和情感，體驗自我的力量。

在我國，沙盤游戲?qū)陋毎Y兒童的應(yīng)用已經(jīng)有一些嘗試和實踐;鐘向陽（2002）提出了沙盤游戲治療階段的劃分[3];范國平（2003）對沙盤游戲如何應(yīng)用于特殊兒童進(jìn)行了探討等[4];寇延（2005）吳怡娜（2009）肖福芳（2010）熊立芳（2011）都對孤獨癥兒童的沙盤游戲治療做了個案的研究[5][6][7][8];陳順森（2010）解釋了箱庭療法在孤獨癥兒童治療的原理和操作[9];鄭榮雙（2014）對高功能孤獨癥兒童做了沙盤干預(yù)[10];以上各種的研究大部分都集中在孤獨癥兒童的個案研究上，孤獨癥兒童的情緒和行為等方面有所改善;但是不同能力的孤獨癥兒童問題和表現(xiàn)各異，為了更深入和更多方面的了解不同能力孤獨癥兒童在沙盤游戲治療里面的表現(xiàn)和進(jìn)步，做了如下的基礎(chǔ)研究。

二、研究方法

1.沙盤游戲制作者的基本情況

在獲得家長的知情同意后，選擇了愿意接受沙盤游戲的10名經(jīng)過市級精神專科醫(yī)院、兒童醫(yī)院、婦幼保健院的?？崎T診明確診斷的孤獨癥譜系障礙兒童，女孩子2名，男孩子8名，年齡在3-12歲之間;包含高中低功能不同能力的孤獨癥兒童，在此之前，從未接觸過沙盤游戲治療。

2.沙盤游戲設(shè)置

沙盤室內(nèi)的設(shè)置當(dāng)時是針對孤獨癥兒童，沒有設(shè)置濕的沙盤箱，干沙箱5個以及各式沙具1500多件;

3.沙盤游戲的制作過程

10名兒童的沙盤治療均由一名沙盤治療師來完成，沙盤按照孤獨癥兒童的高中低不同能力分為了三個小組進(jìn)行沙盤，每個兒童一個沙盤，可以自己創(chuàng)作也可以一起合作;沙盤治療分為了制作部分和解釋部分，根據(jù)孩子能力低中功能的孤獨癥兒童沒有進(jìn)行沙盤對話和解釋部分;高功能兒童引導(dǎo)沙盤對話和解釋部分;作品完成后均有表格和照片記錄。

4.沙盤游戲的作品分析

孤獨癥兒童作品的分析，主要從沙具的選擇數(shù)量和種類、玩具的移動、沙盤的主題、沙具的使用，以及過程中與治療師和同伴的互動：溝通和表達(dá)，以及在沙盤游戲過程中的行為的觀察和情緒。

三、結(jié)果

1.沙盤游戲的導(dǎo)入

10名孤獨癥兒童制作沙盤的時間均為60分鐘，每名兒童都做了十次的小組沙盤，其中四名中高功能兒童進(jìn)到沙盤室沒有等到治療師告訴指導(dǎo)語以及沙盤的一些規(guī)則：比如揚沙、亂丟沙具、發(fā)生爭搶等;就開始進(jìn)行沙盤的選擇和沙具的選擇;低中功能的3名兒童由于理解障礙的問題和孤獨癥的特點，有些很難固定到一個沙盤或者在解釋指導(dǎo)語后也很難去選擇沙盤，有1名兒童在地上進(jìn)行沙盤的制作;10次沙盤后，孩子大都理解了沙盤室的要求，或者合作或者獨自完成自己的沙盤;

2.沙具選擇的種類

10名兒童大部分都以動物類、食品類的、家居類、卡通類（女孩子公主類、男孩子武士類）、交通類等選擇較多;無論中高低功能的兒童，都有對物件所有沙具不感興趣的兒童，不選擇沙具，在沙盤室不斷走動等。有些兒童在10次的沙盤治療中選擇的沙具重復(fù)性較高，有些單一重復(fù)，有些主題重復(fù)，相對而言，高功能兒童對沙具較多選擇;經(jīng)過10次沙盤治療，不選擇沙具的孤獨癥兒童開始選擇沙具，沙具重復(fù)的孤獨癥兒童增加了沙具之間的聯(lián)系;

3.沙盤游戲的主題

大部分兒童的沙盤主題不固定，更換頻繁;有的主題簡單，有的不能出現(xiàn)沙盤主題;1名兒童每次都會占滿整個沙盤，1名兒童經(jīng)常會在沙盤的邊緣進(jìn)行玩耍，1名兒童經(jīng)常以沙的移動、掩蓋沙具來制作沙盤;沙盤制作的過程經(jīng)常以動態(tài)的形式出現(xiàn)，較少兒童最后呈現(xiàn)靜態(tài)的結(jié)果。

4.沙具的使用

對于沙具的使用，3名兒童多為操作性的玩法，3名多為功能性玩法偶爾有象征性的玩法，4名有象征性的玩法;10次沙盤后操作性玩法的兒童也有一些功能性玩法出現(xiàn);功能性玩法的孤獨癥兒童也有單個物件的象征性的玩法出現(xiàn);象征性的內(nèi)容也出現(xiàn)了豐富;

5.沙盤游戲的互動

4名兒童經(jīng)常性的與治療師互動，也能關(guān)注同組的伙伴，2名兒童基本不關(guān)注治療師與周圍的環(huán)境，3名兒童能夠相互關(guān)注合作游戲;1名兒童經(jīng)常性的和同組成員發(fā)生爭搶;10次沙游后經(jīng)常性和治療師互動的孤獨癥兒童增加了合理的社交互動，減少了故意發(fā)問的次數(shù);2名不經(jīng)常關(guān)注環(huán)境以及治療師的孤獨癥兒童關(guān)注自身之外的次數(shù)增多，自我刺激的行為減少。

四、討論分析

孤獨癥兒童在首次進(jìn)入室時都沒有出現(xiàn)分離焦慮、不安和哭鬧等行為，大部分原因是這部分兒童都已經(jīng)在沙盤治療前都有很豐富的康復(fù)經(jīng)驗，對4名中高能兒童來說，第一次進(jìn)入沙盤治療室這樣的環(huán)境充滿了好奇，也有了自我主動探索的能力，同時這部分孤獨癥兒童能力較高，但很難主動去注意到治療師的意圖和環(huán)境的多重屬性，經(jīng)過十次的沙盤孤獨癥兒童基本都能理解沙盤治療室的規(guī)則

沙盤游戲提供給孩子自由與保護(hù)的空間，結(jié)合孤獨癥兒童的年齡、能力等疾病的特點，沙盤治療做了一些限制，針對低功能的孤獨癥的兒童沙盤室不允許揚沙、吃沙、把頭埋進(jìn)沙等行為;針對中高功能兒童，沙盤室不允許奔跑打鬧、用沙當(dāng)武器、摔打沙具等破壞性行為;經(jīng)過十次的沙盤治療，孤獨癥兒童能夠更好的熟悉了沙盤游戲室的規(guī)則，沙盤治療通過游戲的方式讓兒童更容易接受和了解規(guī)則的意義，從最初進(jìn)入沙盤室亂扔沙具、揚沙、還有一些頻繁的行為如吃沙到10次沙盤治療之后破壞性行為次數(shù)的減少，沙盤游戲本身做為最大的強化物能夠讓孤獨癥兒童學(xué)會自我約束;

以物品進(jìn)行游戲的發(fā)展是有跡可循的，首先會探索以及操弄物品，然后對因果關(guān)系的玩法有興趣，從單一反復(fù)的玩法進(jìn)展到有結(jié)構(gòu)可預(yù)測的玩法，以多種方式的組合來探索物品屬性之間的關(guān)系。逐漸的發(fā)展出以傳統(tǒng)方式來玩熟悉工具的功能性的游戲玩法;接著象征性游戲的能力發(fā)展出來，它是社會性發(fā)展的重要里程碑;而盡管孤獨癥兒童游戲個別差異很大，但特質(zhì)大致相同，身體的自我刺激行為，儀式化的玩弄一個沙具，簡單而重復(fù)的序列游戲，到高功能，雖然復(fù)雜但注意經(jīng)常一成不變，缺乏彈性與想象;這些在10次沙盤游戲的過程中基本呈現(xiàn)出來，但經(jīng)過治療師的介入，操作性玩法的物品種類豐富了，加強了沙具之間的屬性聯(lián)系，促進(jìn)了向功能性游戲的發(fā)展;重復(fù)排列玩法的沙具經(jīng)過十次的沙盤治療后重復(fù)沙具所占比例減少，其他沙具占有沙盤空間增大;對于高功能兒童的想象游戲10次治療后出現(xiàn)了類化和自發(fā)的社會性游戲。

孤獨癥兒童從前語言到口語階段在語言的功能性的使用上與一般兒童都有不同，對于低功能孤獨癥兒童來說，在前語言階段，他們的非口語溝通行為只局限于某些情境中，大部分的溝通行為也大都是要求或拒絕的功能，只是與可見的情境線索相關(guān)，如無明確的線索，孤獨癥兒童很難自發(fā)分享信息;對高功能孤獨癥兒童而言并非沒有雙向交往的溝通，而是缺少了自發(fā)性以及對話的彈性;沙盤游戲能夠給孤獨癥兒童創(chuàng)造較多的情境，10次治療后低功能孤獨癥兒童主動表達(dá)的次數(shù)和頻率增加;高功能兒童溝通回合增加，主動表達(dá)的頻率增高;家長反應(yīng)在家里的因情緒而產(chǎn)生的問題行為減少。

五、總結(jié)

沙盤游戲以其特殊的保護(hù)與自由的環(huán)境，對于不能自由表達(dá)的孤獨癥兒童的身心也得到了緩解，減少了兒童因不能理解環(huán)境的焦慮，來自各方面康復(fù)任務(wù)的壓力得到了緩解，增加了孩子自主表達(dá)的意愿，發(fā)展了孤獨癥兒童的游戲能力，利用沙盤游戲這種情境形式增加了同伴之間的交往和游戲技巧。

但是，關(guān)于沙盤游戲應(yīng)用與孤獨癥兒童的探索還缺乏大量的數(shù)據(jù)支持，以往的探索也大都集中在孤獨癥的個案治療上面;而此次治療效果評定也缺乏一定客觀的量表;孤獨癥兒童的復(fù)雜性以及個體差異性也給療效的分析帶來了一定的困難。

此次對孤獨癥沙盤游戲的探索得出的幾點體會：

1.前面兩次的沙盤，治療師可以較少的干預(yù)，沙盤可以作為評估和診斷的作用通過觀察很好的了解孤獨癥兒童的能力和需要介入的方向和目標(biāo);

2.低功能兒童的沙盤較難進(jìn)行，尤其能力較差，年齡偏小的兒童在沙盤室里的過程較緩慢，行為問題較頻繁，治療師要調(diào)整自己的方向，需要介入較多;

3.對于中高功能的兒童應(yīng)根據(jù)不同問題，設(shè)置不同的目標(biāo);有些合并壓力或焦慮或膽小不自信問題的，沙盤游戲發(fā)揮了其主要的心理治療的作用;對于一些，游戲內(nèi)容重復(fù)，儀式化的沙盤，治療師需要介入游戲療法的手段進(jìn)行幫助。

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