摘 要：隨著京津冀協(xié)同發(fā)展國(guó)家戰(zhàn)略的貫徹實(shí)施，京津冀醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的協(xié)同發(fā)展也被提上日程，開(kāi)始在醫(yī)療環(huán)境、專(zhuān)家技術(shù)、運(yùn)行理念等多個(gè)方面實(shí)施全面對(duì)接和融合。但從當(dāng)前三地醫(yī)療衛(wèi)生體系合作現(xiàn)狀來(lái)看，全方位的醫(yī)保對(duì)接還存在一定的限制和不足，異地就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題仍是制約三地醫(yī)療保險(xiǎn)全方面合作的最主要問(wèn)題之一?；诖耍撐尼槍?duì)當(dāng)前京津冀三地醫(yī)療合作的異地醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題展開(kāi)研究，在異地醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)現(xiàn)狀分析的基礎(chǔ)上對(duì)異地醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)模式進(jìn)行分析探討，為進(jìn)一步優(yōu)化和改進(jìn)三地醫(yī)療共建背景下異地醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)模式提供理論參考和依據(jù)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療共建 異地醫(yī)保報(bào)銷(xiāo) 模式

隨著京津冀協(xié)同發(fā)展國(guó)家戰(zhàn)略的深入貫徹實(shí)施，各行各業(yè)都在積極的進(jìn)行融合發(fā)展，其中，三地醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的協(xié)同和融合發(fā)展是京津冀協(xié)同發(fā)展的重要內(nèi)容之一。北京作為中國(guó)的首都，在各個(gè)方面都表現(xiàn)出突出的優(yōu)勢(shì)地位，在醫(yī)療資源方面更是得天獨(dú)厚，相比近冀地區(qū)其醫(yī)療服務(wù)水平較高，醫(yī)療保障體系較為完善。在京津冀一體化發(fā)展國(guó)家戰(zhàn)略框架下，積極謀求和探索三地在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的協(xié)同對(duì)推動(dòng)和促進(jìn)京津冀協(xié)同發(fā)展具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

一、京津冀異地就醫(yī)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)現(xiàn)狀

從京津冀三地醫(yī)療資源與人口數(shù)量橫向比較來(lái)看，北京、天津地區(qū)作為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的高度聚集地，在人口數(shù)量方面雖然僅占河北省的30%左右，但所擁有的全國(guó)三甲醫(yī)院數(shù)量卻基本上和河北省持平。京津冀在醫(yī)療資源方面存在著嚴(yán)重的布局不均衡現(xiàn)象和較大的差距。目前北京市以外地區(qū)的人口存在較大的進(jìn)京就醫(yī)的需求，每天到北京看病的外地患者高達(dá)70多萬(wàn)人，尤其是河北省環(huán)京地區(qū)的醫(yī)保人員有很多人是在北京市內(nèi)工作，有強(qiáng)烈的享受基本醫(yī)療服務(wù)的需求。根據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，目前群眾最關(guān)心的問(wèn)題之一就是在京冀地區(qū)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療共建后，兩地在醫(yī)保對(duì)接方面的具體實(shí)施日程以及異地醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的管理方式等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

從當(dāng)前享受北京醫(yī)保居住在環(huán)京地區(qū)的人群就醫(yī)現(xiàn)狀來(lái)看，在看病之前一般先需要向醫(yī)保相關(guān)主管部門(mén)提出異地就醫(yī)和安置申請(qǐng)，患者需要首先墊付在看病過(guò)程中產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用，憑借相關(guān)單據(jù)再向醫(yī)保部門(mén)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。在此過(guò)程中，由于醫(yī)保體制不夠健全，報(bào)銷(xiāo)流程和報(bào)銷(xiāo)手續(xù)繁瑣復(fù)雜，報(bào)銷(xiāo)周期較長(zhǎng)等等給患者報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用造成了很大的困難。從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，京津冀地區(qū)異地就醫(yī)的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)困境主要是由于三地在醫(yī)療保障方面仍然存在屬地管理的制度性壁壘。由于京津冀三地在醫(yī)?？缃y(tǒng)籌區(qū)還未實(shí)現(xiàn)全面的互通，三地在醫(yī)療保險(xiǎn)制度方面還存在較大的差異和不統(tǒng)一，導(dǎo)致京津冀地區(qū)雖然有異地就醫(yī)的醫(yī)保政策，但醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)卻是困難重重，嚴(yán)重阻礙了京津冀三地醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的全方位合作和融合互動(dòng)發(fā)展。

二、京津冀醫(yī)療共建背景下異地醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)模式分析

醫(yī)療共建背景下異地醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)模式主要包括醫(yī)院代辦模式和互聯(lián)互通模式兩種。醫(yī)院代辦模式指的是根據(jù)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的相關(guān)報(bào)銷(xiāo)政策，由醫(yī)院代就醫(yī)患者進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的審核，并由其負(fù)責(zé)墊付補(bǔ)償金額，在結(jié)算方面也是由醫(yī)院代表患者定期和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行結(jié)算，這樣就大大減輕了患者醫(yī)保就醫(yī)的個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和壓力，也簡(jiǎn)化了患者的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。在醫(yī)院代辦模式下，所涉及到的就醫(yī)人群主要包括享受北京市醫(yī)保服務(wù)并且長(zhǎng)期居住在河北省境內(nèi)的，有意愿將河北省的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為長(zhǎng)期定點(diǎn)就診的醫(yī)療單位的患者。這樣在患者就醫(yī)時(shí)和履行報(bào)銷(xiāo)手續(xù)過(guò)程中，患者不必在京冀之間往返奔波，而是由其定點(diǎn)就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)代為辦理異地就醫(yī)手續(xù)，再到北京的市醫(yī)保中心備案。在就醫(yī)過(guò)程中所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用暫時(shí)由醫(yī)院墊付，同時(shí)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向北京市醫(yī)保中心進(jìn)行費(fèi)用申報(bào)。對(duì)于這種異地就醫(yī)由醫(yī)院代辦醫(yī)保的情況將由北京市醫(yī)保中心的專(zhuān)門(mén)政策人員負(fù)責(zé)統(tǒng)一辦理，大大簡(jiǎn)化了患者醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的流程，縮短了報(bào)銷(xiāo)的時(shí)間。對(duì)于符合醫(yī)保政策要求能夠到社保中心進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用，經(jīng)社保中心審核后由銀行直接劃撥到河北省的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)立的專(zhuān)門(mén)賬戶。

與醫(yī)療機(jī)構(gòu)代辦模式相對(duì)應(yīng)的就是所謂醫(yī)?；ヂ?lián)互通模式。相比之下，異地就醫(yī)的醫(yī)保互聯(lián)互通進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的實(shí)時(shí)結(jié)算目前尚存在較大的難度，需要在完善的政策層面、技術(shù)層面和操作層面綜合保障下實(shí)施開(kāi)展。對(duì)京津冀醫(yī)療共建背景下京冀醫(yī)保體系實(shí)施互聯(lián)互通，建立“醫(yī)保特區(qū)”，必須在京冀之間建立兩套共存共用的醫(yī)保系統(tǒng)，主要用于解決兩地不同戶籍患者的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題。在互聯(lián)互通模式下，異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管問(wèn)題是影響互聯(lián)互通模式實(shí)施和開(kāi)展的重要因素之一。對(duì)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管不到位很容易造成如“過(guò)度醫(yī)療”等問(wèn)題，因此必須通過(guò)構(gòu)建統(tǒng)一協(xié)調(diào)的跨區(qū)域監(jiān)管和制約機(jī)制，規(guī)范異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，并形成與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，最終形成在政策上統(tǒng)一協(xié)調(diào)、技術(shù)上成熟穩(wěn)定和觀念上更新先進(jìn)的跨區(qū)域醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)體系。

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作者簡(jiǎn)介：秦玲，女（1981.11-），河北省昌黎縣人，碩士，唐山市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)局生育醫(yī)審服務(wù)處，中級(jí)經(jīng)濟(jì)師，研究方向經(jīng)濟(jì)學(xué)。