張恒 鄭文

摘 要：為了了解現(xiàn)行大學(xué)生醫(yī)療保險的實施現(xiàn)狀，以期完善大學(xué)生醫(yī)療保險制度提供科學(xué)依據(jù)，采用單盲法，隨機抽取云南省某高校的600名在校大學(xué)生進行問卷調(diào)查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，被調(diào)查的學(xué)生中，實際參保人數(shù)為558人（93%），遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于愿意主動購買大學(xué)生醫(yī)療保險的人數(shù)和比例，學(xué)校醫(yī)院醫(yī)療水平低、保障范圍需要擴大，待遇水平亟待提高。最后得出結(jié)論，即應(yīng)加快大學(xué)生醫(yī)療保險制度與其他醫(yī)保制度的統(tǒng)籌銜接；加大保障力度，擴大大學(xué)生醫(yī)療保險的保障范圍；強化對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方的管理，從而進一步提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率。

關(guān)鍵詞：大學(xué)生；醫(yī)療保險；實施現(xiàn)狀

中圖分類號：F840 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2016）15-0057-04

隨著我國經(jīng)濟的迅速發(fā)展，人口結(jié)構(gòu)、健康需求、疾病譜的不斷變化，我國的醫(yī)療保障制度也在進行相應(yīng)的變革。為解決城鎮(zhèn)學(xué)生、兒童等非就業(yè)人員的醫(yī)療保障問題，2007年，國務(wù)院通過了《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[2007]20號），決定啟動試點工作。這是我國醫(yī)療保障體系向全民醫(yī)保目標(biāo)推進的重要步驟，對于促進我國社會經(jīng)濟協(xié)調(diào)發(fā)展具有長遠(yuǎn)的戰(zhàn)略意義。云南省人民政府于2008年9月在全省范圍內(nèi)實施《云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施辦法》，采取個人繳費與政府補助相結(jié)合的籌資方式，首次將云南省大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度。本文對云南省大學(xué)生基本醫(yī)療保障制度實施現(xiàn)狀進行了研究分析，為進一步完善大學(xué)生醫(yī)療保險制度提出意見和建議。

云南省位于中國西南的邊陲，下轄8個市、8個少數(shù)民族自治州，城鎮(zhèn)人口1 618萬人，占全省人口35.2%，鄉(xiāng)村人口2 978.6萬人，占64.8%（2014）。2014年，高等教育招生25.66萬人，在校生81.13萬人，畢業(yè)生21.26萬人，其中，研究生招生1.05萬人，在校研究生3.1萬人；普通本、?？乒舱猩?7.59萬人，在校生57.7萬人，畢業(yè)生14.2萬人；成人高等教育本、?？圃谛Ｉ?0.33萬人。由于經(jīng)濟基礎(chǔ)、地理位置、自然資源等多方面因素的制約，云南省各地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平極其不平衡，特別是少數(shù)民族聚居的地區(qū)、高寒山區(qū)等仍然處于貧困線以下的區(qū)域。因此，云南省各高校年招錄的新生中，大約有20%～30%左右的生源來自于貧困地區(qū)的貧困生。2008年9月1日，云南省大學(xué)生基本醫(yī)療保險正式啟動，云南省包括民辦高校、獨立學(xué)院的所有高等學(xué)校、科研院所的全日制本科生、非在職研究生都收益于此項制度。大學(xué)生醫(yī)療保險保障了云南省大學(xué)生的基本醫(yī)療需求，減少了大學(xué)生及其家庭的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，消除了因疾病帶來的社會不安定因素，體現(xiàn)了社會公平性，促進了社會的文明與進步。

自2008年至今，根據(jù)大學(xué)生醫(yī)保的實際運作情況及醫(yī)療費用不斷上漲的事實，云南省對大學(xué)生醫(yī)療保險的資費構(gòu)成進行了相應(yīng)的調(diào)整。2015年每人每學(xué)年基本醫(yī)療保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)由最初的80元，調(diào)整為每人每學(xué)年120元；參保后包括了享受普通門診、特殊病慢性病門診、計劃生育、住院就醫(yī)、因故身亡等醫(yī)療保險待遇。被調(diào)查院校的本校門診治療，藥費、治療費醫(yī)保報銷80%，自付20%。院外轉(zhuǎn)診治療為醫(yī)保報銷50%，自付50%。普通門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額為400元/生/學(xué)年，超額部分由學(xué)生自付。學(xué)年內(nèi)，參加基本醫(yī)療保險的大學(xué)生在住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用，在除去按政策規(guī)定須自付的部分后，住院醫(yī)療費用報銷比例為一級醫(yī)院報銷90%，二級醫(yī)院報銷80%，三級醫(yī)院報銷60%；住院起付線分別執(zhí)行100元、300元、600元標(biāo)準(zhǔn)，最高支付限額由2008年的1.6萬元提高到3萬元。省屬在昆高校大學(xué)生大病保險起付線為個人自負(fù)醫(yī)療費2 000元，個人自負(fù)費用超過2 000元以上部分進入大病保險報銷，大病保險報銷比例統(tǒng)一為90%，報銷不設(shè)封頂線（云人社發(fā)[2013]188號文件）。

一、資料來源與方法

（一）研究對象

本次調(diào)查以云南某高校在校大學(xué)生為調(diào)查對象，根據(jù)年級分層。其中，大一新生、大二學(xué)生、大三學(xué)生、大四學(xué)生、研究生占比分別為30.1%、34.4%、12.8%、10.1%和12.6%。此次調(diào)查共發(fā)放問卷657份，回收問卷633份，其中有效問卷600份。

（二）研究方法

調(diào)查以問卷法和訪談法為主，根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)文獻資料設(shè)計調(diào)查問卷，主要內(nèi)容包括被調(diào)查者基本情況、參保情況、衛(wèi)生服務(wù)需求與利用情況、補償情況。問卷經(jīng)專家討論后以單盲法進行隨機抽查，以保證調(diào)查結(jié)果客觀真實。

（三）統(tǒng)計分析

采用Excel 2010軟件錄入數(shù)據(jù)，經(jīng)檢查與整理，用Eviews 6.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，主要采用描述性分析。

二、研究結(jié)果

（一）基本情況

被調(diào)查學(xué)生中，男生263人，占調(diào)查人數(shù)43.83%，女生337人（56.17%）。450人家庭所在地為農(nóng)村，占調(diào)查人數(shù)75%；其余為城鎮(zhèn)人口（見下表）。

（二）調(diào)研數(shù)據(jù)分析

1.超過半數(shù)的大學(xué)生對現(xiàn)行醫(yī)療保障制度不了解，被動參保。根據(jù)調(diào)查，大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為自己健康狀況良好或一般。被調(diào)查600個學(xué)生中，只有 34人（5.7%）認(rèn)為自己健康狀態(tài)差；40人（6%）認(rèn)為自身的健康狀況非常差。同時，愿意主動購買大學(xué)生醫(yī)療保險為120人（20%），不愿主動購買為480人（80%）。實際參加大學(xué)生醫(yī)保人數(shù)為558人，占調(diào)查人數(shù)的93%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于愿意主動購買大學(xué)生醫(yī)療保險的比例，調(diào)查中沒有參加大學(xué)生醫(yī)保的人數(shù)僅為42人（7%）。在參加大學(xué)生醫(yī)保的原因分析中，家長決定、自我希望和從眾等不是主要原因，434人（72.3%）參加大學(xué)生醫(yī)療保險是因為學(xué)校的統(tǒng)一組織和要求。有個別同學(xué)存在重復(fù)參保的現(xiàn)象，即有個別家庭所在地是農(nóng)村的同學(xué)，在學(xué)校參加大學(xué)生醫(yī)療保險的同時，被強制要求參加當(dāng)?shù)氐男滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療。

2.大學(xué)生醫(yī)保制度的保障范圍和待遇水平亟待提高。34.67%的同學(xué)對大學(xué)生醫(yī)保的報銷手續(xù)不滿意或非常不滿意，認(rèn)為報銷程序煩瑣。對醫(yī)保報銷范圍非常滿意、滿意、一般的同學(xué)分別是19人（3.17%）、79人（13.17%）和270人（45%），177人（29.5%）不滿意，55人（9.17%）非常不滿意。同時，對醫(yī)保報銷比例，只有140人（22.33%）不滿意或非常不滿意。被調(diào)查學(xué)生中，75%的同學(xué)家庭所在地為農(nóng)村，通過與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的報銷比例相比較，對云南省大學(xué)生醫(yī)保制度的報銷比例相對滿意。醫(yī)保報銷上限，即醫(yī)保制度醫(yī)療費用的封頂線，30.83%的同學(xué)對醫(yī)保報銷上限不滿意或非常不滿意，認(rèn)為現(xiàn)有醫(yī)保報銷上限，難以對大病、重病提供有效的保障。

3.校醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量亟待提高。針對常見?。ǜ忻?、發(fā)燒、胃腸不適等）的就診選擇，調(diào)查的600名大學(xué)生中，62%首選校醫(yī)院；18%首選綜合性醫(yī)院；13%首選社區(qū)醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；7%首選私人診所。調(diào)查統(tǒng)計顯示，42.3%的學(xué)生對學(xué)校醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)情況認(rèn)為一般；25.1%的學(xué)生表示基本滿足其醫(yī)療需求；1.7%的學(xué)生表示完全滿足；22.9%的學(xué)生表示不能滿足；8.2%的學(xué)生表示完全不能滿足。在對學(xué)校醫(yī)院不能滿足其醫(yī)療需求的原因多項選擇中，醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度差和校醫(yī)院醫(yī)生診療水平低占據(jù)了主要原因。37.83%的同學(xué)對轉(zhuǎn)診程序不滿意或非常不滿意。

三、相關(guān)討論

（一）在“全民醫(yī)?！北尘跋拢瑧?yīng)加快大學(xué)生醫(yī)療保險制度與其他醫(yī)保制度的統(tǒng)籌銜接

我國的醫(yī)療保障體系建立于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的客觀基礎(chǔ)之上，以職工基本醫(yī)療保險、包括大學(xué)生基本醫(yī)療保險制度的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為主體，其他多種形式醫(yī)療保險為補充的具有中國特色的醫(yī)保制度已初步形成，為滿足城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療需求提供了制度保障。雖然近年來我國的基本醫(yī)療保障制度建設(shè)取得了巨大成就，但我國的全民醫(yī)保仍處于初級發(fā)展階段，醫(yī)保制度和體系中存在著城鄉(xiāng)分割、部門分割、管理與運行機制落后等諸多矛盾。黨中央、國務(wù)院頒布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出：“隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次，縮小保障水平的差距，最終實現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一?！敝该髁宋覈踞t(yī)療保障體系的長遠(yuǎn)制度設(shè)計將從現(xiàn)行的分散化、碎片化逐步走向統(tǒng)籌性和一體化。

受多種因素影響，短期內(nèi)實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合三項基本保障制度的統(tǒng)一還不現(xiàn)實。目前，在農(nóng)村出生的大學(xué)生在城鎮(zhèn)就業(yè)，先后就經(jīng)歷了我國的新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險三種不同的醫(yī)療保障制度，籌資水平、保障范圍、醫(yī)療保險的補助水平也有著很大的不同，由于對政策的執(zhí)行和理解不同，個別同學(xué)還存在著重復(fù)參保的現(xiàn)象。在我國已經(jīng)進入全民醫(yī)保的背景下，醫(yī)保制度改革和體系建設(shè)應(yīng)加快醫(yī)保制度間的統(tǒng)籌和銜接。首先，可以對某一行政區(qū)域內(nèi)的三種制度實施統(tǒng)一的經(jīng)辦管理，整合有限的資源，逐步提高政府對農(nóng)村居民和包括大學(xué)生的城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險的補助水平，實現(xiàn)不同醫(yī)療保障制度間人員信息、就醫(yī)信息和醫(yī)療費用信息的共享，對在同一行政區(qū)域內(nèi)實現(xiàn)制度的整合，然后逐步實現(xiàn)制度的統(tǒng)一。

（二）加大保障力度，擴大大學(xué)生醫(yī)療保險的保障范圍

云南大學(xué)生醫(yī)療保險是學(xué)生個人繳費與政府資助相結(jié)合，大病統(tǒng)籌為主的醫(yī)療保險制度，即主要對大學(xué)生的大額醫(yī)藥費或住院費用進行補助，門診每人每年按標(biāo)準(zhǔn)包干使用，健康體檢、計劃免疫、預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)的費用不在醫(yī)療保險的報銷范圍之內(nèi)。這樣做的目的是考慮到防止大學(xué)生大病小醫(yī)，大病、重病不能得到正常的醫(yī)療救治，緩解大學(xué)生及其家庭大病致貧的突出問題。

在補償機制上突出以大病統(tǒng)籌為主，與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本特征趨同，兩個制度同時面臨著相同的問題，即在經(jīng)濟狀況比較好的地方，參保人有能力支付門診及“小病”的相關(guān)費用，主要擔(dān)心是“大病”的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，以大病統(tǒng)籌為主的醫(yī)療保險制度滿足了其相關(guān)需求。相反，在經(jīng)濟狀況差的地方，參保人的支付能力薄弱，門診費用及看“小病”都支付困難。在這種情況下，補償比例也要因地制宜，適當(dāng)向門診及“小病”傾斜，避免因“小病”拖成“大病”帶來更大的醫(yī)療經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。被調(diào)查大學(xué)生兩周患病率29%，略高于第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果（24.1%）；同時，近一年調(diào)查人數(shù)中住院率為3.7%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)住院率的9%。作為一個相對健康，會罹患“小病”、常見病但住院率非常低的特殊的參保群體，也要避免其長期參保而不受益的情況，保護和提高大學(xué)生參加大學(xué)生基本醫(yī)療保險的積極性。

目前的大學(xué)生醫(yī)保排除了健康體檢、計劃免疫、預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)項目的補償，反映了我國衛(wèi)生系統(tǒng)目前重醫(yī)療、輕預(yù)防的現(xiàn)狀。世界衛(wèi)生組織目前正積極推廣由治病向健康管理轉(zhuǎn)變的醫(yī)療模式?！秶鴦?wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》也已經(jīng)指出，堅持公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療并重，中西醫(yī)并重，防治結(jié)合。作為國家健康財富的投資，政府和高校應(yīng)發(fā)揮學(xué)校教育組織性、計劃性、目的性的特點，利用學(xué)校完備的教育設(shè)施、實習(xí)基地，不僅關(guān)心大學(xué)生知識、能力、素質(zhì)的提高，還要照顧受教育者身體的健康成長，主導(dǎo)大學(xué)生的預(yù)防保健、健康教育工作，把健康體檢、計劃免疫納入醫(yī)療保險的保障范圍，與學(xué)生形成良好的互動，把疾病、“小病”控制在源頭，樹立健康觀念，自愿采納有利于健康的行為和生活方式。

（三）強化對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方的管理，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率

現(xiàn)代醫(yī)療保險系統(tǒng)中，政府對醫(yī)療保險機構(gòu)、參保人及醫(yī)療服務(wù)提供者進行管理與控制的主要手段就是醫(yī)療保險的政策方式及程度。大學(xué)生醫(yī)保制度的政策設(shè)計，通過設(shè)置起付線、最高支付限額、共付比例和保障范圍，達(dá)到了費用控制的效果。但是，如果過分強調(diào)對參保人的控費，不利于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的可及性和公平性。而且，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為特殊的服務(wù)、特殊的產(chǎn)品，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的信息不對稱問題往往使大學(xué)生參保人在衛(wèi)生服務(wù)利用中處于比較被動的位置，因此需要加強對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供方進行相應(yīng)的管理和控制。

以大學(xué)生基本醫(yī)療保險為代表的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度除了保障對象、保障范圍、籌資機制、支付機制的不同外，率先實現(xiàn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和上級醫(yī)院的分級診療和轉(zhuǎn)診制度。原則上學(xué)生生病先到校醫(yī)院就診，因病情需要院外診療，不能處理的危重及疑難病例，由經(jīng)治醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單或轉(zhuǎn)院等級表，持相關(guān)證件到指定的醫(yī)保定點醫(yī)院診治或住院，出院時憑相關(guān)單據(jù)報銷。在政策的引導(dǎo)下，大學(xué)生利用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)量明顯增加。同時，被調(diào)查學(xué)生對校醫(yī)院和轉(zhuǎn)診程序的滿意度不高，反映出需要進一步提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)水平和質(zhì)量，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，特別是全科醫(yī)生的培養(yǎng)培訓(xùn)。調(diào)查中大學(xué)生對轉(zhuǎn)診程序的不滿主要集中在轉(zhuǎn)診過程中的重復(fù)掛號和排隊現(xiàn)象。大學(xué)生醫(yī)療保險制度需要對轉(zhuǎn)診程序和相關(guān)規(guī)章制度進一步建立健全，不僅使大學(xué)生參保人，更要讓醫(yī)療機構(gòu)的工作人員認(rèn)識到雙向轉(zhuǎn)診工作的重要意義，做好基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和綜合醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診銜接工作，提高協(xié)調(diào)配合能力，建立專門的轉(zhuǎn)診管理機構(gòu)，共享信息管理平臺，對轉(zhuǎn)診學(xué)生進行有效的專門管理，提供及時、快速、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。轉(zhuǎn)診工作的進一步完善，不僅會增加大學(xué)生對基本醫(yī)療保險制度的滿意度，對解決我國普遍存在的“看病難、看病貴”問題也具有促進作用。

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[責(zé)任編輯 陳丹丹]