黃志軍 陽(yáng)國(guó)平 袁洪

摘 要：傳統(tǒng)的教學(xué)方法已經(jīng)無(wú)法滿(mǎn)足日趨復(fù)雜的臨床實(shí)踐和科學(xué)研究所面臨的倫理困境。我院數(shù)年來(lái)綜合運(yùn)用PBL、CBL等多種教學(xué)方法結(jié)合實(shí)例，對(duì)倫理委員會(huì)委員及醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展倫理學(xué)繼續(xù)教育培訓(xùn)，收到了很好的效果。這種多元化的教學(xué)模式，顯著地提升了醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)倫理學(xué)知識(shí)的掌握水平，而且有利于提高其在臨床實(shí)踐中自覺(jué)遵循倫理原則和解決倫理困境的能力。

關(guān)鍵詞：?jiǎn)栴}教學(xué)法；案例教學(xué)法；倫理學(xué)；倫理困境；醫(yī)院

隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，現(xiàn)代醫(yī)務(wù)人員必須不斷接受培訓(xùn)以達(dá)到終身學(xué)習(xí)這一目的。傳統(tǒng)的教學(xué)方法已經(jīng)無(wú)法滿(mǎn)足日趨復(fù)雜的臨床實(shí)踐和科學(xué)研究所面臨的倫理困境。因此，新倫理課程教學(xué)方法的探索在近年來(lái)受到廣泛重視。以問(wèn)題為基礎(chǔ)的PBL（Problem-based learning）教學(xué)法和以案例為基礎(chǔ)的CBL（Case-based learning）教學(xué)法在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的教學(xué)中已經(jīng)扮演了越來(lái)越重要的角色[1]。我院近年來(lái)通過(guò)與耶魯大學(xué)合作，綜合運(yùn)用PBL、CBL等多種教學(xué)方法對(duì)倫理委員會(huì)委員及醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展倫理培訓(xùn)，收得了很好的效果。

一、PBL教學(xué)法

以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法是由美國(guó)Barrows教授于1969年引入醫(yī)學(xué)教育的，經(jīng)過(guò)幾十年的教育實(shí)踐，已經(jīng)得到了充分的肯定[2，3]。PBL強(qiáng)調(diào)的是以問(wèn)題為基礎(chǔ)的討論式教學(xué)和啟發(fā)式教學(xué)，其關(guān)鍵思想在于減少死記硬背，提高學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、分析和解決問(wèn)題能力以及獨(dú)立思考能力和邏輯思維能力。PBL教學(xué)法與傳統(tǒng)的教學(xué)模式不同，從以往的教師向?qū)W生傳授知識(shí)的被動(dòng)學(xué)習(xí)方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為中心、由教師引導(dǎo)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)模式，通過(guò)多種途徑在解決實(shí)際問(wèn)題的過(guò)程中掌握知識(shí)[4]。

我們以臨床和科研實(shí)踐中經(jīng)常遇到的倫理問(wèn)題作為代表性問(wèn)題作為教學(xué)點(diǎn)，對(duì)有一定倫理學(xué)基礎(chǔ)的醫(yī)務(wù)人員或倫理委員會(huì)成員，應(yīng)用PBL教學(xué)法進(jìn)行培訓(xùn)，取得了良好的效果。教學(xué)程序分為四個(gè)步驟，即倫理問(wèn)題設(shè)計(jì)——學(xué)員分小組學(xué)習(xí)——小組討論——教師總結(jié)。例如在關(guān)于弱勢(shì)群體保護(hù)的教學(xué)課程中，教師提供了以下問(wèn)題：如何界定弱勢(shì)群體？弱勢(shì)群體如何分類(lèi)？常見(jiàn)的弱勢(shì)群體會(huì)遇到哪些倫理困境？臨床研究是要主動(dòng)納入還是回避弱勢(shì)群體？如何判斷弱勢(shì)群體參與臨床研究的獲益和風(fēng)險(xiǎn)？弱勢(shì)群體保護(hù)是臨床常見(jiàn)倫理問(wèn)題之一，情況比較復(fù)雜，涉及理解或表達(dá)知情同意的能力受限或判斷能力受損的多個(gè)人群，如兒童、孕婦及胎兒、囚犯、學(xué)生、絕癥患者、貧窮人群、少數(shù)民族等。要解決臨床人員所面臨的倫理困境，需要的知識(shí)面廣而分散，這就需要學(xué)員們進(jìn)行合理的分工和協(xié)作，充分調(diào)動(dòng)各種資源和信息手段，整合知識(shí)，明確各個(gè)倫理困境的特點(diǎn)。討論中大家積極發(fā)言，應(yīng)用所學(xué)的倫理保護(hù)原則做出分析和判斷，給出倫理保護(hù)的具體方案。教員根據(jù)學(xué)習(xí)的情況進(jìn)行總結(jié)陳述，查漏補(bǔ)缺，澄清問(wèn)題。這個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程可以有效地提升學(xué)員多方面的能力，有利于倫理理論知識(shí)的理解和應(yīng)用，有利于提高臨床和實(shí)踐中自覺(jué)遵循基本倫理原則和實(shí)踐的能力。

疾病的復(fù)雜程度和相對(duì)緊張的醫(yī)患關(guān)系決定了臨床醫(yī)務(wù)人員除了要不斷更新臨床理論知識(shí)之外，也要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理知識(shí)的自學(xué)和應(yīng)用。而PBL教學(xué)正是培養(yǎng)倫理獨(dú)立思考能力的有效途徑。PBL的不足在于，學(xué)員得到的知識(shí)往往局限于解決所選定的具體問(wèn)題，但對(duì)于掌握系統(tǒng)的倫理知識(shí)則不夠廣泛和深入，比不上以授課為基礎(chǔ)模式所強(qiáng)調(diào)的理論學(xué)習(xí)的廣度和深度[5]。

二、CBL教學(xué)法

CBL教學(xué)法是由德國(guó)教育家瓦根舍因和克拉夫基首創(chuàng)的一種教學(xué)方法，是指教師基于理論和實(shí)踐相結(jié)合的目的，事先準(zhǔn)備代表性的案例，組織和引導(dǎo)學(xué)生有針對(duì)性地剖析案例，共同討論，最后教師進(jìn)行總結(jié)，并由具體案例提升理論[6]。國(guó)外已經(jīng)就CBL在倫理學(xué)課程的應(yīng)用開(kāi)展了多年的研究和應(yīng)用[7，8]。

我們的實(shí)踐證明CBL教學(xué)法同樣適合在國(guó)內(nèi)醫(yī)院開(kāi)展的倫理學(xué)繼續(xù)教育培訓(xùn)。倫理案例教學(xué)通過(guò)對(duì)臨床真實(shí)案例的具體分析，使學(xué)員身臨其境，有助于學(xué)員學(xué)以致用，實(shí)現(xiàn)理論聯(lián)系實(shí)際的教學(xué)目的。CBL教學(xué)法多采取集中討論的方式，需要學(xué)員短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入角色。而習(xí)慣了課堂授課模式學(xué)員主動(dòng)性差，開(kāi)始往往無(wú)法適應(yīng)。我們?cè)诜治瞿硟和R床研究的案例時(shí)，采用了經(jīng)典案例加分組討論的模式。

案例的選擇是否得當(dāng)直接決定了CBL教學(xué)的效果。因此，我們針對(duì)常見(jiàn)的倫理困境，結(jié)合實(shí)際的臨床和科研工作，搜集和編寫(xiě)了多個(gè)典型案例。例如在兒童臨床研究這一問(wèn)題上，我們選擇了黃金大米事件作為分析案例[9]。我們首先引用新聞媒體對(duì)這個(gè)事件的早期報(bào)道，給出參與到該事件的美方、中方研究人員、教師、兒童家長(zhǎng)和兒童的有關(guān)陳述，然后留出充足的時(shí)間讓學(xué)員自己思考，再由教師進(jìn)行本專(zhuān)題的重點(diǎn)講述，真實(shí)的題材和求知欲使學(xué)員能夠積極投入、充分參與，順利完成本專(zhuān)題知識(shí)的學(xué)習(xí)，最后進(jìn)行總結(jié)。學(xué)員對(duì)這一堂課記憶深刻，理解也更加透徹。

為了鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)投入學(xué)習(xí)的過(guò)程。我們?cè)谂嘤?xùn)時(shí)采取了分組討論的方式。當(dāng)教師講解完案例的基本情況后，將全場(chǎng)學(xué)員分為4個(gè)小組，分別就案例中涉及到的倫理困境、兒童作為弱勢(shì)群體的特點(diǎn)、兒童臨床研究倫理審查的要點(diǎn)、該事件的倫理問(wèn)題及假設(shè)作為倫理委員會(huì)委員應(yīng)該如何看待該事件作為討論要點(diǎn)進(jìn)行討論，教師及助手也參與到4個(gè)小組的討論中去，給予點(diǎn)撥和指導(dǎo)。然后每個(gè)小組選拔出1名代表，陳述該組的觀(guān)點(diǎn)。最后由教師做總結(jié)陳述。這種自由主動(dòng)的學(xué)習(xí)模式使所有學(xué)員都能參與到學(xué)習(xí)的過(guò)程中，收到了滿(mǎn)意的效果。

為了解PBL和CBL教學(xué)法在倫理學(xué)教學(xué)中的實(shí)際培訓(xùn)效果，教師在培訓(xùn)過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)與學(xué)員的互動(dòng)溝通，根據(jù)學(xué)員所遇到的問(wèn)題進(jìn)行教學(xué)方法的及時(shí)調(diào)整。在培訓(xùn)結(jié)束時(shí)制定詳細(xì)的調(diào)查問(wèn)卷，采取無(wú)記名形式，對(duì)培訓(xùn)的整個(gè)過(guò)程、案例的選擇、教學(xué)的效果及存在的問(wèn)題進(jìn)行匯總，同時(shí)了解學(xué)員的學(xué)習(xí)態(tài)度、倫理判斷、倫理知識(shí)運(yùn)用、倫理審查等能力的變化情況。

盡管PBL和CBL教學(xué)法各有所長(zhǎng)，但實(shí)踐過(guò)程中，卻難以絕對(duì)剝離，而呈現(xiàn)了相互交融、綜合應(yīng)用的趨勢(shì)[10]。我們?cè)趥惱韺W(xué)繼續(xù)教育的培訓(xùn)中也意識(shí)到，對(duì)于復(fù)雜的倫理問(wèn)題不能只局限應(yīng)用某一種方法，應(yīng)根據(jù)教學(xué)目的、教學(xué)內(nèi)容和學(xué)員的基本素質(zhì)來(lái)設(shè)計(jì)具體教學(xué)方法。將傳統(tǒng)教育觀(guān)念與現(xiàn)代教育理念有機(jī)融合，綜合運(yùn)用PBL和CBL等多種教學(xué)方法，建立多元化教學(xué)模式，應(yīng)是醫(yī)院倫理學(xué)繼續(xù)教育培訓(xùn)的方向。這不僅有利于年輕醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)和掌握相關(guān)倫理知識(shí)，又有利于培養(yǎng)他們?cè)趯?shí)際工作中自覺(jué)運(yùn)用倫理原則、正確處理倫理困境的思維和實(shí)踐能力。

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（作者單位：中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院臨床藥理中心；中南大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究中心）