祁俊菊　杜秋華　徐櫻月

401331　重慶市　重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校護(hù)理學(xué)院(祁俊菊，杜秋華)，重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院(徐櫻月)

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奧馬哈系統(tǒng)在腦卒中患者日常生活活動訪視記錄中的研究

祁俊菊杜秋華徐櫻月

401331重慶市重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校護(hù)理學(xué)院(祁俊菊，杜秋華)，重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院(徐櫻月)

摘要目的：探討奧馬哈系統(tǒng)在腦卒中患者日常生活活動能力訪視記錄中的應(yīng)用情況。方法：2013年1月～2014年12月便利抽樣法抽取某院神經(jīng)內(nèi)科出院的80名居家腦卒中患者，應(yīng)用依據(jù)奧馬哈系統(tǒng)設(shè)計(jì)的“居家腦卒中患者生活活動訪視護(hù)理評估表”進(jìn)行訪視評估。結(jié)果:生理、生活活動問題最多，兩者均占近30%，其次是社會心理問題，環(huán)境問題較少。狀況嚴(yán)重的除了生理領(lǐng)域最高的就是生活活動領(lǐng)域。認(rèn)知行為最高是生理問題，其次是生活活動問題。生活活動的問題主要表現(xiàn)在上下樓梯、洗澡、做飯、做家務(wù)、穿衣、翻身等方面。結(jié)論：奧馬哈系統(tǒng)有助于系統(tǒng)評估居家腦卒中患者生活活動的護(hù)理問題，并能量化評價(jià)。居家腦卒中患者生理和生活活動問題最多，社會心理和環(huán)境領(lǐng)域認(rèn)知較差，需全面制定護(hù)理干預(yù)措施。奧馬哈系統(tǒng)有助于形成科學(xué)的護(hù)理記錄和結(jié)果評價(jià)，促進(jìn)社區(qū)護(hù)理專業(yè)化和信息化。

關(guān)鍵詞奧馬哈系統(tǒng)；腦卒中；生活活動；訪視記錄

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.08.046

腦卒中會導(dǎo)致功能障礙，影響患者日常生活活動?，F(xiàn)在我國多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都對腦卒中患者進(jìn)行家庭訪視和居家護(hù)理。訪視護(hù)理有利于控制疾病、緩解癥狀和促進(jìn)康復(fù)。但由于我國社區(qū)護(hù)理發(fā)展較晚，護(hù)士整體素質(zhì)不高，訪視記錄語言隨意化、經(jīng)驗(yàn)化，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和科學(xué)依據(jù)[1]，影響慢性病家庭訪視的發(fā)展，影響社區(qū)慢性患者信息提煉和護(hù)理干預(yù)手段的科學(xué)化，護(hù)理結(jié)局也缺乏科學(xué)性描述，阻礙社區(qū)護(hù)理發(fā)展[2]。筆者選用標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言-奧馬哈問題分類和評價(jià)系統(tǒng)，以腦卒中患者日常生活活動訪視護(hù)理為例，探討其應(yīng)用結(jié)果，為其他慢性病的家庭訪視應(yīng)用提供參考。

1對象與方法

1.1研究對象采取便利抽樣法抽取某院神經(jīng)內(nèi)科2013年1月～2014年1月的腦卒中出院患者80例為研究對象，男44例，女36例。年齡49～86歲。腦梗死39例，腦出血35例，蛛網(wǎng)膜下腔出血6例?；颊叽_診存在的慢性病1～5種。

1.2方法試驗(yàn)前對2名神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士進(jìn)行奧馬哈系統(tǒng)學(xué)習(xí)和填表培訓(xùn),然后通過事先預(yù)約-入戶評估-確定問題-進(jìn)行評分的順序進(jìn)行。調(diào)查結(jié)果剔除不完整、模糊不清及不認(rèn)真填寫的問卷。所有數(shù)據(jù)雙人核對錄入，采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析，采用描述性統(tǒng)計(jì)方法分析腦卒中患者生活活動存在的問題。

1.2.1腦卒中患者日常生活活動家庭訪視評估表的設(shè)計(jì)腦卒中患者生活活動家庭訪視評估表的設(shè)計(jì)依據(jù)：(1)奧馬哈系統(tǒng)(Omaha System)[3-5]。OMAHA是美國奧馬哈家訪護(hù)士協(xié)會以Karen S.Martin女士為首的研究團(tuán)隊(duì)歷經(jīng)十幾年研究而成，旨在使護(hù)理記錄規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、計(jì)量化，從而規(guī)范護(hù)理流程，減少護(hù)理差錯，并推進(jìn)信息電子化進(jìn)程的發(fā)展?，F(xiàn)已被翻譯引進(jìn)到多個國家和地區(qū)，應(yīng)用于公共健康部門、居家照護(hù)系統(tǒng)等多個服務(wù)機(jī)構(gòu)。奧馬哈系統(tǒng)是以Donabedian的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)局模式，紐曼系統(tǒng)理論為支撐，以Weed的問題為導(dǎo)向方法為其解決問題的依據(jù)，結(jié)合護(hù)理程序制定而成的一種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言分類系統(tǒng)。其問題分類系統(tǒng)從環(huán)境、社會心理、生理、健康相關(guān)行為4個方面對患者進(jìn)行評估，遵循了生物、心理、社會醫(yī)學(xué)的模式。(2)整體護(hù)理理論[6-7]。整體護(hù)理的目標(biāo)是根據(jù)人的生理，心理、社會、文化、精神等多方面的需要，提供適合人的最佳護(hù)理，有功能障礙的居家腦卒中患者面臨著生理、心理和社會等諸多問題，因此在護(hù)理評估和制定護(hù)理措施時要全面考慮，把患者當(dāng)成一個整體的人。本研究依據(jù)此理論制定居家訪視護(hù)理記錄表格，強(qiáng)調(diào)以整體護(hù)理理論為指導(dǎo),系統(tǒng)地對患者進(jìn)行護(hù)理評估和護(hù)理干預(yù)。(3)居家腦卒中患者生活活動相關(guān)影響因素分析。在查閱大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，分析影響居家腦卒中患者日常生活和活動的可能影響因素，馮愛萍[8]、曾德建等[9]研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知障礙和家庭支持對腦卒中患者的日常生活能力和社會參與水平有影響。王麗容[10]、鄭玉紅等[11]發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥影響腦卒中患者的日常生活活動和預(yù)后，而年齡、發(fā)病天數(shù)和關(guān)節(jié)攣縮與其呈負(fù)相關(guān)。張振香等[12]認(rèn)為社區(qū)腦卒中患者的生活活動水平處于中等，與生理、心理和環(huán)境因素有關(guān)，尤其是心理。患者的一般資料如年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟(jì)、職業(yè)、不同癥狀、心理社會因素、照顧者情況、吸煙飲酒習(xí)慣和運(yùn)動情況都影響患者的日常生活康復(fù)訓(xùn)練，建議發(fā)揮家庭和運(yùn)動的康復(fù)作用[13-14]。綜合以上結(jié)果，提取影響腦卒中患者日常生活能力康復(fù)的一般資料。

1.2.2腦卒中患者生活活動訪視護(hù)理評估表的構(gòu)成根據(jù)對居家腦卒中患者日常生活活動的影響因素分析結(jié)果，以整體護(hù)理理論為依據(jù)，結(jié)合社區(qū)原有護(hù)理評估表模式，制定出居家訪視護(hù)理評估初稿，并對10名腦卒中患者初步應(yīng)用調(diào)適，經(jīng)3名專家審核、定稿。表格內(nèi)容分三部分，包括患者的基本資料、護(hù)理問題和問題評分。每一項(xiàng)問題的具體表現(xiàn)設(shè)多條項(xiàng)目，打“√”選擇，可以多項(xiàng)選擇。根據(jù)OMAHA以時間為橫軸，從認(rèn)知、行為、狀況3方面進(jìn)行簡化評分，分4個等級，分別為1～4分。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1評估項(xiàng)目包括環(huán)境領(lǐng)域、社會心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域生活活動領(lǐng)域。(1)環(huán)境領(lǐng)域含住宅、衛(wèi)生、鄰里/工作場所安全三方面問題。(2)社會心理領(lǐng)域含利用社區(qū)資源、社交、角色改變、精神健康、信仰、照顧、疏忽、虐待。(3)生理領(lǐng)域含聽力、視力、說話和語言、口腔衛(wèi)生、認(rèn)知、疼痛、意識、皮膚、神經(jīng)-肌肉-骨骼功能、呼吸、循環(huán)、消化-水合、排便功能、泌尿、傳染或感染。(4)生活活動領(lǐng)域，包含患者自我生活照顧、身體活動、健康照護(hù)和服用藥物，具體包括活動、健康資源利用、服藥、吃飯、洗漱、洗澡、如廁、穿衣、翻身、坐起行走、驅(qū)動輪椅、上下樓梯、做飯、做家務(wù)和打電話等。

1.3.2評價(jià)指標(biāo)根據(jù)OMAHA系統(tǒng)，從認(rèn)知、行為、狀況三方面進(jìn)行簡化評分，每項(xiàng)指標(biāo)分?jǐn)?shù)范圍為1～4分。(1)認(rèn)知。1分為缺乏認(rèn)知，2分為少許認(rèn)知，3分為基本認(rèn)知，4分為充分認(rèn)知。(2)行為。1分為不恰當(dāng)，2=甚少恰當(dāng)，3分為基本恰當(dāng)，4分為足夠恰當(dāng)。(3)狀況。1分為嚴(yán)重的癥狀或體征，2分為一般癥狀或體征，3分為輕微癥狀或體征，4分為無癥狀或體征。

2結(jié)果

2.180例居家腦卒中患者日常生活活動問題(表1)

表1　80例居家腦卒中患者日常生活活動的護(hù)理問題分布

注： 認(rèn)知評價(jià)分?jǐn)?shù)四個領(lǐng)域最高是對生理問題，其次是生活活動，最低是環(huán)境問題。行為反應(yīng)最高的是生理領(lǐng)域，其次是生活活動，最低是社會心理。狀況最嚴(yán)重的是生理領(lǐng)域，其次是生活活動領(lǐng)域

2.280例居家腦卒中患者的奧馬哈評分(表2)

表2　80例居家腦卒中患者的奧馬哈評分(分，±s)

2.3居家腦卒中患者生活活動領(lǐng)域的主要護(hù)理問題

表3　70例居家腦卒中患者生活活動領(lǐng)域的主要護(hù)理問題

注：對70名有生活活動領(lǐng)域問題的患者評估發(fā)現(xiàn)，生活照顧問題最多，87.14%做飯困難，84.29%上下樓梯困難；其次是身體活動，82.86%沒有適當(dāng)?shù)腻憻捰?jì)劃，72.86%運(yùn)動量少；健康照護(hù)方面，70.00%的患者照顧者缺乏監(jiān)督健康恢復(fù)的能力；服用藥物方面，44.29%需要在幫助下用藥

3討論

3.1奧馬哈系統(tǒng)有助于設(shè)計(jì)居家腦卒中患者生活活動訪視護(hù)理評估表奧馬哈問題分類系統(tǒng)包括與健康有關(guān)的環(huán)境、生理、心理社會和健康行為4大領(lǐng)域，切合整體護(hù)理思想。譚曉青[15]對某社區(qū)44份非產(chǎn)后訪視護(hù)理記錄的回顧性分析研究結(jié)果顯示，奧馬哈系統(tǒng)的條目與回顧性資料描述的內(nèi)容之間概念吻合率為84.4%；認(rèn)為奧馬哈條目多且包含概念寬泛，條目設(shè)計(jì)靈活，可以根據(jù)實(shí)際應(yīng)用進(jìn)行有針對的選擇。且目前已在多個國家的服務(wù)機(jī)構(gòu)證明了它的適用性、可靠性和有效性[16]。

奧馬哈系統(tǒng)具有綜合性居家腦卒中患者生活活動的護(hù)理問題是綜合的，應(yīng)用奧馬哈設(shè)計(jì)居家訪視評估表，可以全面、量化評估，有助于科學(xué)制定護(hù)理干預(yù)措施。

應(yīng)用奧馬哈設(shè)計(jì)居家訪視評估表對患者、患者的居家環(huán)境、患者的支持系統(tǒng)進(jìn)行全面的評估，可以發(fā)現(xiàn)患者存在的問題并給予量化，根據(jù)這些問題制定出每個病種的護(hù)理措施，進(jìn)行個性化護(hù)理也可以提高社區(qū)有限資源的高效利用[17-18]。日常生活活動能力是逐漸恢復(fù)的過程，需要患者及照顧者了解其恢復(fù)的影響因素和規(guī)律，并進(jìn)行科學(xué)的培訓(xùn)及指導(dǎo)，由替代護(hù)理轉(zhuǎn)為自我護(hù)理，最大程度恢復(fù)患者的獨(dú)立生存和發(fā)展能力[19]。表1表明，腦卒中患者的問題涵蓋了環(huán)境、生理、心理社會和行為領(lǐng)域，均會影響日常生活活動。生理、生活活動問題最多，兩者均占近30%；狀況嚴(yán)重的除了生理領(lǐng)域，就是生活活動領(lǐng)域；患者認(rèn)知和行為除了生理問題，就是生活活動。72.86%由于經(jīng)常作輪椅或行動不便，運(yùn)動量少，缺乏運(yùn)動的動力和信心。52.86%患者缺乏健康指導(dǎo)，存在生活自理問題。所以，應(yīng)提高患者對環(huán)境和社會心理因素對康復(fù)影響的正確認(rèn)識，并幫助患者采取合適的康復(fù)措施，積極治療影響生活活動的生理疾病和精神問題，教育干預(yù)提高患者的健康相關(guān)行為，提高自我照顧能力。生活活動的問題主要表現(xiàn)在上下樓梯、洗澡、做飯、做家務(wù)、穿衣、服用藥物?；颊叩拇笮”憧刂颇芰ψ钊菀椎玫交謴?fù)，而洗澡、整潔修飾、上下樓梯的能力最難恢復(fù)[20-21]，金怡等[22]也得出了相似的研究結(jié)論，與本研究結(jié)果趨于一致。有研究表明，家庭支持度高的患者生活質(zhì)量也高[23-24]?；颊呃蒙鐓^(qū)資源的能力、家人是否能為患者提供充分支持，也是較多患者的問題。因此對腦卒中患者家庭社會支持或照顧者的研究很必要。

3.2奧馬哈系統(tǒng)有助于形成科學(xué)的護(hù)理記錄和結(jié)果評價(jià)，促進(jìn)社區(qū)護(hù)理專業(yè)化和信息化[25-26]我國護(hù)士長期以來偏重于生理疾病的護(hù)理，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展不完善，社區(qū)護(hù)理發(fā)展較晚，社區(qū)護(hù)士的學(xué)歷偏低，缺少團(tuán)隊(duì)合作和完整的評估系統(tǒng)，因此加強(qiáng)社區(qū)護(hù)士訪視護(hù)理職業(yè)化、專業(yè)化、科學(xué)化的培訓(xùn)，制定和完善團(tuán)隊(duì)合作的記錄系統(tǒng)也就成為當(dāng)務(wù)之急。我國社區(qū)訪視護(hù)理記錄不規(guī)范，沒有統(tǒng)一的效果評價(jià)，導(dǎo)致缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)來評價(jià)護(hù)理對患者結(jié)局的貢獻(xiàn)，支持護(hù)理實(shí)踐產(chǎn)生的效益而使護(hù)理的價(jià)值被整個社會低估，影響了護(hù)理專業(yè)的發(fā)展。因此可以參考奧馬哈系統(tǒng)的使用指南，對居家慢性病患者進(jìn)行整體護(hù)理評估和量化評價(jià)，制定一套定義清晰、有效、可信和標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理效果評價(jià)模式顯得尤為重要。并且按照訪視效果對患者問題進(jìn)行干預(yù)前后的評價(jià)，可以動態(tài)觀察問題改善情況，訪視效果的量化評分不僅有利于訪視護(hù)士及時調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，也可以展示護(hù)理的成效，體現(xiàn)出護(hù)理專業(yè)的價(jià)值。數(shù)據(jù)量化可以為訪視護(hù)理的發(fā)展和完善提供循證依據(jù)，奧馬哈標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言的應(yīng)用也為護(hù)理信息進(jìn)入電子化健康管理檔案奠定了基礎(chǔ)。

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(本文編輯馮曉倩)

Study on the application of Omaha System in daily activity and visit record of stroke patients

QI Jun-ju,DU Qiu-hua

(Chongqing Medical and Pharmaceutical College,Chongqing401331)

XU Ying-yue

(Bishan District People's Hospital of Chongqing, Chongqing402760)

AbstractObjective:To explore application status of the use of Omaha system in visit record of stroke patients' daily life. Methods: Selected 80 discharged stroke patients from January 2013 to December 2014 cured in neurology department of a hospital as study objects by using convenience sampling method. Conducted visit assessment by applying “Daily Activity and Home Visiting of Home-based stroke Patients Assessment Form” that was designed basing on Omaha system. Results: Problems of physiology and daily activity were the most and near 30%, followed by social mentality problem.There were less environmental problems. Apart from physiological problem, daily activity problem was the severest. As for cognitive behavior, physiological problem was the highest, followed by daily activity problem. Problems of daily activity were mainly shown in walking up and down the stairs, bathing, cooking, doing housework, dressing and turning over. Conclusions: Omaha system can facilitate systematic assessment of nursing of home-based stroke patients' daily life and can achieve quantitative evaluation. Home-based stroke patients have the most problems in areas of physiology and daily activity, while worse recognition in areas of social mentality and environment. Comprehensive nursing and intervening measures should be taken. Omaha system helps to from scientific nursing record and outcome assessment so as to promote professionalization and informationalization of community care.

Key wordsOmahasystem; Stroke;Life activity;Visit record

(收稿日期：2015-07-12)

基金項(xiàng)目：重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校2012年度自然科學(xué)項(xiàng)目立項(xiàng)資助(2012109)

通信作者：杜秋華

祁俊菊:女，碩士研究生，副教授