孫梅林，丁　萍，張　靜，梁修文，孫　麗，胡文蘭，王文靜，金宗蘭，宋　真，魯顯福，邰　勝

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快速康復外科護理在后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)中的應(yīng)用觀察

孫梅林，丁萍，張靜，梁修文，孫麗，胡文蘭，王文靜，金宗蘭，宋真，魯顯福，邰勝

Observation on application of fast track surgery care for patients undergoing retroperitoneal laparoscopic adrenal gland resection

Sun Meilin,Ding Ping,Zhang Jing,et al

(First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Anhui 230022 China)

摘要：[目的]觀察快速康復外科護理在后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)中的應(yīng)用效果。[方法]選取我院接受后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除手術(shù)治療病人126例 ，隨機分為觀察組62例和對照組64例，對照組病人給予常規(guī)手術(shù)室護理，觀察組病人術(shù)中護理應(yīng)用快速康復外科護理，觀察兩組病人入手術(shù)室時焦慮及心率、血壓的變化，并比較兩組術(shù)中體溫、術(shù)后低體溫及寒戰(zhàn)的發(fā)生率。[結(jié)果]觀察組病人圍術(shù)期的心理焦慮狀態(tài)評分(P<0.05)明顯低于對照組；術(shù)后低體溫發(fā)生率、寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)；病人滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。[結(jié)論]后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)中護理應(yīng)用快速康復外科護理，病人術(shù)后恢復良好。

關(guān)鍵詞：快速康復外科護理；腹腔鏡手術(shù)；術(shù)中護理；焦慮；低體溫；滿意度

快速康復外科(fast track surgery,FTS)是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速病人術(shù)后的康復。它是一系列措施的有效組合而產(chǎn)生的協(xié)同結(jié)果[1]?？焖倏祻屯饪圃缙诘某珜д吆蛯嵺`者是丹麥外科醫(yī)生Kehlet[2-3]，他早在2001年率先提出了此概念，并在許多手術(shù)病人中積極探索其臨床可行性和優(yōu)越性，取得了成功[1]。我院于2013年6月開始將這一理念應(yīng)用于后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除手術(shù)病人，手術(shù)室護理團隊對病人進行有效的術(shù)前心理干預(yù)，術(shù)中實施預(yù)防低體溫、控制液體輸入、控制感染等措施，取得了一定的效果?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1研究對象2014年1月—2015年3月，在我院后腹腔鏡下實施腎上腺切除的全身麻醉手術(shù)病人。入選標準：初次手術(shù)，實施后腹腔鏡下腎上腺切除手術(shù)，全身麻醉；無合并嚴重糖尿病及心、肺、腦等并發(fā)癥；直系親屬中沒有醫(yī)務(wù)工作者，小學以上文化程度，精神正常，自愿參加此次研究的病人。收集符合納入標準的病人132例，采取隨機抽樣法。研究中對照組剔除1例嗜鉻細胞瘤病人進入ICU監(jiān)護時間超過48 h，觀察組3例病人不能按照操作規(guī)程完成實驗項目，術(shù)中改為開放手術(shù)病人2例，實際入選樣本126例，其中觀察組62例，對照組64例。觀察組：男19例，女43例，年齡46.9歲±12.9歲；對照組：男21例，女43例，年齡45.4歲±11.1歲。為避免不同組病人之間相互干擾，不同組病人不同時住在同一間病房。兩組病人年齡、性別、文化程度及病種等方面差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2干預(yù)方法兩組病人手術(shù)方式、麻醉方式均相同，即全身麻醉下行后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)，實施健側(cè)腎臥位體位管理，術(shù)中無菌手術(shù)管理、感染控制及儀器設(shè)備管理措施一致。根據(jù)試驗總體要求手術(shù)室護理措施主要從術(shù)前宣教、術(shù)中保溫、控制輸液、控制感染方面進行干預(yù)，對干預(yù)后的效果進行研究和分析。

1.2.1觀察組成立由病區(qū)護理組、手術(shù)室護理組、麻醉組、手術(shù)組組成的快速康復外科小組，查閱快速康復外科的相關(guān)文獻，組織培訓學習快速康復的相關(guān)理論，到已開展的醫(yī)院參觀、培訓，學習成功先例，制定詳細的實施計劃，合理分工，組織實施。

1.2.1.1術(shù)前訪視手術(shù)室接到手術(shù)通知后，參加手術(shù)配合的?？谱o士負責聯(lián)系麻醉醫(yī)師和病房責任護士于手術(shù)前1 d下午入病房查看病歷，了解病人病情，評估入選條件，訪視手術(shù)病人，各自自我介紹，與病人交流，取得信任，告知病人進入觀察組流程與要求，征得病人知情同意后，簽訂知情同意書；根據(jù)實驗方案三方共同進行術(shù)前宣教，解答病人關(guān)心的問題；病區(qū)責任護士告知術(shù)前禁食6 h、禁飲2 h(術(shù)前2 h～3 h口服5%葡萄糖200 mL～400 mL)，告知手術(shù)部位清潔、晚上充足睡眠等術(shù)前準備相關(guān)問題及術(shù)后早期下床活動時間、目的；麻醉醫(yī)師負責查看相關(guān)實驗室檢查，了解病情及并發(fā)癥，解答病人對麻醉的疑慮，告知鎮(zhèn)痛方法、評估麻醉風險等；巡回護士告知病人入手術(shù)室時間、手術(shù)開始時間，介紹此手術(shù)優(yōu)點及術(shù)中使用儀器設(shè)備及其相關(guān)要求，告知女病人不化妝、不佩戴首飾的目的，注意保暖，防止感冒，了解病人自身需求，觀察病人反應(yīng)，評估病人心理狀態(tài)，并作相應(yīng)的心理輔導，同時發(fā)放宣教單，讓病人對照宣教單內(nèi)容進行自身準備。

1.2.1.2手術(shù)當日的術(shù)前準備巡回護士熱情迎接手術(shù)病人，主動與病人打招呼，詢問昨晚睡眠及術(shù)前準備情況，了解病人入室時的心理需求，進行相應(yīng)的心理安撫(列為重點)。實施麻醉前各項護理操作時耐心向病人解釋、指導，取得病人的配合，讓病人感受到手術(shù)室醫(yī)護人員的親切感，減少其對手術(shù)室環(huán)境的恐懼感，體現(xiàn)人文關(guān)懷。

1.2.1.3復合保溫措施的實施病人入室前30 min巡回護士負責調(diào)節(jié)層流手術(shù)間室溫至24 ℃，液體加溫柜進行輸液液體加溫、沖洗液加溫至37 ℃，做好術(shù)前準備工作。接病人途中注意保暖，病人入手術(shù)室后立即加蓋棉被，軀體上方充氣加溫毯和軀體下方電熱毯同時加溫；術(shù)中持續(xù)采用保溫措施直至病人回病房。術(shù)中輸入37 ℃的液體，控制輸液量，補液量<1 000 mL(膠體和平衡鹽溶液各半)[4]，術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.2.2對照組采用傳統(tǒng)的護理模式，不固定專人訪視，不提前調(diào)節(jié)室溫，用棉被覆蓋，術(shù)中輸常溫下液體，不控制液體量。

1.3評價指標兩組病人均在麻醉前(病人入手術(shù)室后5 min)，采用直觀模擬量表(visual analog scale，VAS)[5]測量病人即時的焦慮程度。本實驗使用的VAS為一條10 cm長的水平線，兩端分別標有“0”表示“無焦慮”，“10”表示“最強焦慮”；評分標準：0分為無焦慮；3分以下為有輕微焦慮；4分～6分為焦慮但尚能忍受；7分～10分為非常焦慮，難以忍受。由病人標記出焦慮強度的點，測量0到焦慮點為評分值。于麻醉前和手術(shù)后半小時測量腋下體溫，麻醉誘導后每半小時測量1次食管下端溫度，同時測量生命體征變化。記錄術(shù)后低體溫及寒戰(zhàn)發(fā)生率、切口愈合情況、術(shù)中護理并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后第2天～第3天發(fā)放術(shù)中護理滿意度調(diào)查表，統(tǒng)計滿意、一般、不滿意的病人人數(shù)，計算滿意率。

2結(jié)果

2.1入手術(shù)室時焦慮、心率及血壓觀察組病人入手術(shù)室時焦慮值明顯低于對照組(P<0.05)，但兩組心率、收縮壓、舒張壓比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1　兩組病人入手術(shù)室時焦慮及心率、血壓比較±s)

2.2兩組手術(shù)平均時間、術(shù)中平均體溫、術(shù)后低體溫及寒戰(zhàn)發(fā)生率比較(見表2)

表2　兩組手術(shù)時間、術(shù)中平均體溫、術(shù)后低體溫及寒戰(zhàn)發(fā)生率比較

2.3兩組術(shù)中護理滿意度、護理并發(fā)癥、切口愈合情況(見表3)

表3　兩組病人術(shù)中護理滿意度、

3討論

隨著人們對圍術(shù)期研究的深入，發(fā)現(xiàn)常規(guī)治療護理模式存在不利于病人康復的諸多弊端，而越來越多的新的圍術(shù)期治療護理模式不斷被人們認知[6]。Kehlet[7]認為快速康復外科應(yīng)是以多學科協(xié)調(diào)努力為基礎(chǔ)，并以循證為原則的促進病人術(shù)后快速康復的多模式的照顧?？焖倏祻屯饪剖菍⒙樽韺W、疼痛控制及外科手術(shù)方面的新技術(shù)與傳統(tǒng)圍術(shù)期的改進相結(jié)合，優(yōu)化手術(shù)前、中、后的護理措施，以減輕手術(shù)病人的生理及心理創(chuàng)傷，降低手術(shù)對病人造成的應(yīng)激反應(yīng)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，達到快速康復、縮短住院時間的目的[8]。快速康復外科理念的實施需要多學科優(yōu)化組合才能達到良好的效果。

多學科聯(lián)合快速康復外科模式的服務(wù)內(nèi)涵和要求決定護士必須與醫(yī)生共同協(xié)作[9]。作為一種新的理念應(yīng)用，首先成立由醫(yī)生、護士組成的快速康復?？菩〗M，要求小組成員有一定的科研基礎(chǔ)，專人負責，組織培訓學習快速康復的相關(guān)理論，查閱相關(guān)文獻，了解快速康復外科概念的內(nèi)涵與實質(zhì)，到已開展有經(jīng)驗的醫(yī)院參觀學習成功先例，了解其中一些有益的方法，制定詳細的操作規(guī)程，合理分工，組織實施。在圍術(shù)期醫(yī)護人員共同對病人進行詳細、專業(yè)的、全方位風險評估，對于病情較重、合并基礎(chǔ)疾病較多、手術(shù)耐受性較差的病人，不可強行使用快速康復外科護理，以免影響到手術(shù)安全[9-10]。選擇合適病人，排除合并嚴重并發(fā)癥病人，確保病人安全是基礎(chǔ)。

病人在康復過程中知情同意、自愿參與、積極密切配合很重要。有研究顯示，約有80.7%手術(shù)病人術(shù)前易出現(xiàn)焦慮情緒，68.0%病人容易產(chǎn)生抑郁情緒[11]，術(shù)前麻醉醫(yī)師、病區(qū)責任護士、巡回護士共同宣教，進行有效溝通，讓病人感受到醫(yī)護人員的關(guān)懷與重視，是病人積極參與配合的前提，同時還能準確評估病人的需求；進入手術(shù)室后護士熱情接待，詢問術(shù)前1 d晚睡眠情況、術(shù)前準備執(zhí)行的情況，讓病人感受到手術(shù)室護理人員的親切感[12]；主動與病人交流，護理操作前解釋，是減輕病人對手術(shù)焦慮和恐懼的具體措施。本研究顯示：通過積極主動的術(shù)前宣教能夠降低手術(shù)病人的焦慮程度，醫(yī)護團隊宣教優(yōu)于醫(yī)、護單獨宣教。

術(shù)中維持正常體溫是快速康復理念在術(shù)中應(yīng)用的一個重要問題。文獻報道，術(shù)后低體溫和寒戰(zhàn)可增加傷口感染率、影響凝血功能、增加術(shù)中失血量、影響機體代謝、增加心血管并發(fā)癥及住院時間等[13]。一方面，低體溫引發(fā)體溫調(diào)節(jié)性血管收縮，顯著降低皮下氧張力，組織缺氧間接抑制中性粒細胞功能，從而增加切口感染率；另一方面，低體溫直接抑制免疫功能，包括T細胞介導的抗體的產(chǎn)生以及中性粒細胞非特異性氧化殺傷細菌的能力，體溫降低使血小板功能減弱，降低凝血因子活性等[14]。本研究采用多種保溫措施綜合使用的方法——復合保溫護理(保持合適室溫，病人軀體減少暴露，充氣保溫毯覆蓋加溫，軀體下墊電熱毯加溫，靜脈輸液加溫，沖洗液體加溫，接送病人途中保暖等)，結(jié)果復合保溫護理能夠維持術(shù)中正常體溫的穩(wěn)定，降低了術(shù)后低體溫及寒戰(zhàn)的發(fā)生率。復合保溫措施可營造病人溫暖、舒適的內(nèi)外環(huán)境,其積極意義在于有效地防止了由于低體溫帶來的并發(fā)癥。

麻醉前2 h進食流質(zhì)、6 h進固體食物相比傳統(tǒng)做法，考慮到麻醉過程中可能存在的風險，手術(shù)室護理人員在術(shù)前應(yīng)做好充分準備，備好吸引器防止嘔吐物倒流引起窒息；術(shù)中病人感染預(yù)防與控制，減少了手術(shù)感染機會；液體控制，維持了機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；體位管理、手術(shù)儀器設(shè)備的正確使用，減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，對病人加速康復發(fā)揮著積極作用。

4小結(jié)

快速康復外科理念在術(shù)中護理過程中的應(yīng)用，一定程度上減少了病人對手術(shù)產(chǎn)生的焦慮、恐懼等不良情緒和應(yīng)激反應(yīng)，為手術(shù)順利進行提供保障，減少低體溫引起的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，為術(shù)后的快速康復打下了良好基礎(chǔ)；同時減輕了病人痛苦，提高了病人的滿意度，而且方法簡單、易行，適于在臨床推廣?？焖倏祻屯饪评砟钍且圆∪藶橹行牡木唧w體現(xiàn)，同時也表達了“以人為本”的服務(wù)理念，提高了手術(shù)室護理質(zhì)量，深化了優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)內(nèi)涵。本研究充分證明：快速康復外科護理在手術(shù)病人中的應(yīng)用是安全可行的，且效果明顯，術(shù)后病人恢復良好。

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(本文編輯李亞琴)

(收稿日期：2015-07-22；修回日期：2016-04-14)

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.13.024

文章編號：1009-6493(2016)05A-1622-04

作者簡介孫梅林，副主任護師，本科，單位：230022，安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院；丁萍(通訊作者)、張靜、梁修文、孫麗、胡文蘭、王文靜、金宗蘭、宋真、魯顯福、邰勝單位：230022，安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院。

基金項目安徽省自然科學基金項目，編號：1308085MH151。