楊麗莎，何華云，陳新紅，鞠　燕

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臨床路徑在新生兒ABO血型不合溶血病換血治療中應(yīng)用的效果

楊麗莎，何華云，陳新紅，鞠燕

摘要：[目的]探討臨床路徑在新生兒ABO血型不合溶血病換血治療中的應(yīng)用效果。[方法]采用前后對(duì)照設(shè)計(jì)，將臨床路徑開(kāi)展后176例ABO血型不合溶血病換血患兒作為觀(guān)察組，臨床路徑開(kāi)展前的164例換血患兒作為對(duì)照組，對(duì)兩組患兒總膽紅素?fù)Q出率、光療時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生、平均住院日、住院費(fèi)用、抗菌藥物使用率進(jìn)行比較。[結(jié)果]兩組患兒的膽紅素?fù)Q出率、光療時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率、平均住院日、住院費(fèi)用、抗菌藥物使用率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]臨床路徑用于A(yíng)BO血型不合溶血病換血治療可提高換血安全性和效果。

關(guān)鍵詞：臨床路徑；新生兒；ABO血型不合溶血??；換血治療；總膽紅素；不良反應(yīng)

新生兒ABO血型不合溶血病是由于母嬰ABO血型不合，母體的IgG抗A或抗B經(jīng)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒血循環(huán)破壞胎兒紅細(xì)胞所引起的免疫性溶血性疾病。臨床表現(xiàn)為高膽紅素血癥、貧血及水腫，嚴(yán)重者可發(fā)生膽紅素腦病，危及患兒生命[1]。換血療法可迅速降低體內(nèi)膽紅素水平，是治療新生兒高膽紅素血癥最快速有效的方法[2]。換血作為新生兒急救措施之一在各大型醫(yī)院的開(kāi)展大大降低了患兒的死亡率。但目前國(guó)外仍有較多研究者認(rèn)為，換血療法是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)性的有創(chuàng)操作，可能出現(xiàn)感染、循環(huán)衰竭、彌漫性血管內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[3-4]，增加患兒痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床路徑(clinicalpathway，CP)是根據(jù)某種診斷、疾病或手術(shù)而制訂的一種標(biāo)準(zhǔn)化診療護(hù)理流程，讓病人從住院到出院都按此流程來(lái)接受診療護(hù)理，確保診療護(hù)理的連續(xù)性，其最終目的是依據(jù)最佳的方案，提高診療護(hù)理效果，降低醫(yī)患雙方的成本[5]。我院新生兒中心自2011年將臨床路徑應(yīng)用于新生兒ABO血型不合溶血病換血治療中，經(jīng)過(guò)不斷實(shí)踐和完善，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1一般資料對(duì)2009年1月—2014年12月在我院接受換血治療的ABO血型不合溶血病患兒340例的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，選取其中2011年1月—2014年12月接受臨床路徑治療的176例患兒作為觀(guān)察組，選取2009年1月—2010年12月未實(shí)施臨床路徑的ABO血型不合溶血病患兒164例作為對(duì)照組。兩組患兒性別、胎齡、入院時(shí)齡、性別、出生體重、換血前總膽紅素(TSB)、血紅蛋白差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組新生兒臨床特征比較±s)

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①第一診斷必須符合ICD-10：P55.101母嬰ABO血型不合溶血病疾病編碼；②當(dāng)患兒同時(shí)具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)可以進(jìn)入路徑；③符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)新生兒學(xué)組新生兒黃疸干預(yù)推薦方案的換血標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在明顯合并癥如嚴(yán)重肺部感染、敗血癥等將顯著影響臨床路徑實(shí)施者及本病不屬于第一診斷者均不進(jìn)入臨床路徑。

1.3診療及護(hù)理方法兩組患兒入院后均急查血清總膽紅素和新生兒溶血病篩查，給予持續(xù)強(qiáng)光療、堿化血液、輸注白蛋白等治療。對(duì)達(dá)到換血指證的患兒，醫(yī)生向家長(zhǎng)解釋換血的必要性、方法、療效和風(fēng)險(xiǎn)性等，由家長(zhǎng)選擇治療方案，對(duì)簽署換血治療同意書(shū)者，實(shí)施新生兒雙管同步換血療法。對(duì)照組在上述處理上接受病理性黃疸常規(guī)護(hù)理，在治療、檢查、住院天數(shù)方面不做統(tǒng)一規(guī)定。觀(guān)察組結(jié)合我國(guó)及美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦的新生兒黃疸診療方案[6-7]，參照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《母嬰ABO血型不合溶血病臨床路徑表單(2009年版)》，制定《母嬰ABO血型不合溶血病換血臨床護(hù)理路徑表單》。詳細(xì)地制定患兒從入院第1天到出院每天的診療護(hù)理工作，包括評(píng)估、檢查、化驗(yàn)、治療、護(hù)理、宣教、出院計(jì)劃等?；純喝朐汉蠹丛u(píng)估胎齡、日齡、體重、胎次、血型，了解黃疸出現(xiàn)的時(shí)間、程度、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，是否達(dá)到換血指證，評(píng)估生命體征、有無(wú)呼吸抑制、嚴(yán)重的心肺疾病，能否承受換血手術(shù)，評(píng)估家長(zhǎng)心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)情況。及時(shí)采集血標(biāo)本，完善血?dú)夥治?、膽紅素、血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血培養(yǎng)、凝血功能等檢查。合理靜脈補(bǔ)液，加強(qiáng)光療護(hù)理，觀(guān)察病情變化，做好護(hù)理記錄，同時(shí)耐心向家長(zhǎng)講解疾病相關(guān)知識(shí)，幫助家長(zhǎng)樹(shù)立信心。一旦確定換血后立即遵照《新生兒雙管同步換血操作規(guī)程》實(shí)施換血治療。換血后6 h～8 h監(jiān)測(cè)血膽紅素水平，決定是否需要第2次換血，以后每24 h監(jiān)測(cè)血膽紅素1次，適時(shí)停止光療并觀(guān)察黃疸有無(wú)反彈，必要時(shí)再次光療；病情觀(guān)察中重點(diǎn)觀(guān)察呼吸、心率、血壓、皮膚色澤、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、穿刺點(diǎn)皮膚有無(wú)出血傾向；合理安排靜脈輸液，細(xì)心喂養(yǎng)，保證患兒足夠的入量。責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)生嚴(yán)格按臨床路徑設(shè)定的時(shí)間、內(nèi)容對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)、連續(xù)的治療和指導(dǎo)，主治醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)每日檢查臨床路徑實(shí)施情況并評(píng)價(jià)，了解是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，找出其中的偏差，及時(shí)調(diào)整醫(yī)療護(hù)理行為。規(guī)定其標(biāo)準(zhǔn)住院日為7d～10 d。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)兩組患兒膽紅素?fù)Q出率、膽紅素下降速度即光療時(shí)間、換血嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率、平均住院日、住院費(fèi)用、抗菌藥物使用情況。

2結(jié)果

觀(guān)察組患兒膽紅素?fù)Q出率、血紅蛋白值、光療時(shí)間、嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率、抗菌藥物使用率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2　兩組患兒治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較

3討論

3.1臨床路徑的發(fā)展和意義臨床路徑在美國(guó)產(chǎn)生和發(fā)展經(jīng)歷了30年時(shí)間，現(xiàn)已在歐、美及部分亞洲國(guó)家推廣。我國(guó)衛(wèi)計(jì)委從2009年開(kāi)始以行政手段在全國(guó)范圍內(nèi)推廣臨床路徑，它適用于診斷明確、處理方式較單一、診療過(guò)程變異較小的常見(jiàn)病和多發(fā)疾病。實(shí)施臨床路徑要求適用疾病特點(diǎn)并要求參與人員有較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)水平和溝通協(xié)調(diào)能力，按照臨床路徑表的標(biāo)準(zhǔn)化治療護(hù)理流程，讓病人從住院到出院都按此模式來(lái)接受治療和護(hù)理，確保治療和護(hù)理的連續(xù)性，使病人得到最佳的服務(wù)。

3.2新生兒ABO血型不合溶血病換血治療實(shí)施臨床路徑的效果

3.2.1臨床路徑的實(shí)施提高了換血效果，縮短光療時(shí)間和住院時(shí)間，提高了醫(yī)療水平新生兒ABO血型不合溶血病占新生兒溶血的85.8%，其中約15%的患兒需實(shí)施換血[1]。文獻(xiàn)報(bào)道，根據(jù)換血量和輸血成分的不同，膽紅素?fù)Q出率在28.75%～50.00%，使用雙倍血量進(jìn)行換血，血清總膽紅素平均換出率在45%左右[8-9]。我院膽紅素?fù)Q出率與相關(guān)報(bào)道一致，但臨床路徑實(shí)施前后膽紅素?fù)Q出率存在差異，可能與實(shí)施臨床路徑規(guī)范了輸液治療有關(guān)。Shahian等[10]研究認(rèn)為，在換血治療前1 h輸注白蛋白，能顯著降低換血后的血清膽紅素值，減少光療時(shí)間。而用碳酸氫鈉堿化血液，既可以防止酸中毒導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂，又有利于未結(jié)合膽紅素與白蛋白充分結(jié)合，從而提高膽紅素的換出率。我院實(shí)施臨床路徑中制定了標(biāo)準(zhǔn)的輸液方案，即患兒入院后先堿化血液，然后輸注白蛋白，以置換出更多的膽紅素，換血完畢再靜脈輸注丙種球蛋白以抑制繼續(xù)溶血。

國(guó)內(nèi)外對(duì)新生兒換血的療效主要集中在膽紅素?fù)Q出率和換血不良事件分析，且不良事件以分析換血療法對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響居多，對(duì)換血患兒膽紅素消退時(shí)間、住院費(fèi)用、平均住院日等少有報(bào)道。新生兒ABO血型不合溶血病發(fā)病早、進(jìn)展快，如不及時(shí)干預(yù)治療，膽紅素快速增高極易發(fā)展為急性膽紅素腦病而嚴(yán)重威脅新生兒生命和健康，50%～75%患兒死于急性期，幸存者75%～90%留有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥(核黃疸)，是兒童聽(tīng)力障礙、腦癱、智力發(fā)育遲緩的重要原因[11]。研究發(fā)現(xiàn)，中重度急性膽紅素腦病患兒其腦癱、癲癇、死亡等不良預(yù)后發(fā)生率明顯高于輕度急性膽紅素腦病患兒[12-13]。中重度急性膽紅素腦病患兒換血成本明顯增高，故在急性膽紅素腦病早期階段若采取緊急、迅速、個(gè)體化以及有效的干預(yù)措施，可阻止進(jìn)一步的神經(jīng)損傷，從而降低病死率及不良預(yù)后發(fā)生率[13]。未開(kāi)展臨床路徑時(shí)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)ABO血型不合溶血病換血時(shí)機(jī)、治療和護(hù)理缺乏全面、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)和處理，對(duì)患兒診療和護(hù)理存在一定差異。開(kāi)展臨床路徑后，醫(yī)護(hù)人員有了統(tǒng)一、規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)和流程，患兒的檢查檢驗(yàn)時(shí)間、診療護(hù)理內(nèi)容一目了然?；純喝朐簳r(shí)即給予病情評(píng)估，一旦目測(cè)黃疸累及四肢、手心、腳心時(shí)即給予光照療法，規(guī)范輸液，利用快速通道實(shí)施檢查，對(duì)初步判斷可能需要換血的患兒，耐心向家屬講解病情并請(qǐng)家屬在院等待檢查結(jié)果，以保證一旦檢查結(jié)果出來(lái)符合換血標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，家屬能及時(shí)簽署換血同意書(shū)，縮短換血等候時(shí)間。通過(guò)高效快捷的處理，實(shí)施臨床路徑前后患兒膽紅素?fù)Q出率及膽紅素消退具有顯著差異，光療時(shí)間和住院時(shí)間明顯縮短，住院費(fèi)用明顯降低，達(dá)到了臨床路徑實(shí)施的初衷和效果，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相符[14-15]。

3.2.2實(shí)施臨床路徑降低了換血手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，提高了醫(yī)療質(zhì)量和安全性換血療法是目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)治療重度新生兒高膽紅素血癥最快速有效的方法，是急性膽紅素腦病搶救治療的首選。但同時(shí)，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為換血治療又是一項(xiàng)操作難度大、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高的有創(chuàng)操作[16]。在短時(shí)間內(nèi)將大量的血液輸入新生兒體內(nèi)，這種方法會(huì)使機(jī)體的血液循環(huán)和內(nèi)環(huán)境均處于變化或不穩(wěn)定狀態(tài)中，對(duì)于新生兒，尤其對(duì)于早產(chǎn)兒的血循環(huán)是一次大的應(yīng)激反應(yīng)或打擊，可引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，包括實(shí)驗(yàn)室生化檢查的異常、血壓過(guò)低或過(guò)高、呼吸暫停、彌散性血管內(nèi)凝血、壞死性小腸結(jié)腸炎等，甚至可導(dǎo)致死亡[17]。由于新生兒對(duì)環(huán)境和創(chuàng)傷適應(yīng)能力差，換血過(guò)程中患兒病情變化非?？?，加之無(wú)法表達(dá)病情，因此，很容易發(fā)生換血不良反應(yīng)。在實(shí)施臨床路徑后，護(hù)士在換血時(shí)觀(guān)察到患兒出現(xiàn)煩躁不安、呼吸減慢、心力衰竭等異常癥狀，立即啟用應(yīng)急處置流程，經(jīng)即刻上報(bào)主治醫(yī)生、暫時(shí)停止換血、保持氣道通暢、合理用氧、糾正心力衰竭等處理，患兒生命體征很快恢復(fù)正常，使換血得以繼續(xù)。針對(duì)換血治療時(shí)血壓的變化可能會(huì)引起顱內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎，因此，實(shí)施臨床路徑后要求護(hù)士在換血過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)血壓變化，根據(jù)血壓變化來(lái)調(diào)整輸血及放血速度，維持放血和輸血速度的動(dòng)態(tài)平衡。護(hù)士不再是簡(jiǎn)單地執(zhí)行醫(yī)囑，而是有目的、有預(yù)見(jiàn)地對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)估、提供有效護(hù)理、及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題。而實(shí)施臨床路徑前，換血嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率為10.9%，實(shí)施后換血嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率下降至4.5%，與相關(guān)報(bào)道接近[18]。由此可見(jiàn)，通過(guò)臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)和規(guī)范救治流程，可以規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，提高醫(yī)護(hù)人員的觀(guān)察能力和處理問(wèn)題的效率，增進(jìn)醫(yī)護(hù)之間的信息傳遞，提高搶救成功率。臨床路徑使醫(yī)護(hù)行為具體化，醫(yī)務(wù)人員知道做什么、怎么做，彌補(bǔ)了由于醫(yī)務(wù)人員水平不同造成的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的不同，增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)及主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，保障了醫(yī)療安全。

3.2.3實(shí)施臨床路徑節(jié)約了醫(yī)療成本，有利于醫(yī)療資源的有效利用治療新生兒ABO血型不合溶血病的主要措施為降低血膽紅素、預(yù)防膽紅素腦病、減輕溶血、糾正貧血。然而在我國(guó)的醫(yī)藥體制下，以往的醫(yī)療計(jì)劃一般由管床醫(yī)生依據(jù)診療規(guī)范和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而定，不同醫(yī)生對(duì)疾病處理形成了一定偏好和習(xí)慣，部分醫(yī)生仍然使用抗菌藥物治療新生兒ABO血型不合溶血病，而臨床路徑的制訂是基于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，經(jīng)集體討論而定，可減少不同醫(yī)務(wù)人員之間特別是不同資質(zhì)人員之間的醫(yī)療活動(dòng)差異。通過(guò)制定制度和規(guī)范醫(yī)療行為，減少了抗生素濫用，抗菌藥物使用率從實(shí)施前的100.00%下降到實(shí)施后的53.57%。通過(guò)執(zhí)行操作規(guī)范、加強(qiáng)環(huán)境管理及提高手衛(wèi)生依從性，不使用抗生素并未增加患兒感染的發(fā)生。在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，臨床路徑的實(shí)施減少資源消耗和經(jīng)濟(jì)損失。

參考文獻(xiàn)：

[1]邵肖梅,葉鴻瑁,邱小汕.實(shí)用新生兒學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:299-306.

[2]Watchko JF.Identification of neonates at risk for hazardous hyperbilirubinemia:emerging clinical insights[J].Pediatr Clin North America,2009,56(3):671-687.

[3]Owa JA，Ogunlesi TA.Why we are still doing so many exchange blood transfusion for neonatal jaundice in Nigeria[J].World J Pediatr,2009,5(1):51-55.

[4]Salas AA，Mazzi E.Exchange transfusion in infants with extreme hperbilirubinemia:an experience from a developing country[J].Acta Pediatr，2008，97(6):754-758.

[5]戴紅霞,成翼娟.臨床路徑——科學(xué)、高效的醫(yī)療護(hù)理管理新模式[J].中華護(hù)理雜志,2003,38(3):208-211．

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組.新生兒黃疸干預(yù)推薦方案[J].中華兒科雜志,2001,39(3):185-187．

[7]American Academy of Pediatrics.Management of hyperbilirubinemiain the newborn in fant 35 or more weeks of gestation[J].Pediatrics,2004,114(1):297-316.

[8]王萍，米延,王竹穎，等.單倍量換血治療新生兒高膽紅素血癥療效的回顧性分析[J].中國(guó)新生兒科雜志,2006,21(2):105-107．

[9]張慧,李貴南.單雙倍量換血治療新生兒高膽紅素血癥療效的比較分析[J].中國(guó)新生兒科雜志,2010,25(3):170-171．

[10]Shahian M,Moslehi MA.Effect of albumin administration prior to exchange transfusion in term neonates with hyperbilirubinemia：a randomized controlled tria1[J].Indian Pediatr,2009,47(3):241-244.

[11]俞善昌.新生兒膽紅素中毒性腦病發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].臨床兒科雜志,1997,15(1):3-5．

[12]Mukhopadhyay K,Chowdhary G,Singh P,etal.Neurodevelopmental outcome of acute bilirubin encephalopathy[J].J Trop Pediatr,2010,56(5)：333-336.

[13]李慧繁，何華云,劉開(kāi)珍,等.換血療法治療急性膽紅素腦病的成本效益分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(31):3728-3731．

[14]Gadacz TR.Update on laparoscopic cholecystectomy including a clinical pathway[J]．Surg Clin North Am,2000,80(4):1127-1149.

[15]郎黎薇,葛嘯天,楊希琴,等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者治療中實(shí)施臨床路徑的效果分析[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(8):684-686．

[16]Steiner LA,Bizzarro MJ,Ehrenkranz RA,etal.A decline in the frequency of neonatal exchange transfusions and its effect on exchange-related morbidity and mortality[J].Pediatrics,2007,120(1):27-32.

[17]雷鳳華.新生兒高膽紅素血癥換血療法不良反應(yīng)的分析[D].廣州：南方醫(yī)科大學(xué)，2010：5．

[18]Badiee Z .Exchange transfusion in neonatal hyperbilirubinaemia:experience in Isfahan,Iran[J].Singapore Med J,2007,48(5)：421-423.

(本文編輯李亞琴)

Application effect of clinical pathway in exchange transfusion therapy for neonatal ABO hemolytic disease

Yang Lisha,He Huayun,Chen Xinhong,et al

(Affiliated Children’s Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400014 China)

AbstractObjective:To probe into the application effect of clinical pathway in neonatal ABO exchange transfusion therapy for hemolytic disease.Methods:The before-after control design was used,a total of 176 with ABO hemolytic disease after clinical pathway neonates were selected as the observation group,164 neonates who received the exchange transfusion before clinical pathway were selected as control group.serum total bilirubin replacement rate, time of phototherapy,adverse reactions occurrence,average hospitalization days,hospitalization expenses,the antibiotic use rate of two group were compared.Results:There was statistically significant difference in bilirubin replacement rate,phototherapy time and the incidence of adverse reactions,the average hospitalization days,hospitalization expenses,antibiotic use rate between both groups(P<0.05).Conclusion:Clinical pathway for ABO hemolytic disease could improve the efficacy and safety of exchange transfusion.

Key wordsclinical pathway;newborn;ABO hemolytic disease;blood exchange transfusion therapy;total bilirubin;adverse reactions

(收稿日期：2015-09-27；修回日期：2016-04-14)

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.72

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.13.017

文章編號(hào)：1009-6493(2016)05A-1603-04

作者簡(jiǎn)介楊麗莎，護(hù)師，碩士研究生在讀，單位：400014，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院；何華云(通訊作者)、陳新紅、鞠燕單位：400014，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院。

基金項(xiàng)目重慶市衛(wèi)生計(jì)生委2014年醫(yī)學(xué)科研計(jì)劃項(xiàng)目,編號(hào)：20142041；國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目，編號(hào)：國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)〔2013〕544號(hào)。