察鵬飛　田甜　彭錚　何宇　黃恒平　陳陽(yáng)

[摘要]目的：探討皮膚環(huán)形縫合術(shù)在皮膚缺損修復(fù)當(dāng)中的應(yīng)用和療效。方法：對(duì)皮膚外科術(shù)后遺留的皮膚類圓形缺損，應(yīng)用皮膚縫合線環(huán)繞創(chuàng)緣皮下或真皮內(nèi)縫合一周，逐漸收緊縫線使創(chuàng)面周緣的皮膚均勻地向中心推進(jìn)，完全或部分關(guān)閉創(chuàng)面，術(shù)后隨訪6個(gè)月～1年，觀察創(chuàng)面愈合、瘢痕遺留等情況。結(jié)果：應(yīng)用皮膚環(huán)形縫合術(shù)共修復(fù)創(chuàng)面37例，術(shù)后出現(xiàn)感染1例，瘢痕增生1例，其余均獲得滿意療效。術(shù)后瘢痕較小，外形美觀。結(jié)論：皮膚環(huán)形縫合術(shù)操作簡(jiǎn)單、快捷，遺留瘢痕較小，可有效修復(fù)皮膚類圓形的創(chuàng)面。

[關(guān)鍵詞]皮膚缺損；環(huán)形縫合術(shù)；皮膚腫瘤；瘢痕

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2016）03-0011-03

皮膚腫瘤切除術(shù)后常遺留圓形或類圓形皮膚缺損，臨床上修復(fù)這類皮膚缺損有四種方法可供選擇：①遺留創(chuàng)面，術(shù)后應(yīng)用促進(jìn)創(chuàng)面愈合的措施讓其自行愈合；②原位縫合；③局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)；④皮片移植修復(fù)。

如何既修復(fù)了創(chuàng)面，又將瘢痕的影響降至最低，獲得完美的美容效果一直是皮膚科和整形科醫(yī)生努力的方向。皮膚環(huán)形縫合術(shù)特別適用于修復(fù)圓形或類圓形的皮膚缺損，利用縫合線環(huán)繞創(chuàng)緣皮下或真皮內(nèi)縫合一周，逐漸收緊縫線，充分利用創(chuàng)緣周邊皮膚組織的移動(dòng)度使其均勻地向創(chuàng)面中心推進(jìn)，從而達(dá)到完全閉合或部分閉合創(chuàng)面的效果，完全閉合的創(chuàng)面術(shù)后遺留一較小的圓形瘢痕，部分閉合的創(chuàng)面可應(yīng)用局部皮瓣或皮片移植修復(fù)。本文應(yīng)用皮膚環(huán)形縫合術(shù)成功修復(fù)37處創(chuàng)面，獲得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者均于我院接受皮膚外科手術(shù)，簽署知情同意書。共37例患者，年齡12～71歲，其中面頸部21例，四肢8例，前胸部5例，后背部3例；皮膚缺損原因：脂溢性角化病切除術(shù)后創(chuàng)面12例，色素痣10例，皮膚纖維瘤6例，基底細(xì)胞癌5例，尋常疣2例，血管角皮瘤1例，高分化鱗癌1例。創(chuàng)面大小0.5cm×0.5m～13.5cm×10.5cm，直接關(guān)閉創(chuàng)面31例，部分關(guān)閉創(chuàng)面后皮片移植6例?；准?xì)胞癌術(shù)中冰凍切片確認(rèn)切緣陰性，高分化鱗癌術(shù)后病理切緣無(wú)癌細(xì)胞殘留。

2 手術(shù)方法

首先篩選患者，選擇皮膚病灶切除術(shù)后遺留圓形或類圓形創(chuàng)面的患者，詳細(xì)告知手術(shù)方法及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，簽署知情同意書。術(shù)中切除病灶后，切緣皮下稍作分離或不分離，評(píng)估皮膚縫合張力，張力較小的部位可用0號(hào)絲線或5-0可吸收線做皮下或真皮內(nèi)縫合，張力較大的部位可選擇3-0尼龍線縫合。皮下縫合時(shí)由皮下首次進(jìn)針，真皮層內(nèi)出針，距離出針點(diǎn)0.3～0.5cm處重新進(jìn)針，依次縫合直至創(chuàng)緣一周（圖1h）；皮內(nèi)縫合時(shí)由真皮層內(nèi)進(jìn)針，前進(jìn)0.3～0.5cm后出針，同樣距離出針點(diǎn)0.3～0.5cm處同一層次重新進(jìn)針，依次縫合直至創(chuàng)緣一周（圖1B）；縫合完畢逐漸收緊縫線，使創(chuàng)緣逐漸向中心靠攏，如果創(chuàng)面較小可直接關(guān)閉創(chuàng)面縫線打結(jié)，間斷縫合皮膚；如果創(chuàng)面較大，將縫線收緊至適當(dāng)張力后將縫線打結(jié)，注意張力不應(yīng)太大以防創(chuàng)緣皮膚缺血壞死，遺留創(chuàng)面可行皮片移植進(jìn)行修復(fù)。術(shù)后創(chuàng)面稍加壓包扎，規(guī)律換藥，按時(shí)拆線。

3 結(jié)果

本組患者術(shù)后36例達(dá)I期愈合，1例左前胸部術(shù)區(qū)出現(xiàn)感染跡象，原因?yàn)榛颊呶茨馨磿r(shí)至醫(yī)院規(guī)律換藥，且術(shù)區(qū)接觸自來(lái)水后并未及時(shí)處理，后期經(jīng)口服抗菌素、加強(qiáng)換藥后感染得到控制，創(chuàng)面逐漸愈合。

患者均隨訪6個(gè)月～1年，術(shù)后2周內(nèi)切口周緣可見明顯放射狀皺褶畸形，1個(gè)月左右較淺皺褶逐漸消失，3個(gè)月后皺褶畸形不明顯。創(chuàng)面愈合后遺留圓形或梭形瘢痕，部分患者瘢痕質(zhì)地稍硬，類似瘢痕增生，3個(gè)月后瘢痕逐漸軟化，最終遺留瘢痕較小，外形美觀，患者滿意。1例左手背皮膚纖維瘤術(shù)后2周出現(xiàn)局部瘢痕增生，創(chuàng)緣較深皺褶畸形處遺留結(jié)節(jié)狀瘢痕，外用減少瘢痕增生藥膏并局部注射曲安奈德后瘢痕軟化，3個(gè)月后復(fù)診無(wú)復(fù)發(fā)。典型病例如圖2、3，可見術(shù)后兩周左右，切口周圍放射狀皺褶畸形基本已經(jīng)平整。圖2為環(huán)形縫合術(shù)完全閉合創(chuàng)面，圖3為部分閉合創(chuàng)面后皮片移植修復(fù)。

4 討論

皮膚環(huán)形縫合術(shù)或稱為皮膚荷包縫合術(shù)、皮膚環(huán)形縫扎術(shù)，最早是由布拉德福德·加農(nóng)發(fā)明應(yīng)用，他將其應(yīng)用于修復(fù)一例顴部皮脂腺囊腫切除術(shù)后的創(chuàng)面。這種手術(shù)技巧可用于修復(fù)很多類型的組織缺損，特別是圓形或類圓形的皮膚組織缺損，避免切除創(chuàng)面附近正常皮膚、延長(zhǎng)切口的缺點(diǎn)。通過(guò)將創(chuàng)面周緣皮膚向中心收緊，充分利用創(chuàng)面周圍皮膚的伸展性完全或者大部分閉合創(chuàng)面，而傳統(tǒng)的梭形切除術(shù)只是利用創(chuàng)面兩側(cè)皮膚的伸展性閉合創(chuàng)面。對(duì)于較大的皮膚缺損，環(huán)形縫合術(shù)雖然不能夠完全閉合創(chuàng)面，但是可以顯著縮小創(chuàng)面，遺留創(chuàng)面可讓其自行愈合，也可通過(guò)皮片移植或局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。部分關(guān)閉的創(chuàng)面如果不進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后基底部肉芽組織逐漸增生，皮下層逐步增厚，最后上皮化完成創(chuàng)面愈合。愈合時(shí)間取決于創(chuàng)面的深度和直徑，一般需要6～10周的時(shí)間。

臨床醫(yī)生開展環(huán)形縫合術(shù)的理論依據(jù)是Gibson提出的正常皮膚具有粘彈性即爬行和應(yīng)力弛豫的生物學(xué)特性，皮膚在受到外來(lái)的持續(xù)牽拉、壓迫等作用下，會(huì)出現(xiàn)爬行、擴(kuò)張和伸展。實(shí)施皮膚環(huán)形縫合術(shù)后早期，創(chuàng)面周圍皮膚持續(xù)受到向心的牽拉力，導(dǎo)致皮膚張力增加，術(shù)后數(shù)周，由于縫線的持續(xù)作用，創(chuàng)面周圍皮膚逐漸爬行伸展，最終導(dǎo)致傷口縮小變短，且放射狀皺褶畸形也會(huì)因?yàn)樽陨碚{(diào)整機(jī)制逐漸變平消失。

對(duì)于縫線的類型，大多數(shù)學(xué)者選擇不可吸收較粗的縫合線，如3-0尼龍線。其原因?yàn)椋孩俳M織摩擦力低，容易將周圍組織收緊；②縫線抗張力強(qiáng)度大，不容易出現(xiàn)斷裂；③降低因縫線感染的風(fēng)險(xiǎn)；④容易拆除。筆者認(rèn)為，對(duì)于皮膚較松弛的部位，創(chuàng)面直徑在0.5cm以內(nèi)，可以使用可吸收縫合線直接閉合創(chuàng)面，術(shù)后不需拆除；但如果皮膚缺損面積較大，且周圍組織松弛度不夠，建議使用不可吸收尼龍線，術(shù)后可以不行拆除，目前為止還未發(fā)現(xiàn)因沒(méi)有拆除縫線而引發(fā)并發(fā)癥的病例。拆除縫線的時(shí)間，完全閉合的創(chuàng)面，cohen建議在術(shù)后3～4周進(jìn)行拆除，而部分關(guān)閉的創(chuàng)面需等到創(chuàng)面完全愈合后再行縫線拆除。

臨近重要組織器官的創(chuàng)面，環(huán)形縫合勢(shì)必會(huì)造成組織器官的移位，這種情況下在環(huán)形縫合過(guò)程中，對(duì)靠近組織器官的創(chuàng)緣，可跳過(guò)不行縫合，使周圍皮膚向組織器官方向移位，這種方法稱為部分環(huán)形縫合術(shù)。對(duì)于是否進(jìn)行創(chuàng)緣皮下剝離，國(guó)外學(xué)者并無(wú)統(tǒng)一意見。有些學(xué)者不建議進(jìn)行創(chuàng)緣皮下剝離，以免影響創(chuàng)緣皮膚血運(yùn)，引起皮膚壞死；相反，另外一些學(xué)者認(rèn)為有必要進(jìn)行創(chuàng)緣皮下剝離，范圍從幾毫米至5cm不等，原因如下：①增加創(chuàng)緣移動(dòng)度，利于創(chuàng)面縫合；②易使創(chuàng)緣外翻縫合；③減少創(chuàng)緣周圍皺褶畸形。筆者認(rèn)為，對(duì)于皮膚張力較小的創(chuàng)面，可不行剝離，而張力較大的創(chuàng)面為增加創(chuàng)緣移動(dòng)度，需行適當(dāng)剝離，但要注意盡量鈍性剝離，避免創(chuàng)緣缺血壞死。在一些特殊部位，如眼瞼、眉毛和嘴唇，不建議進(jìn)行皮下剝離以免引起毗鄰器官移位畸形。

環(huán)形縫合術(shù)修復(fù)皮膚圓形或類圓形缺損創(chuàng)面，操作過(guò)程簡(jiǎn)單，容易掌握，節(jié)省費(fèi)用且可快速完成，術(shù)后瘢痕短小，外形美觀，是一種值得在臨床推廣的手術(shù)方法。術(shù)后早期創(chuàng)面周圍會(huì)遺留放射狀皺褶畸形，一般在術(shù)后3個(gè)月左右完全消失，術(shù)前務(wù)必和患者做好溝通，以免引起不必要的醫(yī)療糾紛。

編輯/張惠娟